范靜怡，唐 燕，Callum Ross

(1.武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院，湖北 武漢 430071；2.武漢大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430071； 3.美國芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖與有機生物系)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)是實證科學(xué)，實踐與理論并重，高等醫(yī)學(xué)教育也必須要符合社會發(fā)展的要求，將理論與實踐密切結(jié)合，有步驟有系統(tǒng)地進行[1]。解剖學(xué)的教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)，世界各國醫(yī)學(xué)院對于解剖教學(xué)都很重視。然而沿襲固有的教學(xué)模式，常常讓學(xué)生陷于死記硬背的泥潭，不僅學(xué)習(xí)效率低，成績差，也會影響學(xué)生今后學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的積極性。

美國的醫(yī)學(xué)教育一直走在世界的前列，其優(yōu)良的教學(xué)成果有目共睹，誠然教學(xué)的成績和其良好的教學(xué)條件有關(guān)系，然而最重要的還是和醫(yī)學(xué)教育工作者自身不斷提高，精益求精，銳意進取分不開的。近現(xiàn)代以來哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院等美國著名學(xué)府的醫(yī)學(xué)院校一直不斷地進行著醫(yī)學(xué)教育改革，芝加哥大學(xué)Pritzker醫(yī)學(xué)院也是如此[2，4]。解剖學(xué)教學(xué)在一段時間內(nèi)一直沿襲舊的教學(xué)方式，教學(xué)的成果不大，學(xué)生和老師的反映均不太好。2004年以后學(xué)校引進解剖學(xué)教學(xué)頗有成就的CALLUM ROSS教授任課程負(fù)責(zé)人，他大膽任用新人，在解剖教學(xué)融入臨床知識，把組織學(xué)，胚胎學(xué)和放射線學(xué)有機整合進來，形成別具一格的人類形態(tài)學(xué)課程，這門課程自2006年度開始成為學(xué)生們最喜愛的課程。筆者于2006年-2008年在美國芝加哥大學(xué)Pritzker醫(yī)學(xué)院全程參與教授《人類形態(tài)學(xué)》課程兩個學(xué)年，對以芝大為代表的美國式解剖教學(xué)思考頗多，在此作解析探討，希望對我國解剖學(xué)教學(xué)改革有所裨益。

一、芝大課程教學(xué)的目的、內(nèi)容體現(xiàn)整合課程的特點

美國醫(yī)學(xué)生年齡一般在22歲到30歲之間，個別有35歲左右。這個年齡階段和我國的學(xué)生年齡主要在18歲左右相比較，自主學(xué)習(xí)能力較強，綜合理解、邏輯思維能力較記憶能力強。國解剖學(xué)教學(xué)的主體，是醫(yī)學(xué)院一年級的學(xué)生，但相當(dāng)于我國的研究生教育，雖然目標(biāo)是臨床醫(yī)生，在研究能力的培養(yǎng)方面也非常注重。在教師的招募方面，有意識地請一些年輕的研究者，可將最新的科研知識傳授給學(xué)生，以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。其教學(xué)的目的和內(nèi)容安排均體現(xiàn)整合課程的特點。

首先，教學(xué)目標(biāo)上，對學(xué)生的基本要求是：(1)了解人體大體結(jié)構(gòu)和功能。(2)理解人體結(jié)構(gòu)在胚胎學(xué)，進化論和功能上的原理，不僅僅是強記結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)。(3)掌握足夠的人體結(jié)構(gòu)和功能上的詞匯以便和臨床醫(yī)生及研究者交流。(4)為在醫(yī)學(xué)上終身要用的解剖學(xué)奠定基礎(chǔ)。在教學(xué)的目的上，緊緊把握解剖學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的基礎(chǔ)，解剖教學(xué)是醫(yī)學(xué)教學(xué)的一部分。

其次，教學(xué)內(nèi)容的整合。人類形態(tài)學(xué)這門課程有大體解剖學(xué)、局部解剖學(xué)、組織學(xué)、胚胎學(xué)、進化論、放射線學(xué)，統(tǒng)稱為人類形態(tài)學(xué)。教材的選擇性，如解剖學(xué)有可選教材三本，組織學(xué)胚胎學(xué)各一本，而進化論和放射線沒有安排教材。學(xué)生上課為主，基本當(dāng)堂消化，課后是復(fù)習(xí)和查漏補缺。在內(nèi)容安排上，循序漸進逐漸添加；對基本概念充分講解，力求讓學(xué)生完全領(lǐng)悟。前后貫通，讓學(xué)生們了解現(xiàn)今所學(xué)何時可用，ROSS教授大膽援請臨床醫(yī)師上課堂，講解手術(shù)相關(guān)解剖知識；請放射科醫(yī)師將最新醫(yī)學(xué)影像和解剖學(xué)知識整合起來，學(xué)生們學(xué)解剖的同時也學(xué)了影像學(xué)，很快看得懂X光片，CT和MRI，學(xué)習(xí)成就感高，學(xué)習(xí)興趣大大提高。

二、采取課程負(fù)責(zé)人制

(一)特點。

優(yōu)點是高效便于管理，作為醫(yī)學(xué)院的管理階層，不需面對瑣碎復(fù)雜的事情，課程的管理更簡便有效。負(fù)責(zé)院長的首要任務(wù)是挑選出優(yōu)秀的課程負(fù)責(zé)人。而對課程負(fù)責(zé)人要求頗高，除自身有一定的教學(xué)能力和高度的責(zé)任心之外，必須要有良好的領(lǐng)導(dǎo)與組織才能，能敏銳地覺察到教學(xué)中出現(xiàn)的問題，及時加以解決，要協(xié)調(diào)好學(xué)生和授課教師之間的關(guān)系，還要能不斷地突破框框，進行教學(xué)改革。

(二)具體職責(zé)。

主要有如下：遴選教科書、招募教師、制定授課表、挑選助教、組織考試、監(jiān)督教學(xué)進程、掌握教學(xué)質(zhì)量。

三、教學(xué)方法上有如下特點：

(一)理論與實際的結(jié)合。

從大體解剖到局部解剖實習(xí)，一般是上午上課，下午實驗，理論課就是課堂教授，實驗課主要是老師和助教指導(dǎo)下，自己動手做尸體解剖，理論與實踐密切結(jié)合，課時的安排方面，小課課時是大課的2.5倍以上，學(xué)生自己動手的機會很多。

(二)基礎(chǔ)與臨床的密切結(jié)合。

在實驗課上，穿插安排和大課相適應(yīng)的臨床課，例如，講到腹股溝的解剖結(jié)構(gòu)時，直接請外科醫(yī)師來講腹股溝疝氣的手術(shù)，課堂就是實驗課的教室，學(xué)生們一方面學(xué)習(xí)了解剖學(xué)的基礎(chǔ)知識，一方面看到這些知識在臨床上的直接應(yīng)用，直觀生動，臨床醫(yī)師們在教學(xué)的過程中也必須要先復(fù)習(xí)相關(guān)的知識，對臨床的教學(xué)能力提高也非常有用。

(三)教學(xué)助理的使用。

大膽使用學(xué)生教學(xué)助理。每年從二年級學(xué)生中挑選教學(xué)助理，學(xué)校對教學(xué)助理有一定金額的補助，在學(xué)生履歷上也有相應(yīng)記錄。學(xué)生教學(xué)助理除了學(xué)習(xí)成績好，能從學(xué)習(xí)上幫助大家，和同學(xué)溝通交流，愿意為大家服務(wù)更是必須要有的品德。而上下年級學(xué)生之間的交流往往能起到臆想不到的效果，對學(xué)校風(fēng)氣的影響，精神的傳承均有益。

(四)授課教師組成。

教授解剖學(xué)的主要是解剖系教師，臨床部分直接由臨床醫(yī)生，如普外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉、神經(jīng)外等相應(yīng)科室的醫(yī)師來完成。教授組織學(xué)的老師是病理科老師，今后也教授病理學(xué)，所以，許多講解可以前后貫通，老師們在講授組織學(xué)的同時，經(jīng)常把正常組織和病變組織相比較，對學(xué)生來說也比較容易記憶。教授放射線的老師本人就是放射科醫(yī)師，給學(xué)生們課堂上看的片子今后學(xué)生可以遇到真實的案例。這種大膽革新，從一開始就讓學(xué)生接觸了臨床。對學(xué)生的吸引力是顯而易見。

(五)采用臨床大課和小課相間隔的方式。

每天上午上大課，下午直接進解剖室。小課教學(xué)的特點，學(xué)生以小組為單位，進行尸體解剖，鼓勵學(xué)生進行協(xié)作，彼此交流學(xué)習(xí)心得，可以從一開始培養(yǎng)基本的醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)。

四、考試與考查

整個大體解剖按部位劃分，如胸部，腹部，頭頸部等，每個部分結(jié)束后階段考試，分卷面考試與實驗考試，卷面部分100分制，按解剖部位劃分，每兩周考一次，內(nèi)容詳實具體，每次考試多達(dá)十幾頁考卷，基本覆蓋主要的知識點；實驗考試為標(biāo)本的判讀，X-光，CT MRI MRA等的閱片，辨認(rèn)影像學(xué)的解剖結(jié)構(gòu)。由于是在學(xué)習(xí)期間的近期考試，學(xué)生們通過考試可以判定重點內(nèi)容，期末成績是每次考試的均分，不設(shè)期中考試。這種考試方法對學(xué)生掌握知識點作用大，不是為了難倒學(xué)生，主要考試目的就是為了考察學(xué)習(xí)效果，幫助學(xué)生有效學(xué)習(xí)和記憶，所以景觀內(nèi)容多且雜，學(xué)生并沒有許多抱怨。考試也有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整學(xué)習(xí)態(tài)度。對老師來說這種頻繁考試則要求高，要不斷地出卷子，改卷子，比較忙。在我國實行可能困難較大。

五、教學(xué)反饋

通過網(wǎng)絡(luò)學(xué)生們及時給每個任課老師作及時的評價，期末對所有的任課老師，課程的總體，及課程負(fù)責(zé)人作總結(jié)性評價，學(xué)校有專職人員統(tǒng)計教學(xué)反饋，并及時反應(yīng)到課程負(fù)責(zé)人和醫(yī)學(xué)院管理層。對教學(xué)助理學(xué)生們也有及時的評價，只有各方面很過硬的教學(xué)助理才會被同學(xué)們當(dāng)做學(xué)習(xí)的榜樣。

學(xué)校對學(xué)生的反饋非常重視，課程負(fù)責(zé)人必須依據(jù)學(xué)生反饋來任用教師，學(xué)院根據(jù)對整個課程的反饋來評估課程負(fù)責(zé)人的合格與否，也就是決定去留。

良好的教學(xué)反饋制度使得學(xué)生之間，學(xué)生和老師之間，學(xué)生和學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)之間都有了交流渠道。也為課程管理提供科學(xué)依據(jù)。

(一)總結(jié)芝加哥大學(xué)解剖教學(xué)模式的特點。

(1)運用傳統(tǒng)方式教學(xué)和多媒體教學(xué)，多種方式的教學(xué)讓學(xué)生有適應(yīng)和選擇。(2)早期接觸臨床：讓學(xué)生對學(xué)習(xí)的內(nèi)容產(chǎn)生強烈的興趣，讓學(xué)到的知識點更加鮮明有用。(3)更多的臨床相關(guān)內(nèi)容，讓學(xué)到的知識點更加鮮明有用。(4)教師隊伍中科研工作者和臨床醫(yī)生的比例,新老教師比例比較恰當(dāng)。(5)教學(xué)方法上，大課與小課教學(xué)相間隔，互為補充，實驗時鼓勵團隊合作。(6)對學(xué)生培養(yǎng)的長期性：職業(yè)精神(professionalism)培養(yǎng)是從入學(xué)即開始，從解剖學(xué)教學(xué)中開始，特別鼓勵交流技巧的訓(xùn)練。(7)傳授知識的同時也要教授學(xué)生如何解決困難。

(二)與我國醫(yī)學(xué)解剖學(xué)教學(xué)比較。

顯然與我國解剖學(xué)教學(xué)比有很大不同。目前國內(nèi)絕大多數(shù)院校表現(xiàn)有如下幾點：

首先，是課程負(fù)責(zé)人制缺失，教學(xué)以教研室為單位，教學(xué)任務(wù)以完成教學(xué)時段為目標(biāo)，沒有更多的積極性；教研室的教師質(zhì)量決定了教學(xué)的質(zhì)量，而由于教研室的編制等問題，體制僵化，不利于調(diào)動教學(xué)的積極性；其次，是老師對教學(xué)內(nèi)容的把握局限于解剖學(xué)國家統(tǒng)編教材，對超出范圍的知識或新的內(nèi)容難以涵蓋。解剖學(xué)本身是沒有多少新發(fā)展的，但是有的解剖結(jié)構(gòu)正常變異性也很大，如何調(diào)動學(xué)生的積極性，其實大有文章可做。對組織學(xué)胚胎學(xué)部分，例如組織的超微結(jié)構(gòu)，人體的發(fā)育等都是日新月異的，由于課本陳舊，老師教學(xué)中交待比較模糊，我們的學(xué)生往往無法領(lǐng)悟；第三，是教學(xué)的方法以大課授課為主，局部解剖和系統(tǒng)解剖學(xué)分開講授，沒有與其他形態(tài)學(xué)課程的整合或整合不完全；第四，學(xué)生自主學(xué)習(xí)時間少；第五，無學(xué)生教學(xué)助理制度；第六，考試主要為期中，期末考，平時考試沒有或走過場；第七，缺乏及時有效的教學(xué)效果反饋。

(三)分析和總結(jié)。

中美醫(yī)學(xué)教育體制有不小差異，提醒我們在教學(xué)改革中要時刻注意，不能生搬硬套。但不管怎樣的體制，高等教育本身有相通性[1]。對于醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的核心目標(biāo)是一致的，在高等醫(yī)學(xué)教育中，美國非常成熟有用的經(jīng)驗，完全可以拿來用上。他山之石可以攻玉，正是我們改革開放的目的和意義所在[3]。值得欣慰的是，武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)部自2009年開始和芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院合作，在五年制本科生率先開展醫(yī)學(xué)教育改革(WUMER武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)教育改革)，解剖學(xué)教學(xué)已經(jīng)做了相應(yīng)的改革。新的教學(xué)課程人體正是在借鑒芝加哥大學(xué)的經(jīng)驗基礎(chǔ)上形成，2009年開始的人體教學(xué)取得了良好的成果。

[1]冷余生,解厚飛.高等教育學(xué)[M].湖北人民出版社,2011，5.

[2]Schwarz M.R., Wojtczak A.. Global minimum essential requirements: a road towards competence-oriented medical education[J].Medical Teacher, 2002,24(2):125-129.

[3]About the Buildup of Talents in the Field of Health Care Ministry of Health in China Official Document 2009 #131[Z].2010，1.

[4]D Xu,B Sun, et al.Reformation of Medical Education in China[J]. Lancet (375)2010:1502-04.