林 茵伍俊妍劉超平周京輝

胃癌根治術(shù)后肺炎患者使用兩性霉素B的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

林 茵1伍俊妍1劉超平1周京輝2

目的通過臨床藥師參與治療1例胃癌根治術(shù)后肺炎患者使用兩性霉素B的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐，探討其監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。方法臨床藥師根據(jù)藥物特點(diǎn)，有目的性的對(duì)患者用藥監(jiān)護(hù)，與臨床醫(yī)師討論，提供相關(guān)治療建議，共同制訂針對(duì)性的治療方案，并及時(shí)調(diào)整用藥。結(jié)果經(jīng)過醫(yī)生和藥師的治療和監(jiān)護(hù)，患者病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論臨床藥師在參與臨床治療工作的過程中，要密切結(jié)合臨床，注重細(xì)節(jié)的觀察和分析，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)提前防范與監(jiān)護(hù)，縮短病程，提高療效，發(fā)揮臨床藥師的作用。

兩性霉素B；胃癌；肺炎；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

兩性霉素B（AmB）屬多烯類藥物，可與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，在膜上形成微孔，改變膜的通透性，從而引起胞內(nèi)大小分子與離子外滲，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)成分不可逆地丟失而致真菌死亡[1]。但AmB與真菌麥角固醇結(jié)合的特異性不高，亦能與哺乳動(dòng)物腎小管上皮細(xì)胞、腎上腺細(xì)胞、紅細(xì)胞等細(xì)胞膜上的膽固醇結(jié)合，引起同樣的損傷，故其毒性較大。本文通過對(duì)1例胃癌根治術(shù)后重癥肺炎疑似真菌感染病例使用兩性霉素B治療分析，總結(jié)兩性霉素B的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，尋找臨床藥師的切入點(diǎn)，現(xiàn)分析如下。

1 病史摘要

患者，男，61歲，體重53kg，因腹痛后發(fā)熱8天入院，于2011年11月行胃癌全胃根治術(shù)，術(shù)后給予 S1靶向治療半年余，現(xiàn)停藥規(guī)律復(fù)查評(píng)估?；颊?天前因下腹痛后出現(xiàn)發(fā)熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，最高體溫39.2℃，多于上午發(fā)熱，凌晨熱退，無咳嗽、咳痰，無咯血，無氣促、呼吸困難。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT示右肺肺部大片狀、斑片狀高密度影，考慮肺部感染，縱膈淋巴結(jié)多發(fā)腫大，右側(cè)胸膜增厚，予頭孢米諾、頭孢他啶＋左氧氟沙星、頭孢曲松等抗感染治療后，效果欠佳，仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.0～39.5℃。2012年7月2日至我院急診就診，查血常規(guī)：WBC 13.18×109/L，N% 95.3%，胸片：右肺炎癥。為進(jìn)一步治療當(dāng)天收入住院，診斷為右肺社區(qū)獲得性肺炎、胃體中低分化腺癌T2N0M0ⅠB期、胃癌全胃根治術(shù)后。

2 治療方法

患者入院后相繼給予美羅培南、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦、萬古霉素、利奈唑胺抗感染，但病情逐漸加重，主要特點(diǎn)為發(fā)熱、肺部大片滲出，出現(xiàn)氧合下降、呼吸頻率增快、多肺葉浸潤(rùn)等表現(xiàn)，體溫波動(dòng)于38～40℃，咳嗽、咳痰加重，咳黃褐色粘稠痰。WBC高，多次血培養(yǎng)（－），痰培養(yǎng)光滑念珠菌陽性（2次），血G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)（假絲酵母菌抗原曾升高，后降至正常）陽性。胸部CT：右肺大面積實(shí)變影。不排除合并真菌感染，加用米卡芬凈抗真菌治療3d后，患者體溫仍持續(xù)高熱，熱峰為38.5～40.0℃，遂加使用兩性霉素B抗真菌治療，使用前肌注苯海拉明，并在輸液中加入地塞米松。第1天使用兩性霉素B劑量為2mg，第2天使用兩性霉素B劑量為5mg，后采用逐日遞增兩性霉素B 10mg達(dá)治療劑量50mg維持治療。第3天患者出現(xiàn)靜滴兩性霉素B時(shí)發(fā)熱和腹瀉，低鉀血癥及肝功能異常，AST、ALT升高，血鉀為2.98mmol/L，給予積極補(bǔ)鉀及護(hù)肝治療；后復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等無異常，復(fù)查胸部CT為右肺實(shí)變影較前有所吸收?；颊唧w溫降至正常，呼吸道癥狀有一定改善，精神、飲食、胃納較前改善。帶藥出院。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)與分析

患者應(yīng)用廣譜抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱，按照歐洲腫瘤治療與研究協(xié)作組指南，廣譜抗生素治療無效的發(fā)熱具有抗真菌經(jīng)驗(yàn)治療的指征[2]，給予AmB抗真菌治療。AmB不良反應(yīng)多，發(fā)生頻率也高，低鉀血癥的發(fā)生率在40%以上，心肌損害和肝功能異常的發(fā)生率可達(dá) 25%[3]，幾乎所有患者在療程中均可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害。在患者使用AmB過程中，臨床藥師應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

3.1 畏寒、發(fā)熱這是AmB最常見的不良反應(yīng)。建議臨床滴注前10～30min給予糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物，以減少輸液反應(yīng)，首劑應(yīng)給予小劑量觀察其耐受反應(yīng)。該患者首日給予AmB 2mg，輸液中加入地塞米松2mg，注射前給予苯海拉明20mg肌注。在滴注過程中，臨床藥師觀察患者心率、血壓、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心變化，出現(xiàn)畏寒時(shí)可減慢輸液速度，或暫停輸液，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及肝、腎功能等情況及耐受情況，逐日增加劑量。該患者耐受良好，第 2天增加兩性霉素B劑量至5mg，第4天直接由每日10mg的劑量遞增至50mg。

3.2 低鉀血癥AmB抑制腎小管對(duì)鉀的重吸收可導(dǎo)致低血鉀癥。應(yīng)每日密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)水平和心電監(jiān)護(hù)，建議開始用藥時(shí)就常規(guī)補(bǔ)鉀4～6g/d[4]。AmB在體內(nèi)經(jīng)腎臟緩慢排泄，每日約有給藥量的 2%～5%以原形排出，7d內(nèi)自尿排出給藥量的 40%，殘存的藥物還會(huì)持續(xù)影響鉀的吸收。臨床藥師囑患者在開始AmB療程時(shí)應(yīng)多進(jìn)食含鉀豐富的水果與食物如橙子、橘子、木耳、綠色蔬菜等，并建議在停藥后應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)鉀7～10d，患者聽從建議，依從性較好，復(fù)查電解質(zhì)未見異常。

3.3 肝功能損害AmB引起肝損害導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高主要與作用于人類細(xì)胞膜中的固醇存在毒性作用機(jī)制有關(guān)，且肝功能損害的發(fā)生與AmB的劑量密切相關(guān)[5]?；颊呷朐簳r(shí)存在肝功能損害ALT 188U/L，AST 111U/L，用AmB前12/7為ALT 172U/L，AST 124U/L，權(quán)衡利弊使用AmB后更應(yīng)積極護(hù)肝治療，密切監(jiān)測(cè)肝功能、生化及凝血功能，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯黃疸，肝酶指標(biāo)明顯增高時(shí)應(yīng)停藥。臨床藥師對(duì)聯(lián)用藥物醫(yī)囑審核，及時(shí)對(duì)可替換經(jīng)肝代謝藥物提出更換建議，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)，經(jīng)積極護(hù)肝、降酶等治療后，可繼續(xù)原方案用藥，3/8 ALT 52U/L，AST 26U/L好轉(zhuǎn)出院。

3.4 靜脈炎由于AmB刺激性強(qiáng)，與靜脈內(nèi)皮細(xì)胞相互作用易導(dǎo)致血栓性靜脈炎，其發(fā)生不僅嚴(yán)重影響患者的身心健康，也不利于臨床治療的繼續(xù)進(jìn)行。為避免靜脈炎的發(fā)生，靜脈滴注時(shí)宜選擇深靜脈穿刺留置導(dǎo)管，避免在同一靜脈或同一部位反復(fù)穿刺，同時(shí)密切觀察穿刺部位，緩慢滴注，輸完后用肝素鈉稀釋液沖管可減少靜脈炎發(fā)生[6]。

3.5 腎功能損害AmB所致腎中毒發(fā)生率超過50%，腎損害多數(shù)是暫時(shí)的，永久性腎功能損害和兩性霉素B累積劑量相關(guān)，我國(guó)成人0.7mg/(kg/d)以下對(duì)腎功影響小，總劑量在4g以下基本不會(huì)發(fā)生不可逆的腎功損害[7]。使用中應(yīng)每周至少2次監(jiān)測(cè)腎功能，BUN、Cr值超過正常的1倍或血清Cr值＞250mmol/L，可隔日給藥、減少單劑劑量或暫時(shí)停藥。但該例患者在使用AmB過程中一直密切監(jiān)測(cè)腎功能，整個(gè)住院過程未發(fā)生腎損害，可能與個(gè)體差異相關(guān)。

4 總結(jié)

臨床藥師在參與臨床治療工作時(shí)，要密切結(jié)合臨床，關(guān)注不良反應(yīng)較大藥物的使用，注意監(jiān)測(cè)患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，注重細(xì)節(jié)的觀察和分析。運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)積極與臨床醫(yī)生、護(hù)士及患者溝通，將可能發(fā)生的不良反應(yīng)盡可能的提前防范，縮短患者病程，提高療效，發(fā)揮臨床藥師的作用。

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R735.2

A

1673-5846(2014)01-0086-03

1中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州 510120

2東莞市大朗醫(yī)院，廣東東莞 523000