馬文輝

（山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，太原 030024）

1 從營(yíng)衛(wèi)角度討論發(fā)病機(jī)理

人體的陰陽(yáng)，合而為一，分而為三。從整體狀態(tài)考察，生理情況下“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，“陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”。就三部而言，表部由營(yíng)衛(wèi)主導(dǎo)，營(yíng)主營(yíng)養(yǎng)，以奉生身，衛(wèi)主防衛(wèi)，以抗虛邪賊風(fēng)。里部由水谷津液主導(dǎo)，也就是運(yùn)化水谷，升清別濁；半表半里由氣血主導(dǎo)，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，也就是通過(guò)氣機(jī)升降出入，血液的環(huán)周不休來(lái)完成自身的新陳代謝。

風(fēng)濕免疫病起于表，病理改變重點(diǎn)在營(yíng)衛(wèi)。同時(shí)涉及半表半里氣血和里部的水谷津液。《靈素·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》：營(yíng)出中焦，衛(wèi)出下焦，營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外。而《靈素·五味》則說(shuō)：“衛(wèi)出上焦”?！短亍?《千金方》也有“衛(wèi)出上焦”的記載。上焦就是胸腺，中焦就是脾臟，下焦就是骨髓，營(yíng)衛(wèi)全面參與上中下三焦機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)代謝和免疫調(diào)節(jié)。

講到營(yíng)衛(wèi)，就會(huì)想到營(yíng)養(yǎng)和防御?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)。營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)。”營(yíng)氣、衛(wèi)氣都屬于人體的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，來(lái)源于脾胃運(yùn)化產(chǎn)生的水谷精微，其“清者”，一晝一夜五十周次，營(yíng)周不休，并能“泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”（《靈樞·邪客》）。其“濁者”，為“水谷之悍氣也，其氣疾滑利，不能入于脈也”（《素問(wèn)·痹論》）。故在外能“行于四末、分肉、皮膚之間而不休”（《靈樞·邪客》）。在臟腑能“熏于肓膜，散于胸腹”（《素問(wèn)·痹論》）。

1.1“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，外因至關(guān)重要 《素問(wèn)·痹論》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)痹證，多崇上說(shuō)。

1.1.1 外感病因以“邪氣”學(xué)說(shuō)為代表 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)“邪”主要分為：“虛邪”和“正邪”兩大類(lèi)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“黃帝曰：邪之中人，其病形何如？岐伯曰：虛邪之中身也，灑淅動(dòng)形；正邪之中人也微，先見(jiàn)于色，不知于身，若有若無(wú)，若亡若存，有形無(wú)形，莫知其情?！薄端貑?wèn)·八正神明論》曰：“虛邪者，八正之虛，邪氣也；正邪者，身形若用力汗出，腠理開(kāi)，逢虛風(fēng)，其中人也微。故莫知其情，莫見(jiàn)其形”；《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“邪氣者，虛風(fēng)之賊傷人也，其中人也深，不能自去。正風(fēng)者，其中人也淺，合而自去，其氣來(lái)柔弱，不能勝真氣，故自去?！笨梢曰ⅰ?/p>

由以上引文可以看出，《內(nèi)經(jīng)》劃分“虛邪”和“正邪”的依據(jù)主要是說(shuō)邪氣的來(lái)源有別，機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)不同?！疤撔啊笔峭鈦?lái)之邪，程度重，是一個(gè)急性反應(yīng)過(guò)程，衛(wèi)氣奮起抗?fàn)?，與邪氣斗爭(zhēng)劇烈，所以“灑淅動(dòng)形”，具有惡寒戰(zhàn)栗等比較明顯的臨床表現(xiàn)；“正邪”是內(nèi)生之邪，程度輕，是一個(gè)慢性反應(yīng)過(guò)程，衛(wèi)氣由“正氣”變成“邪氣”，發(fā)生自身免疫，所以“其中人也微”，“莫知其情，莫見(jiàn)其形”，病人自己甚至感覺(jué)不到“邪氣”的存在，初期在外也看不到明顯的臨床表現(xiàn)。

1.1.2 “虛邪”是外感病的初發(fā)病因 如傷寒、溫病等等?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“風(fēng)者，百病之始也”，很多疾病以“風(fēng)”命名。這是后世六淫學(xué)說(shuō)的源頭。

（1）從文字起源上說(shuō)，“風(fēng)”的古體字為“風(fēng)”，中間明顯是個(gè)“蟲(chóng)”字，東漢許慎《說(shuō)文解字》解釋說(shuō)：“風(fēng)動(dòng)蟲(chóng)生。故蟲(chóng)八日而化。從蟲(chóng)凡聲。凡風(fēng)之屬皆從風(fēng)。”，《孔子家語(yǔ)·執(zhí)轡》曰：“風(fēng)為蟲(chóng)”?？梢?jiàn)，“風(fēng)”并不是單單指空氣流動(dòng)的自然現(xiàn)象，而是蘊(yùn)含著古代醫(yī)學(xué)家對(duì)與氣候相關(guān)的微生物致病因素的樸素認(rèn)識(shí)。“風(fēng)”除了“蟲(chóng)”隱含的代指，它被借用到中醫(yī)學(xué)，還取其“善行而數(shù)變”的特點(diǎn)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨”，可見(jiàn)把“邪”和“風(fēng)”聯(lián)系起來(lái)的，就是因?yàn)閮烧叨加小凹病薄兓杆俚奶攸c(diǎn)，并不是說(shuō)“邪”就是指自然界空氣的流動(dòng)“風(fēng)”。否則，風(fēng)如風(fēng)雨，語(yǔ)法不通。

（2） 《內(nèi)經(jīng)》多“虛邪賊風(fēng)”并稱，此處的“賊”是“損傷、危害”的意思，之所以稱之為“賊風(fēng)”就是強(qiáng)調(diào)了這種特殊的“風(fēng)”邪嚴(yán)重干擾和損害人體正氣的特點(diǎn)?！鹅`樞·百病始生》也明確指出：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形”，強(qiáng)調(diào)風(fēng)雨寒熱等環(huán)境因素只是誘因，虛邪才是更重要的原因。

把六淫簡(jiǎn)單解釋為“六種氣候的異常變化”是非常不合理的?！疤撔啊笔欠N特殊的物質(zhì)，發(fā)病與季節(jié)氣候相關(guān)，能夠循著一定的路徑從外部侵入人體，附著在不同的部位導(dǎo)致不同的疾病，而且會(huì)對(duì)人體營(yíng)衛(wèi)產(chǎn)生不同程度的影響，是衛(wèi)氣所防御對(duì)抗的主要對(duì)象。這些認(rèn)識(shí)明顯和現(xiàn)代病原微生物的理論和感染性疾病是相一致的。由此可見(jiàn)，風(fēng)濕免疫病是一種與外邪感染以及氣候變化密切相關(guān)的一種疾病。

1.2衛(wèi)為百病之母，營(yíng)衛(wèi)傾移在疾病過(guò)程中的作用《素問(wèn)·離合真邪論》曰：“經(jīng)言氣之盛衰，左右傾移，以上調(diào)下，以左調(diào)右，有余不足，補(bǔ)瀉于滎輸，余知之矣。此皆榮衛(wèi)之傾移，虛實(shí)之所生，非邪氣從外入于經(jīng)也”。

1.2.1 營(yíng)衛(wèi)“傾移”的概念 傾，傾斜，強(qiáng)調(diào)態(tài)勢(shì)的變化；移，移動(dòng)，強(qiáng)調(diào)位置的改變。這句話分開(kāi)了說(shuō)就是營(yíng)傾衛(wèi)移。陰平陽(yáng)秘是秤桿原理，有秤桿、秤砣、秤盤(pán)三者之間形成的穩(wěn)態(tài)關(guān)系。秤桿的傾與不傾，是由秤砣的位置和秤盤(pán)的重量決定的。秤砣為陽(yáng)，秤桿是陰，秤盤(pán)是外力的一方。傾移就是秤砣移動(dòng)后，秤桿失衡傾斜了。陰平陽(yáng)秘描述的是一種健康狀態(tài)，是動(dòng)態(tài)的穩(wěn)態(tài)。

1.2.2 正邪是繼發(fā)因素 正邪也叫正風(fēng)，在特定的條件下，它就變成一種邪氣，侵犯人體，初期雖然病證很輕，甚至于潛伏期很長(zhǎng)，人體在不知不覺(jué)中出現(xiàn)病證。如《素問(wèn)·痹論》所言：遇冬而成骨痹，遇春則為筋痹，遇夏發(fā)為脈痹，遇秋成為皮痹。進(jìn)而影響五臟六腑，或寒、或熱、或虛、或?qū)崱ＢL(zhǎng)延綿，經(jīng)久難愈。

1.2.3 基于張仲景“桂枝湯類(lèi)方”的治療 中風(fēng)體質(zhì)，也就是衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱的病理狀態(tài)，是形成自身免疫性疾病的重要體質(zhì)因素。桂枝湯、桂枝附子湯、甘草附子湯、桂枝芍藥知母湯、桂枝加白虎湯、葛根湯、當(dāng)歸四逆湯等等桂枝湯類(lèi)方都是治療風(fēng)濕免疫病的經(jīng)典方劑。桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的代表性方劑。因此闡明營(yíng)衛(wèi)與風(fēng)濕免疫病的相互關(guān)系，有利于解析桂枝湯類(lèi)方的作用機(jī)理。

2 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是治療重要途徑

2.1“虛邪”是一種外邪 “正邪”是一種內(nèi)邪 風(fēng)濕免疫病是由“正邪”和“虛邪”共同導(dǎo)致的疾病。免疫的紊亂是風(fēng)濕免疫病的“根本”，調(diào)節(jié)免疫是風(fēng)濕免疫病的大法。

從系統(tǒng)整體的角度講，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的紊亂是形成風(fēng)濕免疫病的根本，而三者在疾病發(fā)生過(guò)程中，免疫的紊亂是落腳點(diǎn)。神經(jīng)相對(duì)于內(nèi)分泌、免疫來(lái)說(shuō)，神經(jīng)是快反應(yīng)的，內(nèi)分泌、免疫的調(diào)節(jié)反應(yīng)速度則要慢得多，現(xiàn)代的協(xié)同學(xué)指出，在諸變量中間，整體系統(tǒng)狀態(tài)的變化并不取決于變化得快的因素，而更取決于變化得慢的因素，也就是說(shuō)，變化得慢的因素對(duì)系統(tǒng)的狀態(tài)更具有決定性的影響，這就是協(xié)同學(xué)的伺服原理，從這個(gè)意義上說(shuō)，對(duì)于風(fēng)濕免疫病而言，內(nèi)分泌、免疫就比神經(jīng)更具有優(yōu)勢(shì)了。

中醫(yī)是在對(duì)營(yíng)衛(wèi)——營(yíng)養(yǎng)代謝和防御免疫的系統(tǒng)考察的基礎(chǔ)上，把握住了正與邪、營(yíng)與衛(wèi)這兩對(duì)系統(tǒng)變化的主要矛盾，以“衛(wèi)氣為百病母”為主線，建立了自己的理論體系，以此為突破口，可以實(shí)現(xiàn)中醫(yī)語(yǔ)言的現(xiàn)代轉(zhuǎn)換，從而使中醫(yī)的那一套理論范式成為現(xiàn)代人容易理解的東西，并進(jìn)一步提高中醫(yī)理論的現(xiàn)代科學(xué)水平。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“衛(wèi)氣為百病母”。營(yíng)衛(wèi)的概念，要比免疫系統(tǒng)的概念大得多。免疫、出凝血、炎癥三者具有非常密切的聯(lián)系，基本上由同一種干細(xì)胞發(fā)育而來(lái)，作用上相互影響。神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)學(xué)說(shuō)認(rèn)為細(xì)胞之間的通訊都是通過(guò)這三大系統(tǒng)進(jìn)行的，中醫(yī)研究的方法和西醫(yī)并不相同，它也發(fā)現(xiàn)了一些有價(jià)值的規(guī)律，“衛(wèi)氣為百病母”就是它的理論精華之一，是符合現(xiàn)代系統(tǒng)論的精神和人體客觀的事實(shí)的。

2.2營(yíng)養(yǎng)代謝的重要地位 營(yíng)養(yǎng)代謝在內(nèi)分泌風(fēng)濕免疫病中的重要地位不可忽視，促進(jìn)代謝是治療風(fēng)濕免疫病的重要途徑。

風(fēng)濕免疫病的治療，激素占有不可替代的作用，另外代謝功能紊亂緊隨其后。積極改善和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌與代謝應(yīng)該貫徹風(fēng)濕免疫病的始終。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)不僅僅是衛(wèi)的問(wèn)題，沒(méi)有營(yíng)的配合，衛(wèi)是不可能完全正常的。中醫(yī)的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為風(fēng)濕免疫病的治療打開(kāi)了一扇大門(mén)，前途光明。

3 三部六病論治思路

風(fēng)濕免疫病（類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）屬中醫(yī)“痹證”，包括風(fēng)寒濕痹、歷節(jié)病、頑痹、白虎病、白虎歷節(jié)、鶴膝風(fēng)等范疇。中醫(yī)藥治療風(fēng)濕免疫病具有良好療效。

3.1初期從表論治 關(guān)于太陽(yáng)傷寒的“表實(shí)”和太陽(yáng)中風(fēng)的“表虛”，一般認(rèn)為其中的“虛”“實(shí)”指的是腠理的疏松和固密而言。

衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱就是秤盤(pán)（外邪）稍微變化，秤砣（衛(wèi)氣） 前移過(guò)度（反應(yīng)過(guò)度），秤桿（營(yíng)氣） 低垂（相對(duì)不足），機(jī)體處于亢奮過(guò)度，正氣不足，張仲景稱為中風(fēng)，方用桂枝湯類(lèi)；衛(wèi)弱營(yíng)強(qiáng)是秤盤(pán)（邪氣）稍微有些變化，秤砣（衛(wèi)） 后移（反應(yīng)不足），營(yíng)強(qiáng)是秤桿（營(yíng)） 挑頭（相對(duì)亢進(jìn)），機(jī)體處于衛(wèi)氣無(wú)力抗?fàn)帲瑺I(yíng)氣郁閉于表，方用麻黃附子細(xì)辛湯類(lèi)。衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)強(qiáng)，是邪氣強(qiáng)，正氣盛，正邪交爭(zhēng)，機(jī)體處于一種亢奮狀態(tài)，張仲景稱為傷寒，方用麻黃湯類(lèi)。衛(wèi)弱營(yíng)弱是正氣弱，邪氣微，免疫低下的病理狀態(tài)，張仲景使用甘草附子湯。

3.2三部六病論治思路 初期（發(fā)作期） 在表，分陰分陽(yáng)，個(gè)體化治療。越婢湯（越婢加術(shù)湯）、當(dāng)歸四逆湯（黃芪桂枝五物）、葛根湯（桂枝芍藥知母湯）麻黃湯、桂枝甘草湯、桂枝附子湯、烏頭湯、桂枝湯等等。

中后期涉及三部，免疫調(diào)節(jié)貫穿始終，代謝（體液、營(yíng)養(yǎng)）、內(nèi)分泌兼?zhèn)洹Ｈ苛〉慕饧爱?dāng)此任。