馬麗萍，徐曉璐，朱嘉琦，趙仙先

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433)

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)。臨床技能培訓(xùn)是提高醫(yī)學(xué)生臨床實際工作能力最有效的途徑，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中起著舉足輕重的作用。建立并優(yōu)化全新的臨床技能教學(xué)課程體系，是在當(dāng)前形勢下進行醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，進一步提高臨床教學(xué)水平的必然方向。

一、建立臨床技能培訓(xùn)課程體系的必要性、迫切性

醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使得臨床實踐教學(xué)目標(biāo)更新。醫(yī)學(xué)生既要將病人看作自然人，更要看作社會人，形成以人為本的核心理念。傳統(tǒng)臨床教學(xué)是學(xué)生在醫(yī)院接受床旁教學(xué)。用真實的病人示教，訓(xùn)練學(xué)生臨床操作技能。隨著醫(yī)學(xué)教育規(guī)模不斷擴大，國家法律法規(guī)的健全和完善，這種傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法已經(jīng)不能有效進行?！夺t(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》進一步對應(yīng)用病人為實踐教學(xué)對象做了嚴(yán)格限制和規(guī)定。因此目前臨床實踐教學(xué)活動只能流于走形式、走過程。

《全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求》明確提出：醫(yī)生的培養(yǎng)應(yīng)覆蓋醫(yī)學(xué)職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識，交流與溝通技能，臨床技能，群體健康，醫(yī)療衛(wèi)生保健知識，信息管理及批評性思維等七個領(lǐng)域的最基本要求，其中臨床技能是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中必備的基本技能之一。為加強醫(yī)學(xué)生實踐能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，為有效解決臨床基本技能教學(xué)的新變化，建立適合目前形勢下臨床技能培訓(xùn)的課程體系迫在眉睫。

二、臨床技能培訓(xùn)課程體系的建立

(一)體系建立目標(biāo)。

以《全球醫(yī)學(xué)教育基本要求》為指南，以國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱為藍本，整合病史采集、癥狀學(xué)、體格檢查、心電圖、心肺復(fù)蘇、臨床常用診療操作、外科基本操作、婦產(chǎn)科基本技能、實驗診斷學(xué)和溝通技能等內(nèi)容，形成一個跨學(xué)科、多層次、綜和性的，覆蓋內(nèi)、外、婦、兒、五官、眼科等基本技能的全新技能課程體系。最終建立臨床技能學(xué)教研室，并將其發(fā)展成為醫(yī)學(xué)的新興學(xué)科。

*通訊作者

1.更新醫(yī)學(xué)教育理念，構(gòu)建全新、實用的臨床技能課程體系。改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的理念，建立“以素質(zhì)教育為主線，以臨床能力為體現(xiàn)”的重基礎(chǔ)、重實踐、重能力，及多學(xué)科、分階段、模塊化、開放式的臨床技能課程體系。建立以臨床能力培養(yǎng)為主線；分項培訓(xùn)和臨床綜合演練相結(jié)合為手段；“三基”(基本理論、基礎(chǔ)知識、基本技能)、“三嚴(yán)”(嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)密方法、嚴(yán)格要求)、“三早”(早期接觸臨床、早期接觸社會、早期接觸科研)為教育理念的新臨床技能課程體系。將臨床基本技能教學(xué)拓展至醫(yī)學(xué)教育的全過程。

2.優(yōu)化臨床學(xué)科組合。對原有內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉科等專業(yè)技能進行重組、融合、調(diào)整，及時把醫(yī)療實踐、科學(xué)研究中形成的新理論、新技術(shù)和新成果引入教學(xué)，并適時融入人文素質(zhì)和醫(yī)療法規(guī)教育，與國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)接軌，滿足社會醫(yī)療人才培養(yǎng)需求。

3.明確功能定位。首先滿足醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的需要，其次對住院醫(yī)師、研究生、進修人員等提供規(guī)范化培訓(xùn)。拓展開設(shè)各種急救培訓(xùn)課程，對院外醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)人員開展相關(guān)的技能培訓(xùn)和考核工作。

4.全程培養(yǎng)臨床能力。低年級學(xué)生以基本技能培訓(xùn)為主；高年級學(xué)生著重綜合能力培養(yǎng)：急救能力要求每位學(xué)生必須熟練掌握。

(二)臨床技能培訓(xùn)課程體系內(nèi)容。

創(chuàng)建臨床基本技能、臨床?？萍寄堋⑴R床綜合技能三個培訓(xùn)課程模塊，形成臨床技能訓(xùn)練分階段、全方位、循序漸進的教學(xué)模式。

1.臨床基本技能培訓(xùn)課程模塊。臨床基本技能課程將診斷學(xué)、內(nèi)、外、婦、兒、急診、護理、影像、檢驗等學(xué)科的基本技能整合在一起，形成一門跨學(xué)科、多層次、綜合性的實踐技能課程模塊。課程內(nèi)容包括病史采集與溝通技能、體格檢查、癥狀學(xué)、實驗診斷、常用臨床診療技術(shù)、心電圖、急救技術(shù)、外科無菌術(shù)和手術(shù)基本操作技能、影像診斷、臨床護理操作技能等，形成全新“臨床基本技能學(xué)”。建立開放式教學(xué)模式，開展集中培訓(xùn)、技能操作比賽等多種形式反復(fù)強化訓(xùn)練，提高學(xué)生基本臨床技能操作水平，并與國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等進行銜接。

2.臨床?？萍寄芘嘤?xùn)課程模塊。以內(nèi)鏡(胃鏡、腸鏡、腹腔鏡、支氣管鏡)及介入培訓(xùn)為主，形成臨床?？萍寄芘嘤?xùn)課程模塊，包括婦科檢查、產(chǎn)前檢查、分娩機轉(zhuǎn)、前列腺檢查、男性生殖系統(tǒng)疾病檢查、各種穿刺技術(shù)及導(dǎo)管技術(shù)等。這一模塊的培訓(xùn)將為學(xué)生進入臨床實際工作及今后繼續(xù)教育打下基礎(chǔ)。

3.臨床綜合技能培訓(xùn)課程模塊。設(shè)置麻醉虛擬實驗室、重癥病房、模擬門診、模擬產(chǎn)房、急診模擬病房、外科手術(shù)室、野戰(zhàn)救護中心等，包括計算機病例模擬教學(xué)和醫(yī)學(xué)模擬軟件系統(tǒng)。教學(xué)緊密結(jié)合臨床病例及工作場景，加強臨床思維訓(xùn)練，訓(xùn)練學(xué)生的醫(yī)患溝通綜合能力、急救處理能力、團隊合作精神和人文關(guān)懷意識等，提高學(xué)生整體診療能力。培訓(xùn)可采取“啟發(fā)式教學(xué)”與“回顧式教學(xué)”相結(jié)合的施教方法，形成“簡短理論講授+分組技能訓(xùn)練+綜合技能訓(xùn)練+錄像回顧討論”的新型授課模式。

總之，建立以臨床能力培養(yǎng)為主線(一條主線)；將“臨床模擬手段”與“臨床真實手段”相結(jié)合(兩種手段)；以“三基”、“三嚴(yán)”、“三早”為教育理念(三個理念)；以臨床基本技能課程模塊、?？萍寄苷n程模塊、綜合技能課程模塊(三個模塊)為基本核心教學(xué)內(nèi)容的新教學(xué)模式和新課程體系。由初級到高級循序漸進的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床能力。

三、臨床技能培訓(xùn)課程體系的管理

臨床技能培訓(xùn)課程體系改變了傳統(tǒng)的實驗室歸屬于教研室，各自為政的管理模式，使現(xiàn)有資源得到更充分的利用，全面實施“資源共享，專管共用”的新型管理思路。其教學(xué)管理包括教學(xué)大綱、計劃、教材、考核標(biāo)準(zhǔn)的制定及師資隊伍培訓(xùn)等。通過統(tǒng)一制定教學(xué)大綱、統(tǒng)一規(guī)章制度、統(tǒng)一安排教學(xué)任務(wù)、統(tǒng)一協(xié)調(diào)臨床師資、統(tǒng)一管理儀器設(shè)備、統(tǒng)一臨床技能考核標(biāo)準(zhǔn)，使學(xué)校臨床教學(xué)的組織和管理真正實現(xiàn)“一體化”。

(一)嚴(yán)格履行進院生的資格考核。

醫(yī)學(xué)生進入醫(yī)院前，應(yīng)通過基本技能培訓(xùn)課程。在醫(yī)院實習(xí)期間還應(yīng)參加專科技能及綜合技能培訓(xùn)課程。以客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核的形式開展實習(xí)醫(yī)生資格考試，創(chuàng)建一個“長短站結(jié)合”、“前后站關(guān)聯(lián)”、“知識、技能和態(tài)度并重”的臨床技能“多站式”綜合考評新模式。

(二)制定全程教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控制度。

按不同教學(xué)環(huán)節(jié)，制定不同的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核評估標(biāo)準(zhǔn)。形成由教學(xué)管理人員、專家及學(xué)生共同參與的教學(xué)評估體系，以保證教學(xué)質(zhì)量不斷提高。

(三)實行開放式、信息化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化管理。

實現(xiàn)并強化網(wǎng)上輔助教學(xué)功能，實現(xiàn)教學(xué)資源統(tǒng)籌調(diào)配和共享，節(jié)約教育成本，提高教學(xué)效益。

(四)堅持“嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)”。

嚴(yán)肅對待教學(xué)工作，嚴(yán)密組織教學(xué)過程，嚴(yán)格要求學(xué)生。堅持專家、教授“傳、幫、帶”，“高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求”；堅持脫產(chǎn)老師帶教制度；堅持醫(yī)療、教學(xué)、科研三位一體，依托學(xué)科優(yōu)勢，形成一支高水平的臨床師資隊伍。

臨床技能課程體系的建立是一個龐大、復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要各學(xué)科與相關(guān)部門通力協(xié)作。文章從知識、技能和培養(yǎng)目標(biāo)的角度，對課程體系的構(gòu)成、內(nèi)容、方法和管理進行粗淺討論，希望能引起同仁的關(guān)注和思考，以期共同科學(xué)、合理、切合實際的完成該體系的建立和優(yōu)化。

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