新生兒感染性肺炎大多由細(xì)菌感染引起，臨床癥狀及體征差異較大。因此探尋本地新生兒感染性肺炎病原學(xué)的分布及耐藥性變遷，對(duì)合理選擇有效的抗生素，指導(dǎo)臨床治療很有必要?，F(xiàn)將我院兒科新生兒病房近4年來收治的718例新生兒感染性肺炎患兒病原學(xué)檢測及耐藥性變遷進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院新生兒病房2009年1月—2012年12月診斷新生兒感染性肺炎患兒共計(jì)718例，男431例，女287例；早產(chǎn)兒73例（孕周29～37周），足月兒635例，過期產(chǎn)10例；日齡0～7天198例，8～28天520例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用新生兒學(xué)》新生兒感染性肺炎章節(jié)[1]。①有呼吸道感染接觸史；②臨床上出現(xiàn)咳嗽、嗆奶、氣促、發(fā)紺、肺部啰音等癥狀和體征；③胸部X線片顯示肺紋理模糊、增多、紊亂或片狀影等；④除外肺部先天性疾病、吸入性肺炎和濕肺。具備上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者（其中2條或3條為必備條件之一）診斷為新生兒感染性肺炎。

1.3標(biāo)本采集 所有患兒入院后，除常規(guī)各項(xiàng)檢查外，在診斷新生兒肺炎8h內(nèi)，拍背體位引流后在嚴(yán)格無菌操作下，用無菌吸痰管經(jīng)鼻至咽部下端，負(fù)壓吸引深部痰液或氣管插管內(nèi)吸取痰液至無菌收集器中，密封后送檢。

1.4檢測方法 送檢痰液按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》接種于巧克力平板和血平板（由法國生物梅里埃公司生產(chǎn)），置35℃、5%CO2環(huán)境中培養(yǎng)20h后分離病原菌。所有菌株均采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的全自動(dòng)細(xì)菌分析儀VITEKⅡCompact進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)，頭孢哌酮/舒巴坦單獨(dú)用紙片法測定，超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）確認(rèn)試驗(yàn)用頭孢他啶和頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸紙片測定，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）確認(rèn)試驗(yàn)用頭孢西丁紙片測定。用 ATCC25922、ATCC29523、ATCC27853和ATCC700603對(duì)所有鑒定用試劑及藥敏分析用抗生素紙片進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 耐藥率數(shù)據(jù)采用WHONET5.5軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1病原菌檢測結(jié)果 2009年1月—2012年12月共采集標(biāo)本718份，剔除重復(fù)菌株后共分離到病原菌393株，陽性率54.7%，高于我院兒科近4年下呼吸道感染病原菌陽性分離率的平均水平（約36.8%）。其中革蘭陽性菌124株，占31.6%，檢出菌株依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）9例；革蘭陰性菌269株，占68.4%，檢出菌株依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）42株，各年份細(xì)菌檢出率見表1。

表1 2009-2012新生兒感染性肺炎檢出菌株構(gòu)成 株（%）

2.2不同日齡新生兒檢出病原菌分布 本組資料顯示，日齡0～7天早期新生兒共檢得病原菌79株，陽性率39.9%，8～28天晚期新生兒檢得病原菌314株，陽性率60.4%。檢得病原菌構(gòu)成比見表2。

表2 不同日齡新生兒檢出菌株分布 株（%）

2.3革蘭陽性菌耐藥率 該組標(biāo)本共檢得革蘭陽性菌124株，檢得耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）9株，耐藥性監(jiān)測結(jié)果顯示，以金黃色葡萄球菌為主的陽性球菌耐藥性無明顯改變，金黃色葡萄球菌4年來的耐藥監(jiān)測結(jié)果見表3。

表3 2009-2012年新生兒感染性肺炎金黃色葡萄球菌耐藥株監(jiān)測 株（%）

2.4革蘭陰性菌耐藥率 該組標(biāo)本共檢得革蘭陰性菌269株，檢得產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌19株和大腸埃希氏菌19株，銅綠假單胞菌2株，鮑曼不動(dòng)桿菌2株，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌的耐藥率明顯增加，4年來肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌耐藥監(jiān)測結(jié)果見表4～5。

表4 2009-2012年新生兒感染性肺炎肺炎克雷伯菌耐藥株監(jiān)測 株（%）

2.5治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者入院后予以呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，心電監(jiān)護(hù)。缺氧者予以鼻導(dǎo)管吸氧，12例重癥患兒予以CPAP輔助呼吸，6例重癥患兒予以機(jī)械通氣。同時(shí)根據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測及藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素治療，補(bǔ)液、支持、對(duì)癥處理以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。住院時(shí)間7～15天，718例患兒治愈出院509例，好轉(zhuǎn)出院193例，自動(dòng)出院16例，無死亡病例。

表5 2009-2012年新生兒感染性肺炎大腸埃希氏菌耐藥株監(jiān)測 株（%）

3 討論

新生兒感染性肺炎的發(fā)生與其機(jī)體防御能力低下，呼吸道結(jié)構(gòu)和功能發(fā)育不完善密切相關(guān)，也是新生兒期死亡的重要原因之一[2]。在新生兒肺炎治療過程中，濫用抗生素及頻繁更換抗生素是造成新生兒感染性肺炎病情遷延，病死率增加的重要因素之一。因此，依據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，選擇合理、有效的抗菌藥物對(duì)治療新生兒感染性肺炎具有重要的意義。本文回顧性地分析了我院兒科新生兒病房4年來收治的新生兒感染性肺炎患兒痰液病原菌培養(yǎng)及藥敏情況顯示，新生兒期感染性肺炎多由細(xì)菌引起，本組送檢痰液標(biāo)本718份，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)共檢出病原菌393株，陽性率54.7%，高于同期兒科病房下呼吸道感染病原菌陽性分離率（約36.8%），檢得病原菌中，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌為三大細(xì)菌為主，與國內(nèi)文獻(xiàn)[3-4]及大多數(shù)發(fā)展中國家的報(bào)道[5]相近。其中革蘭陽性菌124株，占31.6%，革蘭陰性菌269株，占68.4%，0～7天革蘭陰性菌檢出率為63.3%，7～28天革蘭陰性菌檢出率為69.7%，提示革蘭陰性桿菌檢出率在早期新生兒組及晚期新生兒組均高于革蘭陽性球菌的檢出率，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]基本一致。提示新生兒感染性肺炎的病原學(xué)檢測以陰性菌為主，故在病原學(xué)檢測明確之前，可首選革蘭陰性菌敏感，同時(shí)兼顧革蘭陽性菌的抗生素進(jìn)行治療，待病原學(xué)檢測明確后，可再根據(jù)藥敏進(jìn)行調(diào)整。

革蘭陽性菌檢出菌株以金黃色葡萄球菌為主，本組資料顯示，近4年的監(jiān)測中，金黃色葡萄球菌分離株數(shù)及分離率均呈小幅下降的趨勢，且MRSA陽性率較低，變化不大，考慮與新生兒感染性肺炎均非醫(yī)院內(nèi)感染有關(guān)。本組檢得的金黃色葡萄球菌菌株耐藥率監(jiān)測顯示，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素及克林霉素存在普遍耐藥情況，4年來無明顯改變，考慮與一線抗生素仍被廣泛使用有關(guān)。4年的檢測結(jié)果顯示，對(duì)苯唑西林耐藥率仍較低，且無明顯變化，考慮是否與本地區(qū)臨床上較少使用有關(guān)。4年資料顯示，未發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥菌株，與同期本院兒科下呼吸道感染金黃色葡萄球菌耐藥率監(jiān)測結(jié)果亦基本一致。自1997年日本分離出第一株對(duì)萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌[9]之后，各國對(duì)金黃色葡萄球菌耐藥問題越來越重視，美國及中國等地均有陸續(xù)報(bào)道[10]，MSRA除對(duì)甲氧西林耐藥外，對(duì)其他所有與甲氧西林結(jié)構(gòu)相同的β-內(nèi)酰胺類和頭孢類抗生素均耐藥，而僅對(duì)萬古霉素敏感，因此，萬古霉素仍被認(rèn)為是治療MDSA感染的首選藥物，本組標(biāo)本未檢得對(duì)萬古霉素耐藥菌株，考慮與本院嚴(yán)格控制三線藥物的使用有一定的相關(guān)性，臨床醫(yī)生亦應(yīng)高度重視MRSA的耐藥性變遷，合理使用抗生素。

本組資料顯示，革蘭陰性桿菌的分離率和ESBLs陽性菌株的分離率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，檢出菌株以肺炎克雷伯菌及大腸埃希氏菌為主，肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌均為條件致病菌，新生兒免疫功能低下，機(jī)體屏障功能差，如護(hù)理不當(dāng)，條件致病菌及易轉(zhuǎn)化為致病菌，引發(fā)感染。值得注意的是，肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌是產(chǎn)生ESBLs最常見的細(xì)菌，也是醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重要致病菌，住院時(shí)間延長或應(yīng)用機(jī)械通氣是發(fā)生產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[11]。國外文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒感染中肺炎克雷伯菌和大腸埃希氏菌產(chǎn)ESBLs菌株檢出率高達(dá)86.6%和63.6%[12]。本組痰液標(biāo)本共檢出ESBLs陽性菌株45株，以肺炎克雷伯菌及大腸埃希氏菌為主，銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌亦有檢得。對(duì)肺炎克雷伯菌及大腸埃希氏菌的耐藥情況，4年監(jiān)測顯示亞胺培南、頭孢替坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦均無耐藥情況存在，而對(duì)第一、二代頭孢的耐藥率普遍較高，考慮與第一、二代抗生素被廣泛應(yīng)用有關(guān)。藥敏治療顯示，對(duì)三代頭孢亦有一定的耐藥性存在，且耐藥性有逐年上升的趨勢。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟對(duì)于肺炎克雷伯菌的耐藥率仍較低，頭孢吡肟對(duì)于2月齡以下患兒安全性未知外，頭孢噻肟及頭孢他啶仍可作為治療首選。對(duì)大腸埃希氏菌的監(jiān)測結(jié)果顯示，頭孢噻肟亦具有較高的耐藥性，頭孢他啶、頭孢吡肟耐藥率變化不大，可在考慮用藥安全性的前提下選擇使用。本組資料顯示，亞胺培南作為治療重癥感染最有效的抗生素，未檢得耐藥菌株存在。

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718例新生兒感染性肺炎病原菌檢測及耐藥性變遷

熊 斌 王家蔚 張曉祥 蔡忠忠 浙江省湖州市中心醫(yī)院兒科 湖州 313000

新生兒感染性肺炎；病原菌；耐藥性；藥敏試驗(yàn)

2013-10-26

2014-01-17

·綜 述·