王明明

（江蘇省南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029）

汪受傳教授現(xiàn)為南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)兒科學(xué)學(xué)科帶頭人、國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)中醫(yī)學(xué)中藥學(xué)學(xué)科評(píng)議組成員、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)，從事中醫(yī)兒科臨床、教學(xué)、科研工作30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅于辨治小兒疑難病證。茲將汪老辨治小兒哮喘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 哮喘遷延期治從祛風(fēng)化痰扶正

眾多學(xué)者將哮喘分為發(fā)作期和緩解期進(jìn)行治療，汪老提出小兒哮喘應(yīng)當(dāng)分為發(fā)作期、遷延期和緩解期[1]。汪老在臨證中發(fā)現(xiàn)，小兒哮喘急性發(fā)作經(jīng)治療緩解后，常有部分患兒表現(xiàn)為咳喘明顯減輕但未完全平息，安靜時(shí)不咳喘，活動(dòng)則咳喘、喉中痰鳴，這種情況往往會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，汪老將這一時(shí)期定義為哮喘遷延期。汪老認(rèn)為小兒哮喘的外因以寒溫失調(diào)、感受風(fēng)邪誘發(fā)者居多，痰又為哮喘發(fā)作的夙根，痰的產(chǎn)生與肺脾腎虧虛水液代謝失常有關(guān)，遷延期屬邪實(shí)正虛，實(shí)在風(fēng)痰內(nèi)著留戀不解，虛在肺脾腎三臟不足，風(fēng)痰戀肺未能完全消除，故常氣逆未平，但肺脾腎虧虛之證已顯，臨床可見哮喘減而未平，靜則氣息平，動(dòng)易喘鳴作，且遷延日久，形成虛實(shí)夾雜之證。汪老認(rèn)為遷延期當(dāng)標(biāo)本兼治，祛邪治在肺，需祛風(fēng)滌痰降逆平喘，扶正當(dāng)分辨肺脾腎分別補(bǔ)益。

臨證分為風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)、肺脾氣虛和風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)、腎氣虧虛兩個(gè)證型。風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)、肺脾氣虛者伴見肺氣虛與脾氣虛的表現(xiàn)，多見于素體肺脾不足、咳喘遷延的患兒，肺氣虛者面色少華、易于出汗、平素易感冒、晨起及吹風(fēng)后易噴嚏流涕，脾氣虛者面色萎黃、神疲乏力、納谷不振、大便稀溏，汪老選用祛風(fēng)化痰、補(bǔ)益肺脾的二陳湯和人參五味子湯加減治之，常用陳皮、清半夏燥濕化痰，黨參、五味子補(bǔ)氣斂肺，茯苓、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾，防風(fēng)、僵蠶、地龍祛風(fēng)化痰，若喘鳴發(fā)作較多加炙麻黃、葶藶子滌痰平喘，噴嚏頻頻加辛夷、蒼耳子祛風(fēng)通竅，出汗多加煅龍骨、煅牡蠣收斂止汗，痰多色黃者，加浙貝母、全瓜蔞清肺化痰，納谷不振加雞內(nèi)金、焦六神曲消食化積，大便溏薄加炒扁豆、薏苡仁化濕健脾。

風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)、腎氣虧虛者伴見腎氣虛的表現(xiàn)，多見于稟賦不足及哮喘遷延日久不愈之患兒，表現(xiàn)為上盛下虛，上盛肺實(shí)，可見喘促胸滿，咳嗽痰鳴，痰多稀白易咯，下虛腎虛，可見喘息無力，動(dòng)則尤甚，面色欠華，畏寒肢冷，小便清長(zhǎng)，神疲納呆，汪老以瀉肺袪痰、補(bǔ)腎納氣之法治之。偏于上盛選用蘇子降氣湯加減，常用蘇子、杏仁、前胡、清半夏降逆化痰平喘，厚樸、陳皮理氣燥濕化痰，肉桂溫腎納氣行水，紫菀、款冬花溫潤(rùn)化痰平喘；偏于下虛選用都?xì)馔韬仙涓陕辄S湯加減，常用山萸肉、熟地黃、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎培元，山藥、茯苓健脾益氣，款冬花、紫菀溫肺化痰，清半夏、細(xì)辛、五味子化飲平喘，麻黃、射干宣肺祛痰；動(dòng)則氣短加胡桃肉、紫石英、訶子納氣溫補(bǔ)，畏寒肢冷加制附片、菟絲子溫腎散寒，痰多色白加白果、芡實(shí)補(bǔ)腎健脾化痰，發(fā)熱痰黃稠加黃芩、冬瓜子、魚腥草清熱化痰。

2 哮喘緩解期治從固本御風(fēng)

汪老根據(jù)反復(fù)感受風(fēng)邪易致哮喘反復(fù)發(fā)作的發(fā)病特點(diǎn)，臨證選用玉屏風(fēng)散為主加減治療哮喘緩解期的患兒[2]。感受風(fēng)邪與哮喘小兒肺氣虛弱、外邪易乘虛而入有關(guān)，而肺氣虛弱之小兒因衛(wèi)表不固故易于汗出，汗出后更易感受風(fēng)邪，故汪老選用古人治療表虛自汗的玉屏風(fēng)散以補(bǔ)肺益氣，充實(shí)肌表，使外有所衛(wèi)，風(fēng)邪難以乘隙感觸。肺氣虛弱，衛(wèi)表不固之的緩解期患兒常表現(xiàn)為面色蒼白、氣短懶言、噴嚏時(shí)作、易患感冒、自汗盜汗等，汪老皆予玉屏風(fēng)散加減調(diào)治來抗御風(fēng)邪，以達(dá)到減少哮喘發(fā)作的目的。

汪老還認(rèn)為在哮喘緩解期，雖然因?yàn)橐赘酗L(fēng)邪致哮喘反復(fù)發(fā)作與小兒肺氣虛弱密切相關(guān)，但因肺與脾腎在主氣和主水液代謝方面的密切關(guān)系，除了肺氣虛弱外，哮喘緩解期還應(yīng)有脾腎不足之情形，且不僅有氣虛不足，還可見氣血陰陽皆不足，因此，在緩解期的辨證不僅要進(jìn)行臟腑辨證，還應(yīng)將肺脾腎三臟辨證與氣血陰陽辨證結(jié)合起來[2，3]。汪老認(rèn)為，哮喘緩解期臨床常見肺脾氣虛和肺腎兩虛，這兩者中又以肺脾氣虛更為多見。肺脾氣虛者汪老以玉屏風(fēng)散合異功散加減治療，若汗出甚加煅龍骨、煅牡蠣固澀止汗，若痰多而稀加清半夏、厚樸燥濕化痰，若納呆腹脹便溏加焦山楂、砂仁、豆蔻仁醒脾開胃。肺腎兩虛尚有陰虛和陽虛之分。肺腎陽虛者汪老以金匱腎氣丸加減治療，虛喘顯著加蛤蚧、冬蟲夏草補(bǔ)腎納氣，咳重加款冬花、紫菀止咳化痰，痰多清稀加清半夏、陳皮燥濕化痰，夜尿頻多加益智仁、菟絲子、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎固澀。肺腎陰虛者汪老以麥味地黃丸加減治療，火旺者加知母、黃柏，或以知柏地黃丸加減育陰清熱，盜汗甚者加牡蠣、浮小麥斂陰止汗，潮熱者加青蒿、鱉甲、地骨皮清退虛熱，嗆咳不爽，痰黏難咯者加川貝母、百部、南沙參潤(rùn)肺止咳，口干欲飲者加天花粉、石斛、蘆根生津止渴。

因此針對(duì)小兒哮喘緩解期特點(diǎn)的治療，除了通常所用的補(bǔ)益肺氣之法，尚應(yīng)根據(jù)肺脾腎三者之間的關(guān)系，補(bǔ)益肺脾腎之氣血陰陽，最終達(dá)到固本以御風(fēng)之目的。

3 用法用量適應(yīng)兒科特點(diǎn)

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，屬 “稚陰稚陽”之體，且小兒臟氣清靈，對(duì)治療反應(yīng)靈敏，用藥稍呆則滯，稍重則傷，因此臨床治療時(shí)，要根據(jù)患兒的體質(zhì)強(qiáng)弱、病邪輕重等情況靈活掌握藥物的用法用量，處方應(yīng)寒不傷陽、熱不傷陰、補(bǔ)不礙滯、瀉不傷正。

汪老認(rèn)為在治療小兒哮喘發(fā)作期時(shí)雖當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，但應(yīng)注意不得妄用攻伐，即便有是證而用是藥，也應(yīng)中病即止，或衰其大半而止，以免耗傷小兒正氣。麻黃味辛微苦而性溫，歸肺、膀胱經(jīng)， 《本草正義》謂： “麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機(jī)，是為治感第一要藥，雖曰解表，實(shí)為開肺，雖曰散寒，實(shí)為泄邪，風(fēng)寒固得之而外散，即溫?zé)嵋酂o不賴之以宣通”。故用治哮喘，甚為適宜。汪老認(rèn)為麻黃雖經(jīng)適當(dāng)配伍可用于寒、熱、虛、實(shí)各種咳喘病證[4]，如屬寒性哮喘者麻黃可與桂枝、細(xì)辛、干姜、姜半夏相配，屬熱性哮喘者麻黃可與杏仁、石膏、黃芩、桑白皮相配，屬外寒里熱者麻黃常與桂枝、杏仁、石膏、黃芩相配，屬肺實(shí)腎虛者麻黃則與細(xì)辛、法半夏、干姜、五味子、附片、熟地黃、磁石、黑錫丹相配，但因其辛溫，性主升散，能發(fā)越陽氣，如服用過久或劑量過大，有耗氣傷陰之弊，故頭額汗出、心悸不寧、喘息急促、有喘脫預(yù)兆者，以及痰少黏稠、咽干口渴、手足心熱、舌光紅少苔、脈細(xì)數(shù)等真陰虧損者禁用。哮喘患兒反復(fù)發(fā)作，體質(zhì)不虛者甚少，臨床以體虛兼外感最為多見，例如寒喘兼陽虛的患兒在急性發(fā)作時(shí)，盡管有流涕嗆咳，甚或惡寒發(fā)熱等外感癥狀，當(dāng)用麻黃宣肺散寒，但治療時(shí)應(yīng)注意宣肺而不耗氣，不可過劑，致發(fā)變端。

小兒 “稚陽未充，稚陰未長(zhǎng)”，陰陽二氣皆未充實(shí)完善，根據(jù)陰陽互根的理論，補(bǔ)益陰陽過程中尤應(yīng)重視陰陽同調(diào)。汪老認(rèn)為在治療小兒脾腎陽虛哮喘時(shí)，應(yīng)溫陽不忘陰中求陽，且用藥不可過于溫燥，否則易導(dǎo)致陰陽轉(zhuǎn)化，影響療效，同樣在治療小兒哮喘肺腎陰虛證時(shí)，應(yīng)補(bǔ)陰不忘陽中求陰。例如，汪老認(rèn)為紫河車能補(bǔ)肺益腎，益氣養(yǎng)血，尤其適用于肺腎兩虛證患兒，紫河車雖性溫，但補(bǔ)陽之力緩和，不膩不燥，作用溫和持久，可配合其它養(yǎng)陰之品用于肺腎陰虛證，因無陽則陰無以化，故陰陽同調(diào)。汪老指出在補(bǔ)益肺腎之陰時(shí)，用藥也不宜太過滋膩，以防礙滯脾運(yùn)，必要時(shí)應(yīng)加用扶助運(yùn)化之品，如蒼術(shù)、焦山楂、神曲、炒谷芽、炒麥芽、陳皮等。因脾胃為后天之本，小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，全靠脾胃化生精微之氣以充養(yǎng)，疾病的恢復(fù)也有賴于脾胃健運(yùn)生化，治療中應(yīng)重視小兒脾常不足的特點(diǎn)，處處顧及脾胃之氣，切勿使之損傷[4]。

《丹溪心法》中之玉屏風(fēng)散，方中重用白術(shù)意在健脾胃以實(shí)表，而小兒哮喘緩解期常是肺脾兩虛兼見，黃芪走肺脾兩經(jīng)，白術(shù)歸脾胃兩經(jīng)，故汪老將古方劑量進(jìn)行了調(diào)整，使之更適合小兒哮喘的病機(jī)特點(diǎn)。黃芪、白術(shù)、防風(fēng)的劑量比例為3∶2∶1，黃芪為君，白術(shù)為臣，以達(dá)到肺脾同治之目的，另加防風(fēng)走表祛風(fēng)。

[1]汪受傳，虞堅(jiān)爾.中醫(yī)兒科學(xué)[M].第九版.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012：108-110.

[2]王明明.汪受傳從肺論治小兒哮喘緩解期的經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2001，28(8)：466-467.

[3]王明明.汪受傳教授治療小兒肺系疾病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(11)：2602-2604.

[4]汪受傳，趙霞.中醫(yī)兒科學(xué)難點(diǎn)解析[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：79，81.