康迎新 王 琛 李徐生 閆衛(wèi)鋒

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院微創(chuàng)外科，蘭州 730030)

腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)治療肝癌的對(duì)比研究

康迎新*王 琛 李徐生 閆衛(wèi)鋒

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院微創(chuàng)外科，蘭州 730030)

目的 探討腹腔鏡肝癌切除術(shù)的優(yōu)越性。 方法 2012年1月～2013年12月，對(duì)原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌行腹腔鏡肝切除和開腹肝切除各22例，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后留置腹腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡組術(shù)中出血量少［(75.5±43.2)ml vs.(203.5±61.4)ml，t=－8.000，P=0.000］，手術(shù)時(shí)間短［(121.3 ±31.5)min vs.(141.4 ±32.2)min，t= －2.093，P=0.042］，排氣早［(31.2 ±0.9)h vs.(39.8 ±0.8)h，t= －33.500，P=0.000］，留置引流管時(shí)間短［(4.1 ±2.1)d vs.(6.4 ±1.9)d，t= －3.810，P=0.000］，術(shù)后住院時(shí)間短［(9.1 ±4.4)d vs.(11.6 ±3.1)d，t= －2.179，P=0.035］，但手術(shù)費(fèi)用高［(6815.3 ±2113.4)元vs.(3732.2 ±618.4)元，t=6.567，P=0.000］，2 組并發(fā)癥［1 例 vs.3 例，χ2=0.275，P=0.600］和總費(fèi)用［(14 677.2 ±5444.3)元 vs.(15 123.3±4388.4)元，t= －0.299，P=0.766］差異無顯著性。 結(jié)論 腹腔鏡與開腹肝切除相比具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)越性。

腹腔鏡; 肝癌

1991年，Reich等［1］首次報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡切除位于肝臟邊緣的良性腫瘤，完成了世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)。1993年Wayand等［2］報(bào)道腹腔鏡肝癌局部切除術(shù)，1996年Azagra等［3］首次在腹腔鏡下成功實(shí)施規(guī)則性肝切除術(shù)。腹腔鏡肝切除對(duì)某些良性肝臟腫瘤的治療顯示出肯定的優(yōu)越性。國(guó)內(nèi)學(xué)者［4～10］評(píng)價(jià)了原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌、肝血管瘤和肝膿腫等在腹腔鏡下行肝切除的療效。西部地區(qū)開展腹腔鏡肝切除術(shù)較晚，為進(jìn)一步探討原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌行腹腔鏡肝切除術(shù)的安全性和微創(chuàng)性，我們將2012年1月～2013年12月的腹腔鏡肝切除術(shù)與開腹肝切除進(jìn)行回顧性比較，為其臨床應(yīng)用提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):必須同時(shí)符合以下2個(gè)條件:①臨床明確診斷為肝細(xì)胞肝癌(包括AFP等血清學(xué)及CT、MRI等影像學(xué)或手術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為肝細(xì)胞肝癌);②位于左肝外葉、右肝前段的邊緣型腫瘤且腫瘤直徑不宜超過7 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn):轉(zhuǎn)移性肝癌以及混雜有肝臟良性腫瘤和(或)肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者。

患者知情同意，醫(yī)生根據(jù)患者的家庭經(jīng)濟(jì)條件推薦進(jìn)入開腹組或腹腔鏡組，各22例。2組一般資料具有可比性(表1)。

表1 2組一般資料比較(n=22)

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，并由同一組醫(yī)生完成。

1.2.1 腹腔鏡組 頭高腳低仰臥位，術(shù)中根據(jù)腫瘤的位置隨時(shí)調(diào)整體位向左右傾斜，充分暴露病變位置。氣腹壓力 12～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍部置入10 mm trocar和腹腔鏡，觀察肝臟占位性病變所在的部位及大小。病變位于左肝者，主操作孔設(shè)在左鎖骨中線肋緣下2 cm;病變位于右肝者，主操作孔設(shè)在右鎖骨中線肋緣下2 cm。劍突下操作孔根據(jù)病變所在位置稍作移動(dòng)，方便術(shù)者操作即可，必要時(shí)加做一操作孔，用于撥開病變周圍組織，更清晰地顯露病變。先用超聲刀分離肝周圍韌帶，充分暴露肝臟，用超聲刀在肝表面做預(yù)切線，切緣距腫瘤2 cm以上，用LigaSure切肝。肝內(nèi)小的膽管和血管可直接凝閉并離斷，大的膽管和血管用鈦夾夾閉后離斷。切除的標(biāo)本裝入收集袋經(jīng)臍部或劍突下切口適當(dāng)擴(kuò)大后取出。肝臟創(chuàng)面確切止血，常規(guī)留置腹腔引流管。

1.2.2 開腹組 采用常規(guī)方法。切除范圍根據(jù)腫瘤大小、范圍和殘留肝體積決定［7］。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后留置腹腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥等。其中手術(shù)時(shí)間指開始進(jìn)腹至關(guān)腹結(jié)束;出血量通過測(cè)引流瓶收集血量獲得;拔出腹腔引流管標(biāo)準(zhǔn)為腹腔引流無液體引出或連續(xù)72小時(shí)引流量＜50 ml;出院標(biāo)準(zhǔn)為患者進(jìn)半流質(zhì)及面食無不適，排便正常且各項(xiàng)抽血指標(biāo)基本正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

見表2，與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、留置引流管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短，但手術(shù)費(fèi)用高。2組并發(fā)癥、總費(fèi)用差異無顯著性。并發(fā)癥4例(腹腔鏡組傷口感染1例，開腹組傷口感染2例、膽漏1例)，均保守治愈。

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)自1991年首次報(bào)道以來，由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止痛藥物需要量小和住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì);同時(shí)在惡性腫瘤的遠(yuǎn)期療效上與開腹手術(shù)有同等的效果;加之隨著外科器械的發(fā)展，特別是近20年來腔鏡器械的進(jìn)步，如超聲刀和各種血管夾的出現(xiàn)，目前腹腔鏡肝切除術(shù)得到了廣泛和深入的開展［8］。腔鏡下手術(shù)操作精細(xì)，手術(shù)時(shí)間與開腹肝切除手術(shù)比較具有一定的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然和術(shù)者對(duì)腹腔鏡肝切技術(shù)的掌握及熟練程度亦有很大關(guān)系。目前腹腔鏡斷肝器械種類較多，包括使用普通電刀、微波刀、超聲刀、切割器、結(jié)扎束及彭氏多功能手術(shù)解剖器，術(shù)中使用超聲刀對(duì)周圍組織損傷小，無焦痂，無煙，切割精確;同時(shí)使用腹腔鏡專用彭氏多功能手術(shù)解剖器，能解剖游離出肝內(nèi)管道，根據(jù)管道粗細(xì)不同，采用電凝及鉗夾處理方法，解剖速度快，保證視野清晰，不必頻繁更換其他手術(shù)器械，電凝止血效果好。每年全球有約3000例腹腔鏡肝切除術(shù)，總的手術(shù)死亡率為0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，可與開腹肝切除術(shù)相媲美［11］。2012年6月來自法國(guó)的關(guān)于從肝Ⅰ～Ⅷ段的腹腔鏡解剖性肝切除的報(bào)道［12］提示腹腔鏡肝切除術(shù)的時(shí)代已經(jīng)來臨。

表2 組手術(shù)結(jié)果比較(n=22)

由于肝臟的解剖及生理特點(diǎn)，使腹腔鏡下肝切除難度較開放手術(shù)大，主要體現(xiàn)在以下方面:①肝臟具有肝動(dòng)脈和門靜脈雙重血供，血運(yùn)豐富，切除時(shí)易出血，術(shù)中難以有效控制;②術(shù)中視野局限，暴露困難，操作難度增大;③腹腔鏡下難以應(yīng)用開腹手術(shù)的切肝技術(shù)，如阻斷肝門、用手靈活地壓迫肝斷面止血、縫合止血等;④缺乏理想的腹腔鏡斷肝器械及設(shè)備。因此，腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證相對(duì)窄于開放肝臟切除手術(shù)，病變部位是能否行腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵因素。我們的體會(huì)是，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提示的腫瘤位置及周圍血管情況估計(jì)切除范圍，進(jìn)腹后首先行腹腔鏡探查，再次判斷手術(shù)的可行性，切肝過程中用超聲刀緩慢離斷肝組織，用紗布條反復(fù)點(diǎn)拭切面，仔細(xì)辨認(rèn)肝創(chuàng)面細(xì)微結(jié)構(gòu)及有無出血，小出血點(diǎn)用超聲刀止血，大出血點(diǎn)用鈦夾或可吸收夾夾閉。再者，由于腹腔鏡手術(shù)切口很小，手術(shù)區(qū)域近似密閉環(huán)境，減少了內(nèi)臟的暴露和水分蒸發(fā)，不需要廣泛分離肝鐮狀韌帶、三角韌帶及圓韌帶，保護(hù)了這些韌帶內(nèi)淋巴回流，便于術(shù)后病人胃腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而開腹手術(shù)需做一長(zhǎng)的腹壁切口，廣泛分離腹壁肌肉及腹腔內(nèi)臟器，因此術(shù)中出血量較多，且視野比較狹窄。

綜上所述，筆者認(rèn)為，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)雖在復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及生存率方面無明顯差異，但可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、留置引流管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，雖然增加了手術(shù)費(fèi)用，但并未增加住院總費(fèi)用，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的特點(diǎn)，表明在現(xiàn)有手術(shù)器械條件及適當(dāng)選擇手術(shù)患者、術(shù)式的情況下，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝癌是安全可行的。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

A Comparison Between Laparoscopic and Open Hepatectom y for Hepatocellular Carcinoma

KangYingxin，WangChen，Li Xusheng，etal.DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery，LanzhouUniversitySecondHospital，Lanzhou730030，China

KangYingxin，E-mail:13919885190@163.com

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of laparoscopic versus open surgery for liver cancer.MethodsFrom January 2012 to December 2013，a series of 22 patients underwent open surgery(open group)and another group of 22 patients underwent laparoscopic gastrectomy(laparoscopic group)for the treatment of primary liver cancer.The related outcomes of the two groups were compared，which included operation time，intraoperative blood loss，postoperative exhaust time，indwelling drainage tube time，postoperative hospital stay，surgery cost，total cost，and postoperative complications.ResultsThe laparoscopic group had significantly shorter intraoperative blood loss，surgical duration，postoperative exhaust time，indwelling drainage tube time，and postoperative hospital stay than those in the open group ［(75.5 ± 43.2)ml vs.(203.5 ± 61.4)ml，t=-8.000，P=0.000;(121.3 ±31.5)min vs.(141.4 ±32.2)min，t= －2.093，P=0.042;(31.2 ±0.9)h vs.(39.8 ±0.8)h，t= －33.500，P=0.000;(4.1 ±2.1)d vs.(6.4 ± 1.9)d，t=-3.810，P=0.000;(9.1 ± 4.4)d vs.(11.6 ± 3.1)d，t=-2.179，P=0.035］.However，the surgery costwas higher in the laparoscopic group than that in the open group ［(6815.3 ±2113.4)yuanvs.(3732.2 ± 618.4)yuan，t=6.567，P=0.000］.No significant differences were detected in the total cost and postoperative complications between the two groups［1 patient vs.3 patients，χ2=0.275，P=0.600;(14 677.2 ±5444.3)yuanvs.(15 123.3 ±4388.4)yuan，t= －0.299，P=0.766］.ConclusionLaparoscopic group is superior to open group in term of surgical invasion，patients’pain，intraoperative blood loss，postoperative recovery，and postoperative hospital stay.

Laparoscopic hepatectomy;Liver cancer

R735.7

A

1009－6604(2014)08－0698－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.008

* 通訊作者，E-mail:13919885190@163.com

2013－12－02)

2014－05－23)

·臨床論著·