□ 李元來

“私了場(chǎng)”：醫(yī)療糾紛“私了”現(xiàn)象的關(guān)系社會(huì)學(xué)探析

□ 李元來

在醫(yī)療糾紛處理中，“私了”一直是主要的解決方式。法律中心主義多將“私了”行為視為一種法律規(guī)避或私力救濟(jì)，法律多元主義則主要將其看成一種非正式的糾紛解決手段。這些視角都存在認(rèn)識(shí)上的局限?！八搅藞?chǎng)”是一個(gè)從關(guān)系社會(huì)學(xué)出發(fā)構(gòu)建的研究醫(yī)療糾紛“私了”現(xiàn)象的分析框架，它牽涉到醫(yī)療關(guān)系和社會(huì)關(guān)系，兼具妥協(xié)性和爭(zhēng)奪性。從宏觀上看，“關(guān)系”與“面子”作為醫(yī)療糾紛“私了”的“結(jié)構(gòu)”和“文化”動(dòng)因，集中體現(xiàn)了“私了場(chǎng)”的妥協(xié)性特征；從微觀上看，醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛“私了”實(shí)踐中所展開的謀略性行動(dòng)，淋漓展現(xiàn)出“私了場(chǎng)”的爭(zhēng)奪性特征。

關(guān)系社會(huì)學(xué) 醫(yī)療糾紛 “私了” “私了場(chǎng)”

一、“私了”：當(dāng)前醫(yī)療糾紛解決的主要方式

眾所周知，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域理應(yīng)保持和諧的醫(yī)患關(guān)系，已日益成為當(dāng)前社會(huì)一種極為緊張與敏感的關(guān)系類型。伴隨醫(yī)患關(guān)系沖突而來的醫(yī)療糾紛開始出現(xiàn)普遍化趨勢(shì)。根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)2002年、2003年對(duì)全國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果顯示，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療糾紛發(fā)生率達(dá)98．47%；并且，近年來的醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)之勢(shì)，全國(guó)平均增長(zhǎng)率高達(dá)22．9%。［1］由此可見，醫(yī)療糾紛早已成為社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。

從醫(yī)療糾紛的處理實(shí)踐來看，“私了”是人們處理醫(yī)療糾紛時(shí)通常所采取的最主要方式。所謂醫(yī)療糾紛“私了”，從狹義上來看，主要是指醫(yī)患雙方在爭(zhēng)議發(fā)生后，通過協(xié)商談判的方式，就有關(guān)醫(yī)療爭(zhēng)議的解決達(dá)成一致意見，并最終簽訂《和解協(xié)議書》的爭(zhēng)議解決方法。廣義上的醫(yī)療糾紛“私了”則與“公斷”相對(duì)應(yīng)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方在爭(zhēng)議發(fā)生后，通過非正式的方式解決糾紛的過程。這里的“非正式”即為非官方，它不僅包括醫(yī)患雙方的協(xié)商解決，而且包括沒有行政或司法介入的第三方調(diào)解和干預(yù)。簡(jiǎn)言之，廣義上的醫(yī)療糾紛“私了”是指醫(yī)療糾紛在沒有國(guó)家公權(quán)力介入的情況下即得以解決的情形。

在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》頒布施行之后，曾有學(xué)者樂觀地聲稱，“2002年：中國(guó)醫(yī)療糾紛處理的重大轉(zhuǎn)折”；“2010年：中國(guó)醫(yī)療糾紛處理的根本轉(zhuǎn)折”。［2－3］不可否認(rèn)，與1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》相比，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有了重大改變，而《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》也重設(shè)了我國(guó)醫(yī)療損害賠償制度，如摒棄了“醫(yī)療事故責(zé)任”和“醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任”兩個(gè)概念，使用統(tǒng)一的“醫(yī)療損害責(zé)任”概念，并進(jìn)一步完善了醫(yī)療糾紛處理的法律適用問題。不過，令人疑惑的是，盡管國(guó)家有關(guān)部門在法律上不斷完善醫(yī)療糾紛的處置措施和應(yīng)對(duì)策略，但是醫(yī)療糾紛的實(shí)際解決方式并未發(fā)生所謂的“重大轉(zhuǎn)折”或“根本轉(zhuǎn)折”，“私了”依然是醫(yī)療糾紛得以解決的主要方式。

例如，在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后不久，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)的調(diào)查結(jié)果顯示：《條例》實(shí)施后醫(yī)療糾紛的最終解決方式中，協(xié)商解決的占83．31%，行政解決的占6．2%，訴訟解決的占10．48%。［4］這就意味著，在醫(yī)療糾紛的現(xiàn)實(shí)處置中，協(xié)商解決（“私了”）方式仍舊占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位。近年來，有學(xué)者篩選出中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫中2013年5月以前的相關(guān)文獻(xiàn)，并利用薈萃分析方法對(duì)醫(yī)療糾紛案例研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，分析各種醫(yī)療糾紛處理方式的使用分布情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是否引入醫(yī)療糾紛人民調(diào)解，醫(yī)患雙方協(xié)商解決仍舊是目前醫(yī)療糾紛的主要處理方式（引入前雙方協(xié)商解決占65%，引入后該比例上升到75%）。［5］張西瑤等人通過對(duì)重慶市主城區(qū)35所民營(yíng)醫(yī)院2011－2012年間的223例醫(yī)療糾紛的分析顯示，在已解決的200例糾紛中，采取醫(yī)患協(xié)商解決的為181例，占90．5%。［6］綜上分析，可以看出，無論是在綜合性的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，還是在單一省市的分析案例中，醫(yī)療糾紛協(xié)商解決（“私了”）依然是目前醫(yī)療糾紛的主要處理方式。

二、醫(yī)療糾紛“私了”：已有研究及其存在的不足

作為社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題，醫(yī)療糾紛同樣受到學(xué)界的普遍關(guān)注。來自倫理學(xué)、心理學(xué)、法學(xué)、社會(huì)學(xué)乃至經(jīng)濟(jì)學(xué)等不同學(xué)科領(lǐng)域的專家圍繞這一問題進(jìn)行了大量研究，并提出多元化的應(yīng)對(duì)和化解醫(yī)療糾紛的方式。如在中國(guó)知網(wǎng)的期刊數(shù)據(jù)庫中以“醫(yī)療糾紛”為篇名進(jìn)行檢索，能夠獲得5千余篇的相關(guān)文獻(xiàn)，而將“醫(yī)療糾紛”設(shè)置為關(guān)鍵詞，能檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)更是近2萬篇（檢索時(shí)間為2014年9月13日）。

在有關(guān)醫(yī)療糾紛“私了”的研究中，法學(xué)和法律社會(huì)學(xué)構(gòu)成了主流的研究視角。法學(xué)研究者一般站在法律中心主義的立場(chǎng)上，要么把醫(yī)療糾紛“私了”看成一種法律規(guī)避現(xiàn)象，視其為法治的障礙而對(duì)其大加鞭撻；要么將其視為一種私力救濟(jì)方式，認(rèn)為需要對(duì)其加以矯治和引導(dǎo)。例如，王耀海站在法治的立場(chǎng)上來關(guān)照“私了”現(xiàn)象，將“私了”看成一種社會(huì)沖突的私力救濟(jì)方式，并且將“私了”分為“合法私了”和“非法私了”。［7］在其看來，所謂合法“私了”相當(dāng)于“民間調(diào)解”，即我們所說的由法律規(guī)定或者認(rèn)可的民間和解，這是國(guó)家法賦予民間社會(huì)的一種私權(quán)自治，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定的協(xié)商解決方式就是這種私權(quán)的體現(xiàn)；而“非法私了”一詞所隱含的前置邏輯則是對(duì)現(xiàn)行國(guó)家法律的規(guī)避甚至逃避，是對(duì)法治的削弱，不利于法治建設(shè)和社會(huì)的穩(wěn)定。正是在這種法律中心主義立場(chǎng)的指導(dǎo)下，不少學(xué)者拿法律來考量醫(yī)療糾紛協(xié)商解決途徑的運(yùn)用狀況。［8］他們指出，在醫(yī)療糾紛的處理中，很多情況下是將協(xié)商解決方式（“私了”）擴(kuò)展運(yùn)用到所有醫(yī)療糾紛領(lǐng)域，從而偏離了法律規(guī)定的形式和內(nèi)容要件，因此有必要對(duì)協(xié)商途徑解決醫(yī)療糾紛進(jìn)行一番合法性考量，以確保實(shí)現(xiàn)其正向作用的發(fā)揮。

在法律社會(huì)學(xué)中，研究者通常持法律多元主義立場(chǎng)，把“法律”看成“實(shí)然”的實(shí)踐問題，視醫(yī)療糾紛“私了”為法律實(shí)踐運(yùn)作的一部分。在法律多元主義看來，法律并非為國(guó)家專有，它內(nèi)蘊(yùn)于社會(huì)團(tuán)體或社會(huì)習(xí)俗之中，國(guó)家的成文法只是社會(huì)諸多法律的一種而已。林端認(rèn)為，法律的實(shí)際運(yùn)作是一個(gè)由個(gè)人行動(dòng)層次到國(guó)家法律判決層次的連續(xù)體，由民間非正式的調(diào)解一直到官府衙門的正式判決，訴訟過程漸漸正式化、形式化、繁雜化，由“私了”到“公斷”，步步都是法律的運(yùn)作。［9］（PP313－318）正因?yàn)槿绱?，談蕭認(rèn)為，構(gòu)建一種作為中國(guó)傳統(tǒng)文化與現(xiàn)代法治精神相互契合的“私了”制度，并不是憑空設(shè)想，無論是在東方還是在西方，它都有廣闊的生長(zhǎng)空間，因?yàn)樗谝欢ǔ潭壬仙婕皼_突的根基，所以這也是一種極為現(xiàn)實(shí)的選擇。［10］在他看來，通過現(xiàn)代契約制度、程序制度使中國(guó)的“私了”傳統(tǒng)與西方法治原則相契合，中國(guó)可以在正式制度上構(gòu)建一種解決糾紛的“私了”制度，以達(dá)到利用和改造中國(guó)社會(huì)中廣泛存在的“私了”非正式制度之目的。近年來，從這樣一種法律多元主義立場(chǎng)出發(fā)，有不少專家倡導(dǎo)在醫(yī)療糾紛解決中引入域外的ADR①ADR全稱Alternative Dispute Resolution，通常被譯為替代性糾紛解決或非訴訟糾紛解決。它起源于美國(guó)，最初是指20世紀(jì)逐步發(fā)展起來的各種訴訟外糾紛解決方式，現(xiàn)已引申為對(duì)世界各國(guó)普遍存在著的、民事訴訟制度以外的非訴訟糾紛解決程序或機(jī)制的總稱。通常來說，學(xué)者們視ADR為一種具有普遍性的“世界潮流和全球發(fā)展趨勢(shì)”。，并認(rèn)為，“將ADR引入醫(yī)療糾紛領(lǐng)域，鼓勵(lì)和發(fā)展醫(yī)療糾紛的非訴訟解決機(jī)制不失為一條快速、有效地解決醫(yī)療糾紛的途徑”。［11］（P547）例如，在介紹美國(guó)、日本、德國(guó)等國(guó)家采用ADR處理醫(yī)療糾紛的模式時(shí)，有學(xué)者指出，要結(jié)合我國(guó)國(guó)情，依據(jù)多層次的法律需求進(jìn)行多元化的程序設(shè)計(jì)，以發(fā)展多元化的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制。［12］

雖然以上兩種視角可以為我們認(rèn)識(shí)醫(yī)療糾紛“私了”提供有益幫助，但是它們對(duì)醫(yī)療糾紛“私了”的研究仍舊存在著明顯的局限。首先，法律中心主義是規(guī)范科學(xué)的一種體現(xiàn)，它把“法律”看成“應(yīng)然”的規(guī)范問題，視醫(yī)療糾紛“私了”為對(duì)規(guī)范的破壞和對(duì)抗，而相對(duì)忽視了作為“實(shí)然”問題存在的醫(yī)療糾紛“私了”的具體處理過程，較少涉及社會(huì)性因素在其中發(fā)揮的作用和機(jī)理，通常也不會(huì)討論醫(yī)患雙方在其中所采取的謀略性行動(dòng)。其次，盡管法律多元主義擺脫了規(guī)范科學(xué)的“應(yīng)然”立場(chǎng)，從“實(shí)然”的角度出發(fā)，把醫(yī)療糾紛“私了”從法律中心主義視角下的“法律規(guī)避”或私力救濟(jì)轉(zhuǎn)換成一種非正式的糾紛解決，進(jìn)而構(gòu)建多元化的糾紛解決體系，但是從根本上來說，這種視角仍然將醫(yī)療糾紛“私了”視為一種法律現(xiàn)象，而非社會(huì)和文化現(xiàn)象，仍然是在法律分析的“連續(xù)體”框架之中展開對(duì)醫(yī)療糾紛“私了”的研究。最后，這兩種視角都蘊(yùn)含了一種潛在的二元對(duì)立思維，在法律中心主義視角中這種對(duì)立表現(xiàn)為“合法性”和“非法性”的對(duì)立；而在法律多元主義視角中這種對(duì)立則表現(xiàn)為“正式性”和“非正式性”的對(duì)立。在這種思維方式下，國(guó)家法和民間法在糾紛解決過程中相互對(duì)立或彼此補(bǔ)充，“要么國(guó)家通過對(duì)民間法的成文法化或正式制度化而取得獨(dú)尊的壟斷地位，要么民間法在國(guó)家法的容許下形成‘法律多元’”。［13］并且，無論法律體現(xiàn)為社會(huì)功能還是文化意義，它都是一種約束行為的規(guī)則。然而，在目前大量的醫(yī)療糾紛“私了”案例中，醫(yī)患雙方在“結(jié)構(gòu)”和“文化”雙重因素影響下所展開的謀略性行動(dòng)，使得國(guó)家法和民間法不再簡(jiǎn)單地成為約束醫(yī)患雙方行為的規(guī)則，而是轉(zhuǎn)化為了一種可供其利用的選擇資源。

三、關(guān)系社會(huì)學(xué)視角下的醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”

從以上對(duì)醫(yī)療糾紛“私了”的研究概述中，我們可以看出，有關(guān)醫(yī)療糾紛“私了”，并不簡(jiǎn)單地表現(xiàn)為法學(xué)意義上的法律規(guī)避或私力救濟(jì)，也不僅僅是法律社會(huì)學(xué)意義上的非正式糾紛解決手段，而是一種醫(yī)患雙方在“結(jié)構(gòu)”和“文化”因素的共同作用下展開謀略性行動(dòng)的社會(huì)交往過程。因此，從這個(gè)角度而言，醫(yī)療糾紛“私了”不僅是一種法律現(xiàn)象，更是一種關(guān)系主義現(xiàn)象。對(duì)于這樣一種關(guān)系主義現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)和理解，需要借助于關(guān)系社會(huì)學(xué)的立場(chǎng)與方法。

邊燕杰指出，所謂關(guān)系主義是相對(duì)于個(gè)人主義、集體主義而言的。個(gè)人主義的本質(zhì)特征是利益本位、個(gè)人導(dǎo)向；集體主義的本質(zhì)特征是價(jià)值本位、集體導(dǎo)向；而關(guān)系主義與個(gè)人主義、集體主義有著完全不同的理論邏輯，它的本質(zhì)特征是倫理本位、關(guān)系導(dǎo)向。關(guān)系主義并非不承認(rèn)個(gè)人利益或集體利益，而是認(rèn)為這些利益是根植于個(gè)體與個(gè)體、個(gè)體與集體、集體與集體的關(guān)系之中，其邊界是動(dòng)態(tài)的。關(guān)系社會(huì)學(xué)是關(guān)于關(guān)系主義現(xiàn)象的本質(zhì)、內(nèi)在變動(dòng)規(guī)律及社會(huì)影響作用的社會(huì)學(xué)研究專題，它包括兩層內(nèi)涵：第一層是理論上的涵義。從研究中國(guó)社會(huì)的角度來看，關(guān)系社會(huì)學(xué)是一套關(guān)于倫理本位、關(guān)系導(dǎo)向、熟親信為特征的關(guān)系主義現(xiàn)象的理論知識(shí)；第二層是方法論層次上的涵義。關(guān)系社會(huì)學(xué)是探索和分析社會(huì)行為模式的一種思維方法論、研究方法論，即從關(guān)系主義的理論立場(chǎng)出發(fā)，研究中國(guó)社會(huì)和所有其他社會(huì)。［14］關(guān)系主義方法論的代表人物布迪厄用場(chǎng)域和社會(huì)空間的觀念來取代“社會(huì)”的概念。他認(rèn)為，在高度分化的社會(huì)里，社會(huì)世界是由具有相對(duì)自主性的社會(huì)小世界構(gòu)成的，這些社會(huì)小世界就是所謂的場(chǎng)域，“從分析的角度來看，一個(gè)場(chǎng)域可以被定義為在各種位置之間存在的客觀關(guān)系的一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，或一個(gè)構(gòu)型”。［15］（P133）

因此，以關(guān)系社會(huì)學(xué)的視角來看，醫(yī)療糾紛“私了”是發(fā)生在“私了場(chǎng)”之中的關(guān)系主義現(xiàn)象。在醫(yī)療糾紛“私了”過程中，醫(yī)患雙方處于一定的由不同位置關(guān)系構(gòu)成的社會(huì)空間里，即所謂的醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”。［16］（PP21－24）通常來說，醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”具有兩個(gè)基本特征：爭(zhēng)奪性和妥協(xié)性。爭(zhēng)奪性主要表現(xiàn)為醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”中會(huì)采取一系列謀略性行動(dòng)，使自身占據(jù)有利的場(chǎng)域位置，進(jìn)而獲得有益于己方糾紛的解決。在布迪厄看來，場(chǎng)域不是僵死的結(jié)構(gòu)或者空洞場(chǎng)所的聚合，在一個(gè)充滿沖突和競(jìng)爭(zhēng)的場(chǎng)域中，每一個(gè)個(gè)體都會(huì)用各種策略來保證或改善他們?cè)趫?chǎng)域中的位置，并強(qiáng)加一種對(duì)他們自身最為有利的等級(jí)化原則。一方面，在醫(yī)患雙方的醫(yī)療關(guān)系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的職業(yè)化、制度化和組織化發(fā)展，已經(jīng)形成較為成熟和完善的專業(yè)體系，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還通過嚴(yán)格控制接受醫(yī)學(xué)教育條件的方式，壟斷醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，這些都構(gòu)成了醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”中醫(yī)方占據(jù)的優(yōu)勢(shì)條件。另一方面，在醫(yī)患雙方的社會(huì)關(guān)系中，由于重關(guān)系、講人情、要面子、貴和諧是中國(guó)社會(huì)的基本文化思維傾向和社會(huì)運(yùn)作規(guī)則，所以盡管患方很少懂得醫(yī)學(xué)專門知識(shí)，但是他們對(duì)日常生活中的情理、常理和常識(shí)卻可以了如指掌，并且有可能利用龐大、復(fù)雜而具有勾連性的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)而取得優(yōu)勢(shì)位置。因此，從爭(zhēng)奪性特征來看，醫(yī)方傾向于在醫(yī)療關(guān)系中化解矛盾，而患方傾向于在社會(huì)關(guān)系中解決問題，雙方彼此之間會(huì)在醫(yī)療關(guān)系和社會(huì)關(guān)系中展開種種角力，進(jìn)而表現(xiàn)出醫(yī)患雙方種種謀略性行動(dòng)。

妥協(xié)性是醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”的另一個(gè)基本特征，它主要表現(xiàn)為醫(yī)患雙方在社會(huì)結(jié)構(gòu)和文化心理的共同作用下，彼此自我節(jié)制，進(jìn)而在根本性的立場(chǎng)上持有一種妥協(xié)性態(tài)度，以期恰如其分地解決相互之間的糾紛。從某種程度上來說，這種妥協(xié)性是由社會(huì)關(guān)系在中國(guó)社會(huì)中的彌散性和支配性影響所造成的。醫(yī)方并不僅僅置身于醫(yī)療關(guān)系之中，社會(huì)關(guān)系會(huì)嵌入進(jìn)醫(yī)療關(guān)系之中，所以醫(yī)方在處理醫(yī)療糾紛時(shí)也會(huì)受到社會(huì)關(guān)系的影響。對(duì)于患方而言，社會(huì)關(guān)系不僅僅是其加以利用的社會(huì)資源，而且也是其必須加以權(quán)衡的社會(huì)約束。所以，醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛“私了”中都會(huì)表現(xiàn)出妥協(xié)的一面。如果醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”僅僅具有爭(zhēng)奪性，那么醫(yī)患雙方“私了”的意愿就會(huì)降低，并且“私了”成功的可能性也會(huì)縮減。因而，“妥協(xié)性”在醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”中具有至關(guān)重要的作用。醫(yī)患雙方各自具有的妥協(xié)性態(tài)度，在一定程度上能夠增加雙方在爭(zhēng)奪行動(dòng)邊界時(shí)的彈力和韌性，它也為雙方最終達(dá)成“私了”協(xié)議提供必要的可能性和現(xiàn)實(shí)性。

在關(guān)系社會(huì)學(xué)視角下的醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”分析框架中，我們既要借鑒上述兩層關(guān)系社會(huì)學(xué)蘊(yùn)含的有益啟示，也要考慮到“私了場(chǎng)”的爭(zhēng)奪性和妥協(xié)性特征的分析意義。具體來說，一方面，我們要把醫(yī)療糾紛“私了”看成關(guān)系主義現(xiàn)象，以便從宏觀層面追溯其得以發(fā)生的“結(jié)構(gòu)”和“文化”根源，進(jìn)而理解醫(yī)患雙方發(fā)生妥協(xié)的動(dòng)因；另一方面，在研究醫(yī)療糾紛“私了”現(xiàn)象的過程中，我們應(yīng)秉承關(guān)系主義方法論，在微觀層面剖析醫(yī)患雙方在“私了”中所展開的謀略性行動(dòng)及其內(nèi)在邏輯，以便更好地認(rèn)識(shí)醫(yī)患雙方發(fā)生沖突、進(jìn)行爭(zhēng)奪的面向。

四、“私了場(chǎng)”中的“結(jié)構(gòu)”動(dòng)因與“文化”動(dòng)因

站在關(guān)系社會(huì)學(xué)的立場(chǎng)上來看，醫(yī)療糾紛雙方之所以會(huì)選擇“私了”，根本原因還在于醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”所具有的妥協(xié)性特征，并且這種妥協(xié)性是由中國(guó)社會(huì)中特定的“結(jié)構(gòu)”和“文化”因素賦予和約束的。醫(yī)患雙方是否相互妥協(xié)，是醫(yī)療糾紛能否“私了”的關(guān)鍵性問題。從社會(huì)的“結(jié)構(gòu)”動(dòng)因來看，作為情理社會(huì)結(jié)構(gòu)性力量的“關(guān)系”，為醫(yī)療糾紛“私了”提供了妥協(xié)的可能性；而從社會(huì)的“文化”動(dòng)因來看，作為和合文化下的社會(huì)心理和社會(huì)控制的“面子”，則為醫(yī)療糾紛“私了”提供了妥協(xié)的現(xiàn)實(shí)性。換言之，“關(guān)系”與“面子”在醫(yī)療糾紛“私了”過程中扮演了十分重要的作用。［17］

從“結(jié)構(gòu)”動(dòng)因方面來看，“私了場(chǎng)”的妥協(xié)性特征是由“關(guān)系”預(yù)置的。首先，在情理社會(huì)中，“關(guān)系”會(huì)使當(dāng)事雙方顧慮彼此而非追求自身利益最大化，并且這種影響力具有彌散性和支配性?！扒槔砩鐣?huì)是假定這種社會(huì)的人做事和做判斷不能光從理性的、邏輯的思維和條文制度規(guī)定的角度來考慮，也要從具體情況、當(dāng)時(shí)情境和個(gè)人的特殊性來考慮”。［18］（P257）費(fèi)孝通也在《鄉(xiāng)土中國(guó)》中指出，“每個(gè)人以‘己’為中心，形成一個(gè)一根根私人聯(lián)系所構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)”。實(shí)際上，這種“關(guān)系”網(wǎng)絡(luò)猶如一種社會(huì)磁場(chǎng)，它的輻射力在情理社會(huì)中具有支配性的影響，即所謂的“關(guān)系支配性”。當(dāng)關(guān)系處于支配性地位時(shí)，個(gè)人自己的意愿、情感和需求對(duì)于社會(huì)行為的影響就不及此人與其他人的關(guān)系對(duì)社會(huì)行為的影響大。［19］這也就意味著，在“關(guān)系”嵌入“私了場(chǎng)”時(shí)，無論醫(yī)方還是患方都會(huì)受到“關(guān)系”的影響與支配，進(jìn)而在相關(guān)紛爭(zhēng)中顧慮到具體情境中關(guān)系狀態(tài)的和諧，以便維持關(guān)系秩序的穩(wěn)定。

其次，在具體的醫(yī)療糾紛“私了”實(shí)踐中，“關(guān)系”的支配性影響并非固定不變，而是在具體的關(guān)系場(chǎng)景中發(fā)揮效用。醫(yī)患雙方之間的關(guān)系狀態(tài)不僅影響到醫(yī)療糾紛解決方式的選擇，而且其本身也是在醫(yī)療實(shí)踐中建構(gòu)出來的一種關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。一般來說，這種建構(gòu)可以分為糾紛發(fā)生前的建構(gòu)和糾紛發(fā)生后的建構(gòu)。一方面，在現(xiàn)實(shí)生活中，患方通過各種社會(huì)關(guān)系前往醫(yī)院就醫(yī)的行為十分常見。在這種“關(guān)系就醫(yī)”現(xiàn)象中，不僅患者希望通過“關(guān)系”就醫(yī)，“關(guān)系”取向明顯，而且絕大多數(shù)醫(yī)生也愿意接受“關(guān)系就醫(yī)”，并希望“關(guān)系”介紹病人。［20］在醫(yī)療糾紛發(fā)生之前，醫(yī)患雙方原本期望在診療實(shí)踐中通過關(guān)系建構(gòu)帶來互惠互利的結(jié)果，然而，當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，原本建構(gòu)起來的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)并未退場(chǎng)，而是繼續(xù)介入到糾紛的解決過程之中，“關(guān)系就醫(yī)”轉(zhuǎn)而演變?yōu)椤瓣P(guān)系解紛”。另一方面，在醫(yī)療糾紛發(fā)生之后，醫(yī)患雙方也會(huì)繼續(xù)進(jìn)行必要的關(guān)系建構(gòu)，來促成雙方相互讓步、平息紛爭(zhēng)，以避免撕破臉皮、傷害感情、搞僵關(guān)系。

從“文化”動(dòng)因方面來看，“私了場(chǎng)”的妥協(xié)性特征是由“面子”實(shí)現(xiàn)的。首先，在和合文化的價(jià)值導(dǎo)向下，中國(guó)人的社會(huì)心理表現(xiàn)出對(duì)面子的重視與追求。錢穆先生曾指出，“文化異，斯學(xué)術(shù)亦異。中國(guó)重‘和合’，西方重‘分別’”，即“中國(guó)人言學(xué)多主其和合會(huì)通處，西方人言學(xué)則多言其分別隔離處”。［21］（P66）雖然他談的是中西學(xué)術(shù)差異，但卻點(diǎn)出了中國(guó)文化的精髓。和合文化不僅體現(xiàn)在“仁”、“義”、“禮”的儒家思想“大傳統(tǒng)”里，而且也踐行于“關(guān)系”、“人情”與“面子”之日常生活實(shí)踐的“小傳統(tǒng)”中。從社會(huì)文化心理上來看，中國(guó)人愛面子、要面子、顧面子。開創(chuàng)臉面觀社科研究之先河的胡先縉指出，面子“代表一種在中國(guó)廣受重視的聲譽(yù)，這是在人生經(jīng)歷中通過成功或夸耀，步步高升而獲得的名聲，也是經(jīng)過個(gè)人努力和聰明才智積累起來的聲譽(yù)”。［22］實(shí)際上，這種對(duì)聲譽(yù)的重視不僅體現(xiàn)在個(gè)人身上，而且也表現(xiàn)在群體、組織或單位層面。在醫(yī)療糾紛“私了”過程中，醫(yī)方一般會(huì)特別重視多年積累起來的聲譽(yù)，以及其在廣大患者心目中的口碑。醫(yī)方這種“要面子”的社會(huì)心理，使其更傾向于選擇協(xié)商談判的方式來解決醫(yī)療糾紛，并且在協(xié)商談判中更容易做出現(xiàn)實(shí)的妥協(xié)。

其次，面子作為一種社會(huì)心理不僅反映了情理社會(huì)中和合文化的價(jià)值導(dǎo)向，而且在行為的具體運(yùn)作過程中，還可以調(diào)和沖突，起到社會(huì)控制的作用。翟學(xué)偉指出，中國(guó)人因臉面觀而把一切互動(dòng)形式化解為和，他強(qiáng)調(diào)，臉面就是調(diào)節(jié)現(xiàn)實(shí)沖突的一種機(jī)制，在此基礎(chǔ)上，他初步構(gòu)建了一個(gè)從顧面子到給面子再到爭(zhēng)面子的臉面調(diào)解模式。［23］（PP274－281）何友暉認(rèn)為，“對(duì)面子的關(guān)注會(huì)把一種相互制約性強(qiáng)加于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中每個(gè)成員的身上。它為個(gè)體的意志劃定了界限：更多時(shí)候，個(gè)體的行動(dòng)受到必須滿足他人期望的指引。簡(jiǎn)言之，對(duì)面子的關(guān)注是一種散布性的社會(huì)制裁；它因此而產(chǎn)生了服從的壓力；并且，它的這種強(qiáng)大的機(jī)制凸現(xiàn)了他的他人指向性”。［24］（PP67－68）在醫(yī)療糾紛“私了”實(shí)踐中，從患方的角度來看，現(xiàn)實(shí)的妥協(xié)是在“給面子”的行為運(yùn)作過程中實(shí)現(xiàn)的。中國(guó)社會(huì)中的施報(bào)觀念以及和合文化心理，使得通過關(guān)系進(jìn)行就醫(yī)的患方不得不顧及自身與關(guān)系人之間的關(guān)系狀態(tài)，通過做出妥協(xié)性的選擇而給予其面子，以維持關(guān)系秩序的穩(wěn)定。正是在面子的作用下，患方也不至于唯利是圖、得理不饒人，而是會(huì)有所讓步、有所妥協(xié)。

五、“私了場(chǎng)”中的謀略性行動(dòng)及其內(nèi)在邏輯

從關(guān)系社會(huì)學(xué)的角度來看，醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”不僅具有妥協(xié)性，而且還具有爭(zhēng)奪性。在醫(yī)療糾紛“私了”實(shí)踐中，這種爭(zhēng)奪性具體表現(xiàn)為醫(yī)患雙方在“結(jié)構(gòu)”和“文化”因素制約下的謀略性行動(dòng)，并且，蘊(yùn)含在這種謀略性行動(dòng)背后的中庸理性邏輯，使得醫(yī)患雙方不會(huì)以工具理性為行動(dòng)指導(dǎo)原則，而是要恰如其分地解決相互之間的糾紛，以使彼此的利益獲得相對(duì)滿足。從這個(gè)意義上來說，醫(yī)患雙方的謀略性行動(dòng)及其內(nèi)在邏輯，能夠幫助我們從醫(yī)療糾紛“私了”事件的微觀運(yùn)作過程來理解醫(yī)患雙方為何以及如何進(jìn)行“私了”。

盡管謀略是人類生存與發(fā)展之普遍的基本行為方式，可是中國(guó)人的謀略不但異常發(fā)達(dá)，而且被隨處運(yùn)用。實(shí)際上，中國(guó)人的計(jì)謀不僅表現(xiàn)在對(duì)于利益的爭(zhēng)奪，還表現(xiàn)在對(duì)于一種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)形態(tài)的適應(yīng)。［25］在醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”中，“關(guān)系”和“面子”構(gòu)成了情理社會(huì)與和合文化中的一種穩(wěn)定結(jié)構(gòu)形態(tài)。也就是說，作為社會(huì)性力量和建構(gòu)性實(shí)踐的“關(guān)系”，以及作為社會(huì)心理傾向和社會(huì)控制手段的“面子”，都使得醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛中不得不做出妥協(xié)，選擇“私了”。然而，醫(yī)患雙方并非完全不考慮自身的利益，他們也有各自的利益訴求。因此，在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療糾紛處理中，醫(yī)患雙方一方面需要適應(yīng)“關(guān)系”和“面子”所構(gòu)成的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)形態(tài)，進(jìn)而表現(xiàn)出妥協(xié)性特征；另一方面也會(huì)通過各種策略來爭(zhēng)取自身的利益，進(jìn)而表現(xiàn)出爭(zhēng)奪性特征。其結(jié)果便是，醫(yī)患雙方在“私了”過程中會(huì)展開各自的謀略性行動(dòng)。

從患方的角度來說，其謀略性行動(dòng)表現(xiàn)為“小事鬧大”；而從醫(yī)方的角度來看，其謀略性行動(dòng)表現(xiàn)為“大事化小”。［26］這里的“小事”與“大事”并非指事件本身的規(guī)模大小或影響力程度，而是要表達(dá)一個(gè)邏輯演進(jìn)的過程。所謂“小事鬧大”則指的是，患方通過“說”、“鬧”和“纏”的“問題化”技術(shù)以及“找記者”的潛在壓力策略，將原本自然存在的“小事”鬧成了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視的“大事”，并期望醫(yī)方在情理場(chǎng)中息事寧人，最終為問題獲得有利于己方的解決打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。所謂“大事化小”指的是，醫(yī)方通過“家屬學(xué)?！?、求助110民警等一系列“去問題化”的技術(shù)，逐步消解患方所“問題化”出來的“大事”，最終在情境爭(zhēng)奪過程中將患方重新拉入醫(yī)療場(chǎng)以達(dá)到大事化小、小事化了的目標(biāo)。在醫(yī)患雙方的這兩種謀略性行動(dòng)中，我們可以直觀地看出，醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”是一個(gè)充滿“爭(zhēng)奪的空間”。在這場(chǎng)爭(zhēng)奪戰(zhàn)中，醫(yī)方妙設(shè)情境，巧借東風(fēng)；患方也毫不示弱，頻施壓力。

無論“小事鬧大”，還是“大事化小”，它們都是動(dòng)態(tài)的過程，而非不變的戒律。在醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”中，醫(yī)患雙方展開各自的謀略性行動(dòng)；并且，在這兩種謀略性行動(dòng)的匯合處，他們找到了解決問題的共同基礎(chǔ)——醫(yī)患雙方各自的妥協(xié)性態(tài)度。我們認(rèn)為，這種匯合體現(xiàn)了醫(yī)患雙方分享著相當(dāng)?shù)男袨檫壿?，即在醫(yī)療糾紛“私了”過程中，醫(yī)患雙方行動(dòng)所秉承的是中庸理性而非工具理性。與工具理性所支配的經(jīng)濟(jì)人很不相同，中庸行動(dòng)者是從整體的觀點(diǎn)出發(fā)的，能設(shè)身處地，不光是從自己的角度出發(fā)，還要以交往他方的觀點(diǎn)來看事物。［27］并且，爭(zhēng)論過程中最重要的概念不是“對(duì)”或“公平”，而是合理。也就是說，在醫(yī)療糾紛“私了”過程中，當(dāng)事人的目標(biāo)并非是要捍衛(wèi)社會(huì)正義，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，而是要以“天地良心”達(dá)成橫平之義，這種橫平是要在“情”與“理”之間做動(dòng)態(tài)、整體、靈活的權(quán)衡與度量。當(dāng)事人并非僅僅是主張權(quán)利或滿足利益，而是要在“關(guān)系解紛”中，通過面子的運(yùn)作，既保障自身的基本利益，又不撕破臉皮；既不完全感情用事，也不得理不饒人，而是要合情合理，適可而止，息訟免爭(zhēng)?？傊?，醫(yī)患雙方是在以一種整全觀的視野、自我節(jié)制的心態(tài)，求取恰如其分的最佳狀態(tài)去“私了”掉醫(yī)療糾紛。

六、結(jié) 語

在醫(yī)療糾紛“私了”的問題上，如果僅僅停留在抽象的道德層面或者宏觀的論說視角，而無視社會(huì)文化因素、具體情境以及特定場(chǎng)域的重要影響，忽略對(duì)醫(yī)患雙方在“私了”實(shí)踐中所采取的行動(dòng)進(jìn)行分析，那么相關(guān)的研究就不免會(huì)陷入譴責(zé)社會(huì)價(jià)值淪喪、注重調(diào)查患者滿意度、強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通技巧、提高管理水平、厘清醫(yī)患法律權(quán)利及責(zé)任之類的討論中，而難以進(jìn)一步拓展、深化和提升。

我們認(rèn)為，在建構(gòu)醫(yī)療糾紛的解決機(jī)制之前，應(yīng)該深入探討為何“私了”一直是醫(yī)療糾紛處理的主要方式。對(duì)這一問題的回答，需要我們轉(zhuǎn)換研究的視角，從法學(xué)的法律中心主義和法律社會(huì)學(xué)中的法律多元主義，走向關(guān)系社會(huì)學(xué)中的醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”分析。在關(guān)系社會(huì)學(xué)視角下，醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”牽涉到醫(yī)患雙方的醫(yī)療關(guān)系和社會(huì)關(guān)系，兼具妥協(xié)性和爭(zhēng)奪性特征。一方面，關(guān)系和面子作為中國(guó)社會(huì)獨(dú)特的“結(jié)構(gòu)”和“文化”因素，為醫(yī)患雙方的妥協(xié)態(tài)度提供了可能性和現(xiàn)實(shí)性；另一方面，在醫(yī)患雙方所進(jìn)行的謀略性行動(dòng)中，醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”的爭(zhēng)奪性特征又得以淋漓盡致的展現(xiàn)。與此同時(shí)，醫(yī)患雙方在內(nèi)在行動(dòng)邏輯上也表現(xiàn)出一致性，雙方都以中庸理性為行動(dòng)指導(dǎo)原則。

當(dāng)然，這樣的討論與總結(jié)只是為了分析的方便，在醫(yī)療糾紛“私了”的具體實(shí)踐中，“私了場(chǎng)”所具備的妥協(xié)性和爭(zhēng)奪性特征并非截然分開，而是相互纏繞、相互勾連。正是因?yàn)樵跔?zhēng)奪中有妥協(xié)，在妥協(xié)中有爭(zhēng)奪，醫(yī)患雙方才會(huì)上演一出出“小事鬧大”和“大事化小”的醫(yī)療糾紛“私了”的場(chǎng)景戲。應(yīng)該說，本文對(duì)醫(yī)療糾紛“私了”現(xiàn)象的關(guān)系社會(huì)學(xué)分析還具有初步性、探索性和嘗試性，所提出的醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”的分析框架也顯得有些粗糙，且缺乏一定的經(jīng)驗(yàn)材料作為支撐。在后續(xù)的研究中，還需要將醫(yī)療糾紛“私了場(chǎng)”這一分析框架運(yùn)用到經(jīng)驗(yàn)研究當(dāng)中進(jìn)行檢驗(yàn)，并進(jìn)一步予以完善。

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（責(zé)任編輯：黃鵬進(jìn)）

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1243（2014）06－0071－07

作者：李元來，安慶師范學(xué)院人文與社會(huì)學(xué)院講師，南京大學(xué)社會(huì)學(xué)院博士研究生。主要研究方向：中國(guó)人的心理與行為研究，公與私。郵編：246133

安徽省教育廳人文社科項(xiàng)目《安徽省醫(yī)療糾紛“私了”現(xiàn)象研究》（2010sk358）成果。