夫婦婚后同居一年以上，未用任何避孕措施，由于男子方面的原因造成女方不孕者，稱為男性不育癥。男性不育癥是由多種疾病引起的一種后果，病因非常復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前在治療方面仍缺乏有效的藥物。男性不育屬中醫(yī)“無子”、“無嗣”、“絕育”、“不男”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，“腎藏精”，故治療男性不育癥患者多向補(bǔ)腎益精集中。但隨著時(shí)代的變遷，現(xiàn)代社會(huì)物質(zhì)充裕，快節(jié)奏的生活，以及諸多不良的生活習(xí)慣使男性不育的成因不再僅僅局限于“腎虛”一種癥候之中，而是出現(xiàn)多種不同證型及多臟腑功能異常致男性不育的情況。故有必要對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)治療男性不育辨證分型進(jìn)行進(jìn)一步的歸納與整理。

1 傳統(tǒng)腎虛型

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，“腎主藏精”，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》有“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”的論述，說明腎主人體的生長(zhǎng)發(fā)育與生殖，即腎精的盛衰是決定生殖的基礎(chǔ)。故自古中醫(yī)治療男性不育多從腎虛立論，形成獨(dú)具特色的治療方法，以下對(duì)腎虛進(jìn)行細(xì)分。

1.1腎精虧損型 臨床表現(xiàn)：腰酸，面色無華，精子數(shù)量少，精子活動(dòng)率低，精液清稀，性欲淡漠等；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治療多以補(bǔ)腎填精為常用治則。方劑多用能起到補(bǔ)腎生精功效的五子衍宗丸、左歸丸等。周安方[1]用自擬生精毓麟湯（熟地黃、制首烏、當(dāng)歸、川芎、枸杞子、菟絲子、覆盆子、鹿角膠、巴戟天等）治療。精子活力極低，加龜板膠、紫河車；精子活率極低、活力極差，加淫羊藿、紅參，可收獲較好的治療效果。劉筱茂[2]治以生精丹（鹿茸、紅參、熟地、山萸、枸杞、杜仲、巴戟等），總有效率達(dá)96.15%。石象英[3]采用早服金匱腎氣丸，晚服六味地黃丸治療，陰陽雙補(bǔ)，亦可收獲比較好的治療效果。

1.2腎陰不足型 臨床表現(xiàn)：陽痿早泄，五心煩熱，頭暈耳鳴，不射精，精液黏稠不化，精子活力低下，盜汗，口干舌燥等；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治療以滋補(bǔ)腎陰為首選。代表方劑為六味地黃丸、左歸丸等。韓亮等[4]采用左歸丸（熟地、山藥、枸杞子、山萸肉、川牛膝、菟絲子、鹿角膠、龜板膠）治療腎陰不足型精液異常男性不育癥患者，治療12周，總有效率為87.8%。陳棟[5]針對(duì)腎陰虧虛男性不育癥患者采用蟻靈口服液（鼎突多刺蟻、靈芝、桑葚、大棗、陳皮、續(xù)斷）治療3個(gè)月，總有效率64.65%。

1.3腎陽虧虛型 臨床表現(xiàn)：全身乏力，形寒肢冷，腰膝酸軟，陰器冰涼，陽事不舉，小便清長(zhǎng)等；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。臨床治療多擬溫腎填精，代表方為五子衍宗丸、右歸丸等。徐吉祥[6]采用加味五子衍宗丸（菟絲子、枸杞子、覆盆子、淫羊藿、車前子、黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地黃、山藥、山茱萸、五味子）治療，取得滿意的效果，總有效率92.16%。陳其華[7]使用右歸丸加減湯劑（熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟絲子、制附子、肉桂、當(dāng)歸、鹿角膠、淫羊藿）治療腎陽虧虛不育男性36例，療程結(jié)束6個(gè)月內(nèi)有28例患者妻子懷孕。顯示五子衍宗丸與右歸丸對(duì)腎陽虧虛型不育男性具有明確的治療效果。

2 氣滯血瘀型

臨床表現(xiàn)：陽痿，附睪腫塊疼痛，不射精，精索靜脈曲張，睪丸墜脹疼痛等；舌暗有瘀斑或瘀點(diǎn)，苔薄白，脈澀[8]。周安方[1]認(rèn)為，跌打損傷，血溢脈外，停聚陰器，瘀血阻滯精道，阻礙精子運(yùn)行，精子通行困難，從而導(dǎo)致不育；或者內(nèi)生瘀血，結(jié)聚陰器，阻礙氣血運(yùn)行，造成睪丸失養(yǎng)，生精障礙，可導(dǎo)致不育。治療此類型男性不育，宜活血化瘀。代表方為血府逐瘀湯等。梁善榮等[9]采用精化膠囊（郁金、川芎、三棱、水蛭、雞血藤、烏藥等）治療3個(gè)月，總有效率94.38%。梁善榮等[10]采用活血化瘀法，用自擬活血湯（桃仁、川芎、三棱、雞血藤、絲瓜絡(luò)、當(dāng)歸、赤芍）治療52例。其中腎陰虛者合知柏地黃丸加減水煎服；腎陽虛者合寄生腎氣丸加減水煎服；濕熱下注者合龍膽瀉肝丸加減水煎服；總有效率94.2%。

3 腎虛肝郁型

臨床表現(xiàn)：陽痿，胸悶脅痛，噯氣，不射精，舉陽不堅(jiān)等；舌淡，苔薄白，脈弦。閔澤等[11]認(rèn)為，肝腎均內(nèi)寄相火，相火源于命門”命門相火是維持生命的一種重要熱能，正常情況下。它是各種“氣化”功能活動(dòng)的動(dòng)力，肝有此火則血不寒，足以司氣機(jī)之升，盡疏泄之職，任將軍之管。腎有此火，輸布一身之火，使水火得濟(jì)，以奉生身之本。肝主疏泄，腎主封藏。疏泄與封藏，相反相成，從而可調(diào)節(jié)男性的排精。若肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，子病及母，造成腎臟功能的失調(diào)，從而導(dǎo)致男性不育。治療則多以疏肝理氣為主，輔以補(bǔ)腎生精之品。代表方有柴胡疏肝散合五子衍宗丸。

4 脾腎兩虛型

臨床表現(xiàn)：納減便溏，面色萎黃，肢體倦怠，精子數(shù)少，活力低下[1]等；舌體胖有齒痕，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。腎藏先天之精，是先天之本；脾主運(yùn)化水谷，化生氣血為后天之本。故后天與先天，相互滋生，相互促進(jìn)。臨床脾虛病人，久病之后多累及腎，造成脾腎兩虛。代表方有四君子湯合五子衍宗丸。陳德寧等[12]以加味聚精食療方（魚鰾膠(花膠)、人參、枸杞子、龜板膠，加瘦肉適量，文火燉4h）治療，以五子衍宗片作為對(duì)照。食療組患者治療后精子密度、精子活率、精子活力均明顯優(yōu)于對(duì)照組。孫祥健[13]以歸脾湯治療38例，下焦?jié)駸嵴呷ズ问诪?、熟地，加土茯苓、薏苡仁、黃柏；睪丸脹墜壓痛者加川楝子、橘核、夏枯草；有瘀血者加桃仁、虎仗；性交時(shí)少腹陰囊脹澀、抽痛者，加小茴香、五靈脂、炒蒲黃；性欲低下、精子數(shù)不足、陰寒腹痛者，加仙茅、仙靈脾、鹿角霜；早泄者加韭子、蛇床子；情志不暢者加香附、香櫞皮。60天后，女方懷孕25例。

5 濕熱下注型

臨床表現(xiàn)：陽痿，口苦，陰癢囊濕，睪丸脹痛，小便短赤且淋瀝作痛等；舌紅苔黃，脈弦滑；王琦[14]教授提出“腎虛夾濕熱瘀毒”是現(xiàn)代男性不育癥的主要病機(jī)。生殖系統(tǒng)炎癥、前列腺炎及嗜食辛辣煙酒導(dǎo)致精子活力低下、死精癥、精液不液化可歸于“濕熱”的范疇。代表方有龍膽瀉肝湯等。陳建設(shè)等[15]采用清熱利濕法治療濕熱下注型男性免疫性不育癥62例，給予清熱利濕方同時(shí)服用地塞米松治療3個(gè)月。其中57例AsAb轉(zhuǎn)陰，并且女方懷孕24例。段穎妹等[16]以清熱利濕解毒、活血通絡(luò)治療精液不液化癥男性不育69例，臨床有效率達(dá)92%。

6 氣血兩虛型

臨床表現(xiàn)：陽痿，面色無華，氣短，精神不振，頭暈乏力等；舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。氣能生血，氣虛則化生血液的的功能減弱，易導(dǎo)致血虛；而血亦能生氣載氣，血足則氣旺，血虛則氣衰，故血虛則常常兼見氣虛。代表方有歸脾湯、八珍湯等。歐春[17]辨證分型治療弱精子癥，其中氣血兩虛型采用人參養(yǎng)榮丸加減（黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、熟地黃、炒白芍、肉桂、炙甘草、五味子、陳皮、制遠(yuǎn)志）治療。

7 痰濁凝結(jié)型

臨床表現(xiàn)：附睪硬結(jié)，精管串珠，脘腹脹悶，疲乏困倦，性欲低下等；舌體胖大，苔白厚膩，脈濡數(shù)。周安方[1]認(rèn)為，痰濁凝結(jié)型男性不育的病機(jī)多為嗜食膏粱厚味，聚而生濕，或感受濕邪，或脾虛生濕，濕盛生痰，痰濁下流，結(jié)聚陰器，腐敗精血，阻滯精道，精子排出受阻，從而導(dǎo)致不育。代表方有海藻玉壺湯、消瘰丸等。高學(xué)昌等[18]自擬基本方（制半夏、橘紅、白芥子、天竺黃、小茴香、土茯苓、桔梗、白前、石菖蒲、遠(yuǎn)志、沙苑子、五味子、海浮石、海蛤殼、皂莢、甘草）利濕清濁化痰治療精液液化異常性不育男性138例。其中腎虛者加菟絲子、熟地黃、淫羊藿、麥門冬；脾虛者加山藥、炒白術(shù)、車前子、太子參；體胖痰盛者加全瓜蔞、浙貝母、蘇子、萆薢；射精時(shí)疼痛加紅花、丹參、益母草、路路通；濕熱明顯者去白芥子、小茴香，加紅花、紫花地丁、知母、黃柏、澤瀉。對(duì)照組88例予以液化生精湯治療。5周后治療組有效率96.4%，對(duì)照組為80.7%。利濕清濁化痰法對(duì)痰濁凝結(jié)型不育患者有顯著療效。

以上為臨床常見男性不育患者證型，除此之外另有肺氣虧虛、心腎不交等證型，但在臨床治療過程中多散見，故不作過多論述。李海松等[19]通過調(diào)查統(tǒng)計(jì)500例男性不育癥患者的中醫(yī)證型分布中發(fā)現(xiàn)，單一證型導(dǎo)致不育者僅占18%，大部分為兩證甚至三證相兼而致病。故臨證處方時(shí)不可片面機(jī)械按照某一固定證型確立治法治則，因根據(jù)實(shí)際情況，酌情隨癥加減。此外，針對(duì)男性不育患者，存在一部分“無證可辨”的情況，胡彥輝[20]提出可按現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說進(jìn)行“辨體論治”，從而突破中醫(yī)證型的限制。

綜上所述，中醫(yī)辨證分型治療男性不育癥具有靈活、高效、簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，但在臨床實(shí)踐中，筆者認(rèn)為在確立相關(guān)證型標(biāo)準(zhǔn)上還應(yīng)注意結(jié)合男性精液特性

中醫(yī)治療男性不育辨證分型概要

祝雨田 潘旭鳴 張副興 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

男性不育；中醫(yī)；辨證分型；綜述

浙江省大學(xué)生科技創(chuàng)新活動(dòng)計(jì)劃暨新苗人才計(jì)劃項(xiàng)目（No.2012R410001），地方高校國(guó)家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目（201210344001）