楊文軍

陵川縣人民醫(yī)院CT室，山西 晉城 048300

肺結(jié)核不典型X線、CT影像學(xué)表現(xiàn)及誤診、漏診原因分析

楊文軍

陵川縣人民醫(yī)院CT室，山西 晉城 048300

目的對(duì)肺結(jié)核不典型X線、CT影像學(xué)表現(xiàn)以及誤診原因進(jìn)行回顧性分析。方法此次臨床研究主要以我院在2011年2月～2013 年6月收治的40例誤診的肺結(jié)核不典型患者為研究對(duì)象，對(duì)所有患者實(shí)施DR檢查以及CT檢查，并對(duì)所有影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行觀察，分析誤診原因。結(jié)果按照DR以及CT的表現(xiàn)，患者主要分為四型，包括結(jié)節(jié)/腫塊型、片狀實(shí)變型、肺不張型以及中下肺大片實(shí)影內(nèi)存在多個(gè)氣液平征型。結(jié)論不典型肺結(jié)核的發(fā)病群體多以中老年為主，影像學(xué)表現(xiàn)較為復(fù)雜多樣，臨床上需要全面、細(xì)心分析，加強(qiáng)鑒別診斷，防止誤診、漏診。

肺結(jié)核；不典型；X線；CT；誤診

不典型肺結(jié)核患者的發(fā)病部位和臨床癥狀、體征、痰培養(yǎng)、痰菌檢查、影像學(xué)檢查的特征都不是很典型，這給不典型肺結(jié)核的臨床診斷造成了巨大的困擾，且常有誤診事件的發(fā)生。此次臨床研究我院對(duì)40例誤診的肺結(jié)核不典型患者進(jìn)行DR以及CT檢查，旨在為影像學(xué)檢查和診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次臨床研究主要以我院在2011年2月～2013年6月收治的40例誤診的肺結(jié)核不典型患者為研究對(duì)象。其中男性患者23例，女性患者17例。年齡范圍27～78歲，平均年齡為53歲。病程為14天～4年，平均病程為2年。其中有11例患者存在結(jié)核病病史，有4例患者存在糖尿病病史，有3例患者存在甲亢病史，有6例患者存在胃潰瘍病史。

1.2 方法

所有患者均實(shí)施DR胸正側(cè)位片檢查以及CT平掃。

DR胸片檢查：采用邁瑞DR機(jī)，檢測(cè)波長(zhǎng)是0.1～0.3埃。

CT機(jī)：采用東芝ASTEION 4排螺旋CT。常規(guī)螺距為1，層厚為8 mm。

兩種檢查方法都對(duì)全肺進(jìn)行檢查，CT掃描需從肺尖到膈面連續(xù)掃描，在使用CT掃描的過程中，對(duì)病灶區(qū)掃描的時(shí)候，通常加用1 mm或者2 mm的薄層高分辨掃描，其中10例患者進(jìn)行了CT增強(qiáng)掃描，造影劑注射速度是3 ml/s，以便對(duì)病灶的邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行強(qiáng)化。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)過DR以及CT檢查，影像學(xué)主要為四種類型：

2.1 結(jié)節(jié)/腫塊型

結(jié)節(jié)/腫塊型一共有17例患者，其中有14例為周圍型，包括5例上葉尖后段，5例前段，2例下葉背段以及2例基底段。另外3例患者為中央型。病灶形態(tài)主要表現(xiàn)為圓形或者類似圓形，其中6例患者病灶邊緣光滑，5例患者表現(xiàn)為毛糙，6例患者表現(xiàn)為淺分葉。其中6例患者合并空洞，6例患者合并支氣管擴(kuò)張，8例患者合并肺不張，7例患者周圍存在衛(wèi)星灶，10例患者存在纖維條索影，12例存在鈣化灶，5例患者胸膜增厚且粘連，7例患者出現(xiàn)縱隔腫大以及肺門淋巴結(jié)腫大，9例患者經(jīng)增強(qiáng)掃描結(jié)果顯示病灶周圍存在環(huán)形強(qiáng)化，病灶中央密度較低。

2.2 片狀實(shí)變型

片狀實(shí)變型共有10例患者，病灶形態(tài)不存在規(guī)則性，密度較為均勻，病灶邊緣不清晰，有5例患者病灶周圍存在有纖維條索影，其中有4例患者合并有小空洞。有2例患者其他肺野存在栗粒狀樣結(jié)節(jié)，有3例患者存在支氣管充氣征。

2.3 肺不張型

肺不張型共有8例患者，影像學(xué)表現(xiàn)為葉或者段肺組織體積減小，能夠看見葉以及段支氣管出現(xiàn)閉塞或者狹窄情況，鄰近的葉間裂以及肺門結(jié)構(gòu)出現(xiàn)移位。

2.4 中下肺大片實(shí)影內(nèi)部存在多個(gè)氣液平征型

中下肺大片實(shí)影內(nèi)部存在多個(gè)氣液平征型有5例患者，影像學(xué)主要表現(xiàn)為病灶邊緣不清晰，內(nèi)部存在氣液平征，橫徑為1.5 cm以上，數(shù)量為2～3個(gè)。

3 討論

不典型肺結(jié)核指的是發(fā)病時(shí)在年齡、病發(fā)位置還有影像學(xué)等方面的表現(xiàn)，和一般的肺結(jié)核在規(guī)律方面存在一定差異性。有學(xué)者認(rèn)為在臨床診治的過程中，如果不能夠有效診斷其為結(jié)核則表示這個(gè)肺結(jié)核不典型，這種不典型不僅是臨床表現(xiàn)，也是影像學(xué)上面的表現(xiàn)[1]。

通過此次研究，總結(jié)得出肺結(jié)核不典型的誤診原因主要有以下幾點(diǎn):

（1）肺結(jié)核是一種常見的疾病，死亡率較高，多發(fā)于老年群體，在此次臨床研究中，年齡60歲以上的患者有21例，占52.5%，年齡最大為78歲。國(guó)外有報(bào)道指出，有5%的繼發(fā)性肺結(jié)核的病變位置不典型，病灶可以位于上葉前段以及下葉基底段，大多發(fā)生在糖尿病群體以及老年群體，病變的形式多種多樣，不存在典型癥狀，從而加大了影像學(xué)的難度。另外，隨著成年原發(fā)性肺結(jié)核數(shù)量的增加，這種病變與再發(fā)不一樣，多發(fā)于上葉前段、下葉基底段以及舌段等位置，這與傳統(tǒng)多發(fā)位置并不一致。此次研究中結(jié)節(jié)/腫塊型患者中上葉前段7例，下葉基底段2例，因此需要結(jié)合患者的病變年齡以及病灶位置對(duì)結(jié)核進(jìn)行診斷。

（2）此次研究中誤診患者多為中老年患者，影像學(xué)表現(xiàn)主要分成四個(gè)類型，這些類型的表現(xiàn)多樣化以及醫(yī)師的認(rèn)識(shí)不足也加大了診斷工作的難度。在此次研究中，有5例患者中下肺大片實(shí)影內(nèi)部存在多個(gè)氣液平征型，大大增加了診斷工作的難度，從而使肺癌、肺膿腫以及膈疝等疾病的鑒別難度加大，導(dǎo)致誤診[2]。

（3）此次研究中誤診患者部分為原有肺部慢性疾病掩蓋了結(jié)核癥狀，導(dǎo)致誤診或漏診。

綜上所述，肺結(jié)核不典型與肺癌、肺膿腫等疾病臨床癥狀存在相似性，影像上常出現(xiàn)“異病同影”或“異影同病”，極易誤診、誤治。特別是一些有并發(fā)癥的患者肺結(jié)核漏診概率較高，更應(yīng)加以注意。

從40例病例中體驗(yàn)到肺結(jié)核不典型與肺癌鑒別有時(shí)較為困難，而薄層高分辨率CT和增強(qiáng)掃描的應(yīng)用為我們提供了相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值：結(jié)節(jié)/腫塊型肺結(jié)核主要表現(xiàn)為分葉淺，DR胸片表現(xiàn)為腫塊型，高分辨率CT往往呈結(jié)節(jié)狀均勻分散在一定的范圍內(nèi)，密度均勻，很少數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)堆聚在一起，且更易發(fā)現(xiàn)鈣化。不易鑒別時(shí)，應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)掃描，肺結(jié)核病變由于缺乏血供，造影劑進(jìn)入病灶中心量少，強(qiáng)化不明顯，增強(qiáng)前后CT值差小于30 Hu，多有衛(wèi)星病灶；而惡性則表現(xiàn)為明顯分葉，無衛(wèi)星病灶（肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)展為疤痕癌除外），由于惡性腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)的特征，常表現(xiàn)為數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)堆聚，常有空泡、支管充氣及血管集束的征象，因其血供常較豐富，強(qiáng)化明顯，增強(qiáng)前后CT值大于30 Hu。肺不張型不典型肺結(jié)核是由于支氣管內(nèi)膜結(jié)核或支氣管牽拉扭曲造成的支氣管狹窄形成，常無肺門腫塊，不張的肺實(shí)變影中常見扭曲或擴(kuò)張的不規(guī)則含氣管狀影，其他肺葉也常見多灶形、多態(tài)形、多鈣化形結(jié)核特征。而結(jié)核性空洞與癌性空洞區(qū)別不難，肺膿腫在臨床上一般表現(xiàn)為高熱、膿痰較多，膈疝則可以通過觀察是否存在膈疝口以及經(jīng)胃腸道鋇餐檢查進(jìn)行鑒別。

除此以外對(duì)肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)的變化觀察和痰菌檢查與影像表現(xiàn)同樣重要，因此臨床上醫(yī)師需要充分利用現(xiàn)有檢查手段多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)（痰、支氣管鏡灌洗液抗酸染色和培養(yǎng)），重視病理學(xué)檢查（對(duì)診斷困難者及時(shí)作支氣管鏡檢查、肺活檢、支氣管肺泡灌洗液的細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢測(cè)），影像學(xué)表現(xiàn)來全面、細(xì)心對(duì)臨床、影像及化驗(yàn)的綜合分析，加強(qiáng)鑒別診斷，才能盡可能地防止誤診、漏診，提高肺結(jié)核不典型的確診率。

[1]鄭敏芳. 不典型肺結(jié)核48例患者的影像分析[J]. 職業(yè)與健康, 2011， 15(21): 135-136.

[2]繆愛均. 7例不典型肺結(jié)核X線表現(xiàn)問題[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)2010, 3(1): 123-124.

R445.2

B

1674-9308（2014）02-0011-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.008