高鵬驥，高 杰，胡志平，陳 雷，王福順，朱繼業(yè)

(北京大學人民醫(yī)院，北京 100044)

在教學過程中，如何對醫(yī)學生的臨床綜合能力進行有效而科學的評估是貫穿八年制醫(yī)學生普通外科臨床輪轉(zhuǎn)教學全過程的工作，也是評價教學質(zhì)量的重要內(nèi)容。與年度考核和結業(yè)考核不同，過程評價側(cè)重于對醫(yī)學生在真實臨床工作環(huán)境中的綜合能力和實際運用能力的考查[1]。迷你臨床能力測評(Mini-Clinical Evaluation Exercise，簡稱Mini-CEX)具有綜合評價性高和簡便可行的優(yōu)點[2]。Mini-CEX方法在國外醫(yī)師培訓，包括學校教育和住院醫(yī)師培訓中已有較為廣泛和成熟的應用[3]，但在8年制醫(yī)學生臨床輪轉(zhuǎn)教學中的應用尚未見報道。

一、對象與方法

(一)研究對象與分組。

將參加普通外科臨床輪轉(zhuǎn)教學的14名八年制醫(yī)學生在開始輪轉(zhuǎn)前隨機分為對照組和實驗組。對照組采用傳統(tǒng)的帶教方式，實驗組根據(jù)Mini-CEX評價結果進行個體化的教學指導。

(二)評價內(nèi)容。

Mini-CEX評價的基本框架包括7個項目[4]：面談技巧、身體檢查、專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷、諮商技巧、組織效能和整體表現(xiàn)。

面談技巧主要考察醫(yī)學生能否鼓勵患者講述“故事”(即廣泛的敘述病史)，有效的利用問題或引導來獲得所需的正確而足夠的信息，對患者的情緒及肢體語言能適當?shù)幕貞?；身體檢查主要考查醫(yī)學生能否有效合理的操作，根據(jù)病情進行針對性的檢查，適當而審慎的處理患者的不適；專業(yè)素養(yǎng)主要考查醫(yī)學生是否能夠?qū)颊弑硎咀鹬?、憐憫和感同身受，使患者建立起信賴感，理解并滿足患者對舒適、受尊重、保密和渴望得到專業(yè)信息的需求；臨床判斷主要考查醫(yī)學生能否制定適當?shù)奶幹梅桨?，充分考慮手術方案的利弊；諮商技巧主要考查醫(yī)學生能否合理的解釋檢查或治療的依據(jù)并獲得患者認可，對患者進行健康教育和引導；組織效能主要考查醫(yī)學生能否按優(yōu)先順序處置患者，處置及時且適時，歷練而簡潔；整體表現(xiàn)是基于上述幾個項目對醫(yī)學生的表現(xiàn)進行綜合的判斷。

(三)評價方式和結果判定。

醫(yī)學生不被告知將接受測評，而是在日常臨床實踐培訓過程中不知情的情況下接受評估。評估的時間為醫(yī)學生進入普外科輪轉(zhuǎn)后的第一周和結束輪轉(zhuǎn)前的一周。評估項目中一般工作能力的評價由一名固定的高年資主治醫(yī)師進行評估，與患者感受密切相關的項目將結合對診療患者的訪談進行評估。Mini-CEX評價項目中的每個項目按照1分至9分自低向高設置分數(shù)，并將評分結果分為三個分數(shù)檔：1-3分為“不滿意”，4-6分為“滿意”，7-9分為“優(yōu)秀”。

二、結 果

兩組學生在開始普通外科臨床輪轉(zhuǎn)教學時的面談技巧、身體檢查、專業(yè)素質(zhì)、臨床判斷、諮商技巧、組織效能、整體表現(xiàn)的平均分分別為6.1±0.9、5.4±0.53、6.1±0.37、6.3±0.76、6.6±0.98、6.3±0.76、6.1±0.69和6.0±0.82、5.1±0.69、5.4±0.79、6.0±0.58、5.9±0.90、6.3±0.49、6.0±0.58，兩組之間的差異沒有統(tǒng)計學意義；在臨床輪轉(zhuǎn)結束時實驗組的得分為7.6±0.97、7.3±0.95、7.9±1.21、8.1±0.90、8.1±0.69、7.9±0.69、8.0±0.58，顯著高于對照組的6.6±0.78、6.0±0.58、6.0±0.81、6.1±0.38、6.6±0.79、6.9±0.69、6.4±0.79，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學意義。

三、討 論

Mini-CEX方法是基于工作環(huán)境的評價方法(Workplace Based Assessment，簡稱WPBA)中的一種。WPBA被公認為是評價醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力的科學的評價方法[5-6]。Mini-CEX基于真實臨床環(huán)境和處置真實病人，能夠快速而直接地考查醫(yī)學生核心臨床技能，能夠更加科學的反應

受評者的實際能力。它的核心指標簡潔而明確，評價者只要熟悉各評價項目的觀察指標，就能夠很容易的掌握Mini-CEX評價方法，并在15-20分鐘內(nèi)完成評價表。而各項目中的觀察指標均基于作為臨床醫(yī)生的評價者的實際工作，并日常使用，因而易于掌握。

我們在開展本研究前曾初步分析了Mini-CEX對普外科臨床輪轉(zhuǎn)醫(yī)學生進行評價的效果，發(fā)現(xiàn)這一評價方法能夠全面獲得醫(yī)學生在問診技巧、操作技能、專業(yè)技師和溝通技能等方面的情況。因此我們提出了根據(jù)Mini-CEX評價結果制定個體化的指導方案的教改課題，希望能夠借此提高醫(yī)學生普通外科臨床輪轉(zhuǎn)教學的效果。

在研究中，我們通過隨機分組的方式保證了實驗組和對照組在開始教學前的基線Mini-CEX得分基本相同在教學結束時，雖然接受傳統(tǒng)帶教指導的對照學生在各個方面的得分均有顯著提高，取得了較為理想的教學效果。但是接受個體化指導的實驗組學生的得分更為優(yōu)異，顯著高于對照組。這一結果提示我們，在傳統(tǒng)的帶教模式下，帶教老師通常并不了解每一個學生的具體情況，往往采取針對臨床病例傳授臨床知識和診治經(jīng)驗的方式進行教學。學生更多的獲得是個別疾病的診療知識，臨床能力提高不是非常明顯。

通過Mini-CEX對學生進行評估有助于帶教老師了解每一個學生的特點，從而可以針對每個學生的特點進行個體化的帶教，例如對于面談技巧、諮商技巧欠缺的學生，可以重點指導其進行病史詢問和病情溝通，對于身體檢查和專業(yè)素質(zhì)較差的學生，可以重點指導其加強專業(yè)知識和檢查手法的學習。這種個體化的訓練顯然可以取得更好的教學效果。

當然與傳統(tǒng)的帶教方式相比，應用Mini-CEX輔助教學需要更多的帶教老師的參與，并且對帶教老師的能力和投入的精力提出了更高的要求，值得我們在今后的工作中進一步探索和完善。

[1]Miller GE.Continuous assessment[J].Med Educ，1976，10(2):611-621.

[2]Kogan JR,Holmboe ES,Hauer KE.Tools for direct observation and assessment of clinical skills of medical trainees:a systematic review[J].JAMA，2009，23;302(12):1316-1326.

[3]Malhotra S,Hatala R,Courneya CA.Internal medicine residents’ perceptions of the Mini-Clinical Evaluation Exercise[J]. Med Teach，2008，30(4):414-419.

[4]Norcini JJ,Blank LL,Arnold GK,et al.The mini-CEX(Clinical Evaluation Exercise):a preliminary investigation[J].Ann Intern Med，1995，123(10):795-799.

[5]Swanwick T,Chana N.Workplace assessment for licensing in general practice.Discussion Paper[J].British Journal of General Practice，2005，55(515):461-467.

[6]Wilkinson JR,Crossley JG,Wragg A,et al.Implementing workplace-based assessment across the medical specialties in the United Kingdom[J].Med Educ，2008，42(4):364-373.