馮志成

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，海口 570102)

胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的病證。輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者心痛徹背，背痛徹心。其病名、臨床表現(xiàn)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如 《靈樞·本臟》曰： “肺大則多飲，善病胸痹”； 《靈樞·厥病》指出胸痹的危重證候是“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，發(fā)病迅速，倘若治療不當(dāng)或失治，則預(yù)后不良。《金匱要略》設(shè)專篇闡述胸痹的病因病機(jī)和辨證論治?，F(xiàn)就胸痹病機(jī)認(rèn)識(shí)簡(jiǎn)述如下。

1 基本病機(jī)——陽微陰弦

胸痹病機(jī)亦最早見于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》， 《靈樞·五邪》指出： “邪在心，則病心痛”。張仲景首次提出“陽微陰弦”是胸痹的基本病機(jī)。 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》： “夫脈當(dāng)取太過不及。陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！卑研乇缘牟C(jī)歸納為 “陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認(rèn)為乃本虛標(biāo)實(shí)之證[1]。尤在涇[2]注釋： “陽微，陽不足也；陰弦，陰太過也。陽主開，陰主閉，陽虛而陰干之，即胸痹而痛。痹者閉也。夫上焦為陽之位，而微脈為虛之甚，故曰責(zé)其極虛。”陳修園在《金匱要略淺注》作更詳細(xì)的解釋： “關(guān)前之陽脈微，是陽氣虛也，關(guān)后之陰脈弦，是陰邪實(shí)也，陰邪乘于陽位，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其上焦陽氣極虛也，極虛則無以為勝邪之本。”何任[3]認(rèn)為 “陽微”與“陰弦”是胸痹不可缺一之病機(jī)。

胸陽不足、寒邪內(nèi)侵、陰乘陽位是胸痹的主要病機(jī)。寒性收引凝滯，既可損傷陽氣，又可使血行瘀滯，發(fā)為胸痹。 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰： “寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”。素體陽衰，胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽，而成胸痹。 《醫(yī)門法律·中寒門》曰： “胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”?！额愖C治裁·胸痹》也說： “胸痹，胸中陽微不運(yùn)，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也”。

2 其他實(shí)證病機(jī)

路志正認(rèn)為，在現(xiàn)代臨床中，胸痹的病因病機(jī)已不止 “陽微陰弦”一途[4]。實(shí)證病機(jī)除寒邪內(nèi)侵、陰乘陽位外，還有痰濁瘀阻、情志郁結(jié)、外感熱邪等；虛證病機(jī)有上焦陽虛以及陰虛、氣虛、肝腎虧虛等。

2.1 痰濁瘀阻 恣食膏粱厚味，聚濕生痰，上犯心胸，清陽不展，心脈痹阻而致胸痹。且痰濁留戀日久，則可致痰瘀交阻，病情頑險(xiǎn)。如 《仁齋直指方附遺·方論》指出胸痹也可由 “氣血痰水所犯”而起。而 《醫(yī)學(xué)正傳》指出與 “污血 （即瘀血）沖心”有關(guān)。 《古今醫(yī)鑒》也指出： “心痹痛者，亦有頑痰死血?！?馬晟[5]認(rèn)為無論 “陽微陰弦” 還是 “瘀血痹阻”，都有一個(gè)共通點(diǎn)，即脈不通。沈慶法[6]認(rèn)為水濕飲邪，濁痰化熱，可漸致血脈瘀聚不暢，故患者常會(huì)表現(xiàn)濕熱、痰濁及瘀血結(jié)聚胸中，久則心氣虧損而出現(xiàn)胸痛、咳喘、氣急、心悸，甚則心痛等表現(xiàn)。

2.2 情志郁結(jié) 胸痹與情志刺激有密切關(guān)系。憂思惱怒，氣機(jī)郁滯，血行不暢可致胸痹。 《靈樞·口問》篇曰： “故悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖……憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利。”《太平圣惠方·治心痹諸方》指出：“夫思慮煩多則損心，心虛故邪乘之，邪積不去，則時(shí)害飲食，心中愊愊如滿，蘊(yùn)蘊(yùn)而痛，是謂之心痹?！?《雜病源流犀燭·心痛源流》曰： “七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)胸痹。”李英琳[7]認(rèn)為胸痹的誘發(fā)因素，與患者的情緒激動(dòng)、惱怒、抑郁、過度悲傷等精神刺激有密切關(guān)系。馬偉國[8]認(rèn)為氣郁影響心之氣機(jī)，從而影響心主血脈的功能，導(dǎo)致胸痹的發(fā)生。

2.3 邪熱侵襲 酷暑炎熱，侵襲心胸，耗傷氣陰，亦每致血脈運(yùn)行失暢而胸痹。外感熱邪與胸痹相關(guān)首見于《內(nèi)經(jīng)》， 《素問·刺熱》言： “心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭(zhēng)則卒心痛?！?《素問·至真要大論》篇云： “火熱受邪，心病生焉。”明確指出熱邪可致心痛。 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》指出熱邪致瘀： “熱之所過，血為之凝滯。” 《圣濟(jì)總錄·心痛總論》認(rèn)為胸痹疼痛的發(fā)生與 “從于外風(fēng)，中臟既虛，邪氣客之，痞而不散，宜通而塞”有關(guān)?！吨T病源候論·胸痹候》曰： “因邪迫于陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱?！闭J(rèn)為外邪侵襲，不得宣暢可致胸痹。彭敏[9]從當(dāng)今全球氣候變暖，熱邪襲人的幾率增加入手，認(rèn)為心主血脈，火熱之邪傷人，較易入心，從而導(dǎo)致心與脈絡(luò)的損傷而致胸痹心痛。

3 其他虛證病機(jī)

虛證病機(jī)除上焦陽虛外，還與陰虛、氣虛、肝腎虧虛等相關(guān)。 《玉機(jī)微義·心痛》揭示胸痹不僅有實(shí)證，也有虛證。如腎陰虧虛，濡養(yǎng)功能不足，腎水不能上濟(jì)于心，水不涵木可致心肝火旺，耗傷心陰，心脈失養(yǎng)而致胸痹；心陰不足，心火燔熾，下汲腎水，可進(jìn)一步耗傷腎陰。腎陽虛衰，不能鼓舞五臟陽氣，可致心氣不足、心陽不振，血脈失于溫運(yùn)，痹阻不通，發(fā)為胸痹。研究表明，高血壓病、糖尿病、高脂血癥等是冠心病的主要易患因素。中醫(yī)對(duì)這些疾病的研究認(rèn)為，其多以陰虛為主要表現(xiàn)，說明陰虛是冠心病發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。柳威等[10]認(rèn)為胸痹發(fā)病基礎(chǔ)是心氣不足，而痰瘀等邪氣均由此而來，故病機(jī)特征是心氣虛為本，血瘀痰濁為標(biāo)。

總之，胸痹源于 《內(nèi)經(jīng)》，完善在 《金匱要略》，發(fā)展在后世。胸痹病機(jī)，有虛有實(shí)，實(shí)者多與水飲、寒邪以及痰濁、瘀血等有關(guān)。虛者多因上焦陽虛、陰虛、氣虛、肝腎虧虛等。

[1]方藥中.鄧鐵濤.李克光，等.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海.上海科學(xué)技術(shù)出版社，1986：332.

[2]尤在涇.金匱要略心典[M].太原.山西出版?zhèn)髅郊瘓F(tuán)·山西科學(xué)技術(shù)出版社，2013：57.

[3]何若蘋.徐光星.何任金匱匯講[M].北京.中國中醫(yī)藥出版社，2012：66.

[4]路志正.路志正醫(yī)林集腋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990.

[5]馬晟“.陽微陰弦”和“瘀血痹阻”均為胸痹病機(jī)二者在臨床治療中如何統(tǒng)一[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2014，（4）：108.

[6]沈慶法.胸痹從痰濁瘀血論治[J].上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（4）：11-12.

[7]李英琳.議肝與胸痹[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（2）：329.

[8]馬偉國.中醫(yī)胸痹的病因病機(jī)探討[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2012，33（6）：16.

[9]彭敏.外感熱邪致胸痹初探[J].中醫(yī)研究，2007，20（8）：5-6.

[10]柳威.趙英強(qiáng).對(duì)胸痹虛證的認(rèn)識(shí)[J].吉林中醫(yī)藥，2011，31（10）：935.