臧 健，姜學(xué)鈞

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥是一組原因未明的以組織細(xì)胞增生為共同特點(diǎn)的罕見疾病[1]，因在增生浸潤的組織細(xì)胞中含有病理性朗格漢斯細(xì)胞而得名。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥年發(fā)病率為(0.02～0.40)/萬，可見于任何年齡段，但5～10歲的兒童為高發(fā)人群。隨著年齡的增長，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的發(fā)病率降低，男女比例為2∶1[2]。本病最常見的發(fā)病部位為骨骼，如顱骨、盆骨、肋骨等，其次為富含組織細(xì)胞的淋巴結(jié)、肺和皮膚，內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)也可受累。本文報道1例發(fā)生在顳骨的朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者，現(xiàn)將其診斷過程分析如下。

1 病例簡介

患者，男，13歲，因“左耳后疼痛40 d，發(fā)現(xiàn)左耳后腫塊30 d”于2013-01-16入院。入院查體：左耳后乳突區(qū)可見約4 cm×5 cm大小的隆起腫塊，質(zhì)韌，活動度差，表面皮膚正常，無紅腫，無破潰，觸痛陽性；雙耳外耳道及鼓膜未見異常。純音測聽：雙耳聽力正常。中耳CT：左側(cè)乳突氣化不良，呈硬化性密度增高，乳突后方內(nèi)外側(cè)可見軟組織密度影，鄰近乳突后部骨質(zhì)破壞缺損，鼓竇內(nèi)可見軟組織密度影，聽小骨及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)未見破壞及異常改變，右耳未見異常(見圖1)。顱腦增強(qiáng)MRI：左側(cè)乳突后部可見分葉狀稍長T1、T2信號腫塊影，大小約2.6 cm×3.8 cm×4.8 cm，病灶局部與鄰近硬腦膜相連，腫塊內(nèi)信號均勻，境界清晰，左側(cè)顳骨骨質(zhì)連續(xù)性斷裂，增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化，鄰近顳部腦膜明顯強(qiáng)化，腦實(shí)質(zhì)未見異常信號(見圖2)；鄰近乳突內(nèi)見不規(guī)則長T2信號；其余腦部未見異常。入院后全身查體：未見皮膚淤血、斑塊，未觸及腫大淋巴結(jié)。胸片、心電圖、血尿常規(guī)及免疫生化檢查均未見明顯異常。行全麻手術(shù)治療，左耳后弧形切口，逐層分離暴露腫物，為灰紅色肉芽腫性改變，質(zhì)軟且脆。切除部分腫物送術(shù)中病理，回報為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞瘤。磨開乳突，徹底切除腫物，去除受累組織。腫物范圍：主體位于乳突后區(qū)，上界至鼓竇，下界至胸鎖乳突肌及二腹肌，深面達(dá)硬腦膜。徹底切除粘連于硬腦膜上的腫瘤組織，滅菌蒸餾水反復(fù)沖洗、浸泡術(shù)腔，分層縫合皮下、皮膚，加壓包扎后術(shù)畢。術(shù)后病理取左乳突尖組織，鏡下所見：瘤細(xì)胞成片分布，細(xì)胞中等大小，核近圓形，呈分葉狀，可見核溝，細(xì)胞質(zhì)中等核分裂象少見，瘤細(xì)胞組織內(nèi)未見壞死，伴有數(shù)量不等的嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤(見圖3)。免疫組化檢查：肌酸激酶陰性、波形絲蛋白(Vimentin)陽性、CD3局部陽性、CD20陰性、B細(xì)胞特異性激活蛋白(Pax-5)陰性、CD1a陽性、S-100局部陽性、腫瘤增殖抗原(Ki67)約5%陽性、CD68散在分布。免疫組化結(jié)果支持朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。術(shù)后補(bǔ)充完善全身核素骨掃描、肺CT、腹部超聲等檢查，均未見異常，明確診斷此病灶為孤立性的顳骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，定期換藥，7 d后拆線，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

2 討論

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的病因尚未完全闡明，目前研究表明其可能與感染因素、免疫調(diào)節(jié)因素、遺傳因素、腫瘤相關(guān)因素以及骨髓基質(zhì)環(huán)境局部失衡等相關(guān)[3]。根據(jù)其病變累及的范圍可將朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥分為3種類型[4]：單灶性疾病、單系統(tǒng)多灶性疾病和多系統(tǒng)多灶性疾病。單灶性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥常發(fā)生于兒童和青少年，表現(xiàn)為單個部位受累，最常見的是單骨損害，多表現(xiàn)為溶骨性病變，可致病理性骨折；也可見于孤立的肺部病變、孤立的淋巴結(jié)和皮膚病變等。單系統(tǒng)多灶性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，同樣最常累及骨骼系統(tǒng)，其次為淋巴結(jié)、皮膚、肺、消化系統(tǒng)等，病灶可為2個或更多，臨床表現(xiàn)因病灶部位及數(shù)目而異。多系統(tǒng)多灶性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥多發(fā)生于3歲以內(nèi)的嬰幼兒，臨床常出現(xiàn)發(fā)熱、肝、脾、淋巴結(jié)腫大，多發(fā)性的溶骨病變損害，反復(fù)感染(中耳炎、肺炎)，廣泛的皮膚紅斑，造血系統(tǒng)異常(惡性貧血、血小板減少等)，病變進(jìn)展快，預(yù)后差，可很快致死。按照傳統(tǒng)分型，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥還可分為3種臨床類型：勒-雪病(Abt-Letterer-Siwe disease，LS)，韓-薛-柯病(Hand-Schüller-Christian disease，HSC)，嗜酸性肉芽腫(Eosinophilic granuloma，EG)。3者雖有共同的病理特點(diǎn)，但臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)及預(yù)后存在明顯差異[5]。LS又稱急性播散性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，相當(dāng)于多系統(tǒng)多灶性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，全身癥狀重，病情進(jìn)展快，死亡率較高。HSC多見于2～4歲兒童，又稱為慢性播散性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥,主要特點(diǎn)是有多灶性骨損害,可合并一定骨外病損,如皮膚、淋巴結(jié)和內(nèi)臟器官病變,以突眼、尿崩和顱骨缺損為臨床特征，病程遷延。EG是朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥中最常見的類型，好發(fā)于兒童或青少年，屬良性局限性組織細(xì)胞增生，多呈肉芽腫性反應(yīng)，病程長，進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好，主要表現(xiàn)為骨的病損，任何骨質(zhì)皆可受累，主要侵犯扁骨和長骨等，其中顱骨受累多見。

圖1 中耳CT

注：圖A為冠狀位，從患者面?zhèn)扔^察；圖B為水平位，從患者足側(cè)觀察；圖C為矢狀位，從患者左側(cè)觀察；箭頭所指為腫塊影

圖2 顱腦增強(qiáng)MRI

Figure2 MRI shows of craniocerebral enhanced

影像學(xué)檢查。當(dāng)懷疑有全身多部位骨損傷時(包括顱骨、肋骨、長骨)，X線檢查可以較直觀地發(fā)現(xiàn)病變，是全身骨損傷的常規(guī)檢查手段。全身核素骨掃描可以早期發(fā)現(xiàn)成骨細(xì)胞活動異常和病變區(qū)域的血供異常，能夠較X線檢查更早發(fā)現(xiàn)病變。CT檢查在確定局部骨質(zhì)破壞的范圍和腫塊的定位上優(yōu)于其他檢查[6]，因此在術(shù)前行CT檢查對于手術(shù)范圍的確定、手術(shù)入徑的選擇以及術(shù)中狀況的評估是非常必要的。MRI雖然在顯示骨質(zhì)破壞的范圍上不如CT，但其能夠良好地顯示軟組織腫塊的性質(zhì)和范圍，因此對于顱骨病變，行MRI檢查可以清楚地分辨出病灶與顱內(nèi)組織的關(guān)系。本例患者為顳骨病變，為進(jìn)一步明確腫物與硬腦膜和腦實(shí)質(zhì)的關(guān)系，補(bǔ)充完善顱腦MRI檢查，發(fā)現(xiàn)病灶與硬腦膜相連，但未侵入顱內(nèi)，顳葉也沒有明顯受壓。另外，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病損常局限于下丘腦-垂體，因此當(dāng)患者出現(xiàn)多飲、多尿等尿崩癥癥狀時應(yīng)首選MRI檢查以明確腦內(nèi)病變。

本例病變?yōu)閱蝹?cè)顳骨占位，單從影像學(xué)表現(xiàn)上易與顳骨的其他腫瘤相混淆，如先天性膽脂瘤、顳骨巨細(xì)胞瘤、聽神經(jīng)瘤、顳骨惡性腫瘤等，因此鑒別和確診的主要手段仍是病理檢查[7]。顳骨占位如未侵及中耳和外耳道，術(shù)前行病理檢查往往很困難(即使侵襲到中耳及外耳道有時也不易取到深部腫瘤組織)，因此此類疾病往往是在術(shù)中腫物切除后行病理檢查確診。光鏡下發(fā)現(xiàn)朗格漢斯細(xì)胞過度增生和浸潤是不同類型朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的共同病理特點(diǎn)。同時朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥還可伴隨有大量的嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。免疫組織化學(xué)特點(diǎn)為：CD1a陽性，S-100陽性，CD68和Ki67有不同程度的表達(dá)。另外，電鏡下發(fā)現(xiàn)朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞胞質(zhì)中含有特征性的伯貝克顆粒(Birbeck granule)，也可以作為確診的依據(jù)。一旦確診為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，術(shù)后需補(bǔ)充完善全身多部位骨X線或全身核素骨掃描、肺CT、腹部超聲等檢查，以明確是單灶性病變還是單系統(tǒng)多灶性或多系統(tǒng)多灶性病變。

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的治療提倡個性化治療方案，根據(jù)不同的臨床類型、病變范圍以及受累部位的特征采用不同的治療方式。單灶性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥應(yīng)以手術(shù)治療為主，對于無法手術(shù)的患者可選擇放療。手術(shù)切除范圍應(yīng)包括腫瘤及周邊部分正常組織，以期獲得完整切除；對于不能徹底切除的患者，可以術(shù)后行補(bǔ)充放療以減少復(fù)發(fā)。本例為單灶性顳骨朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，患者行全身麻醉下行顳骨腫物切除術(shù)，腫物切除徹底，術(shù)后未補(bǔ)充放療，隨訪至今無復(fù)發(fā)。對于多灶性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者應(yīng)首選聯(lián)合化療方案，同時可輔以免疫治療[8]。

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥的預(yù)后取決于發(fā)病年齡、器官受累的范圍和器官功能障礙的程度。單灶性的朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥經(jīng)治療后多能痊愈，預(yù)后較好；單系統(tǒng)多灶性的朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥經(jīng)過積極化療，預(yù)后也良好，少有死亡；年齡在2歲以下、多系統(tǒng)多灶性朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥患者的預(yù)后較差，特別是有器官功能障礙者預(yù)后更差。從傳統(tǒng)分型上講：EG預(yù)后良好；急性播散性的LS預(yù)后差，病死率高；慢性播散型的HSC，經(jīng)過積極治療，多數(shù)預(yù)后較好。

綜上所述，朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥在顳骨占位病變中罕見，單從影像學(xué)檢查很難確診，多依靠術(shù)中腫物病理活檢明確診斷。因此，當(dāng)術(shù)中病理提示為朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥后，如為單灶性病變類型，應(yīng)盡可能徹底切除病變，術(shù)后可補(bǔ)充放療，多能達(dá)到痊愈。同時術(shù)后應(yīng)補(bǔ)充完善全身骨骼及胸腹部影像學(xué)檢查，以排除單系統(tǒng)多灶性或多系統(tǒng)多灶性病變。

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