黃 挺

(寧波明州醫(yī)院，浙江 寧波 315100)

腦外傷繼發(fā)性高血糖癥為一種應(yīng)激反應(yīng)，在患者機(jī)體糖清除率低于糖的生成率時(shí)，易產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖[1]。主要由于急性交感腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)，在應(yīng)激時(shí)兒茶酚胺與腎上腺素可迅速升高，同時(shí)釋放入血，引起腦供養(yǎng)不足和高血糖。控制血糖含量為其重要治療途徑，然而胰島素應(yīng)用效果仍存在一定的爭議。本文對收治于本院的52例采用胰島素治療的腦外傷繼發(fā)性高血糖癥的患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、一般資料和方法

(一)一般資料。

收集本院2012年3月-2013年4月收治的52例腦外傷繼發(fā)性高血糖癥患者的臨床資料回顧性分析。52例患者全部經(jīng)CT檢查明確診斷為腦外傷。納入標(biāo)準(zhǔn)：7d內(nèi)明確腦外傷史；發(fā)病6h內(nèi)就診；住院超過21d；傷前傷后累積超過120min未進(jìn)食。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；既往糖尿病史、嚴(yán)重心肺腎疾病史及入院前使用過糖皮質(zhì)激素及含糖藥物治療者。男/女為30/22，患者的平均年齡(37.8±11.2)歲，平均致傷時(shí)間(6.3±2.3)h，入院時(shí)GCS評分47例為8分以上，5例為8分及以下。損傷類型：17例腦震蕩，10例腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫，9例腦挫裂傷，7例顱內(nèi)血腫，6例顱骨骨折，3例蛛網(wǎng)膜下腔出血。

(二)方法。

在患者入院時(shí)和傷后各個(gè)時(shí)段每天進(jìn)行空腹血糖值的測定，傷后時(shí)段包括傷后1-4d、7d、10d和14d，并將測定的空腹血糖值作為診斷高血糖與胰島素應(yīng)用和劑量調(diào)整的依據(jù)。如患者的血糖濃度>14mmol/L，則應(yīng)用小劑量胰島素，50U胰島素加入500mL生理鹽水中，1mL/min的滴速持續(xù)緩慢靜滴(可應(yīng)用電腦微量注射泵，將速度保持在1-2U/h)。如患者的血糖濃度≤14mmol/L，則應(yīng)將胰島素加入5%葡萄糖之中行靜脈滴注，胰島素和葡萄糖配置的比例為1U：3-4g，滴注速度1-2U/h，每小時(shí)降糖3.3-5.6mmol/L最佳。使用胰島素的期間需行末梢血糖監(jiān)測：GCS評分>8分者每8h-12h測定一次，GCS評分≤8分者每2h-4h測定一次，對于病情與血糖值不穩(wěn)定患者應(yīng)縮短監(jiān)測時(shí)間，每0.5h-1h測定一次，注意應(yīng)采血之后方可用藥。監(jiān)測要持續(xù)到患者停用胰島素，并且清晨空腹靜脈血糖測定值連續(xù)2次均為正常為止。治療過程中應(yīng)密切觀察，一旦患者出現(xiàn)胰島素副反應(yīng)應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)處理措施。

(三)觀察指標(biāo)。

在治療前、后均進(jìn)行急性生理及慢性健康(APACHEⅡ)評分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度(ISS)評分。在治療前、后取患者空腹靜脈血應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀與ELISA試劑盒進(jìn)行血清的檢測，包括超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)和白介素-10的含量。

(四)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 18.0處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)差異以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié) 果

(一)患者預(yù)后與感染情況。

12例患者因感染而恢復(fù)較差，占23.1%，38例恢復(fù)良好，占73.1%，2例患者由于病情危重死亡，病死率為3.8%。

(二)患者治療前后血清炎性因子含量比較。

治療后，患者的hs-CRP、TNF-α及IL-6含量均較治療前明顯升高(P<0.05)，血清IL-10的含量明顯降低(P<0.05)(見表1)。

(三)患者治療前后各項(xiàng)機(jī)體機(jī)體評分比較。

治療后GCS評分顯著高于治療前(P<0.05)?；颊咧委熀蟮腎SS評分與APACHEⅡ評分顯著低于治療前(P<0.05)(見表2)。

表1 患者治療前后血清炎性因子情況

表2 患者治療前后的各項(xiàng)機(jī)體評分情況

三、討 論

腦外傷繼發(fā)性高血糖患者的預(yù)后通常較差，因此，在臨床治療過程中應(yīng)對患者進(jìn)行盡早的血糖監(jiān)測，并及時(shí)予以早期處理措施。方裕民等[2]研究證實(shí)，參與應(yīng)激性高血糖主要包括3個(gè)因素，其中抗調(diào)節(jié)激素于應(yīng)激狀態(tài)之下時(shí)，患者的下丘腦、垂體與腎上脈軸過度興奮，導(dǎo)致胰高血糖素及兒茶酚胺等促分解激素分泌過多，而導(dǎo)致胰島素分泌過少，胰高血糖素與胰島素比例失調(diào)，導(dǎo)致糖異生增加且糖生產(chǎn)率增加。

本組結(jié)果顯示52例患者經(jīng)胰島素治療之后，12例患者因出現(xiàn)感染而恢復(fù)較差，38例恢復(fù)良好，僅2例患者由于病情危重死亡，感染率與死亡率明顯低于與未使用胰島素的報(bào)道數(shù)據(jù)，可能經(jīng)應(yīng)用胰島素治療可及時(shí)有效的控制患者血糖水平，從而降低患者的感染率與病死率。另外，治療后各項(xiàng)機(jī)體評分結(jié)果均明顯優(yōu)于治療前，其中GCS代表了患者意識(shí)障礙程度，ISS為患者損傷嚴(yán)重程度，APACHEⅡ?yàn)榛颊邫C(jī)體生理健康程度，說明采用胰島素治療可有效改善患者的生理損傷，同時(shí)可明顯緩解患者神經(jīng)損傷。分析其與胰島素治療在較短的時(shí)間之內(nèi)可有效控制血糖值，及有利于控制時(shí)間窗并及時(shí)中斷高血糖誘導(dǎo)繼發(fā)性腦損傷相關(guān)。另外，本組研究中，52例患者治療后血清炎性因子IL-10水平明顯高于治療前，治療后的促炎因子hs-CRP、TNF-α與IL-6明顯低于治療前。說明經(jīng)調(diào)節(jié)患者血糖水平，可有效平衡患者促炎因子和抗炎因子，機(jī)制可能與IL-10這種多功能負(fù)性調(diào)節(jié)因子所具有的下調(diào)炎癥反應(yīng)及拮抗炎性介質(zhì)作用相關(guān)。

綜上所述，腦外傷繼發(fā)性高血糖癥患者采用胰島素治療可有效控制患者血糖含量與炎性反應(yīng)，達(dá)到減少感染率和病死率的目的，有利于改善患者預(yù)后，具有重要意義。

[1]朱光耀.胰島素強(qiáng)化治療顱腦外傷后高血糖的應(yīng)用價(jià)值[J].中華內(nèi)分泌外科雜志，2014，8(1)：64-67.

[2]方裕民，蔡 菁.重癥顱腦外傷患者血糖控制對腦氧代謝的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，22(2)：199-202.