管 暉，尹文強(qiáng)，陳鐘鳴，范海平，崔雪丹，魏 艷，馬 欣

抗菌藥物自誕生以來(lái)在治療疾病、保護(hù)健康方面發(fā)揮了巨大的功效，但是隨著抗菌藥物的濫用，也產(chǎn)生了病原體耐藥性增強(qiáng)、患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等不良后果，農(nóng)村地區(qū)抗菌藥物的濫用更為嚴(yán)重[1]。村衛(wèi)生室作為我國(guó)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)的網(wǎng)底，其抗菌藥物使用情況直接影響到農(nóng)村居民的健康水平。為了促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，切實(shí)緩解“看病貴”問(wèn)題，我國(guó)于2009年在政府辦基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式實(shí)施基本藥物制度，農(nóng)村衛(wèi)生室則是實(shí)施基本藥物制度的主要機(jī)構(gòu)之一[2-3]。本研究對(duì)基本藥物制度實(shí)施前后某市村衛(wèi)生室的抗菌藥物使用情況進(jìn)行研究，以期為進(jìn)一步規(guī)范村衛(wèi)生室抗菌藥物的使用提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年5月以山東省某市的村衛(wèi)生室為研究樣本，采用分層隨機(jī)抽樣方法，按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平選取6個(gè)縣區(qū)，每個(gè)縣區(qū)抽取3家不同規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)抽取3個(gè)村衛(wèi)生室，共調(diào)查54個(gè)村衛(wèi)生室，對(duì)處方進(jìn)行篩選與錄入，共收集有效處方1 467張，其中實(shí)施前處方686張，實(shí)施后處方781張。

1.2 研究方法 對(duì)每張?zhí)幏椒謩e登記：患者性別、年齡、診斷、藥物名稱、藥物規(guī)格、給藥途徑、金額等。根據(jù)《新編藥物學(xué)》(第十六版)[4]中抗菌藥物分類方法和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)涉及的抗菌藥物進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)?？咕幬锸褂寐?(處方抗菌藥物數(shù)/處方藥品總數(shù))×100%；抗菌藥物處方率=(抗菌藥物處方數(shù)/總處方數(shù))×100%。單種抗菌藥物使用率=(單種抗菌藥物數(shù)/總抗菌藥物數(shù))×100%。單聯(lián)抗菌藥物處方率=(單聯(lián)抗菌藥物處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù))×100%，二聯(lián)抗菌藥物處方率=(二聯(lián)抗菌藥物處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù))×100%，三聯(lián)及以上抗菌藥物處方率=(三聯(lián)及以上抗菌藥物處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù))×100%?？诜咕幬锾幏铰?(口服抗菌藥物使用處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù))×100%，靜脈抗菌藥物處方率=(靜脈抗菌藥物使用處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù))×100%，局部抗菌藥物處方率=(局部抗菌藥物使用處方數(shù)/總抗菌藥物處方數(shù))×100%。同一化學(xué)成分商品名不同的抗菌藥合并統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元線性回歸分析影響抗菌藥物使用的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本藥物制度實(shí)施前后抗菌藥物使用率情況 實(shí)施前抗菌藥物使用率為21.1%(648/3 073)，實(shí)施后上升為21.9%(631/2 880)，但二者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.39，P>0.05)。調(diào)查實(shí)施前處方686張，抗菌藥物使用處方524張，抗菌藥物處方率為76.4%；實(shí)施后處方781張，抗菌藥物使用處方502張，抗菌藥物處方率為64.3%，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.47，P<0.05)。

2.2 基本藥物制度實(shí)施前后不同給藥方式抗菌藥物處方率情況 基本藥物制度實(shí)施前后抗菌藥物不同給藥方式構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.67，P<0.01)；其中實(shí)施后口服給藥處方率由實(shí)施前的36.1%上升到實(shí)施后的50.6%，而靜脈給藥處方率由實(shí)施前的63.5%降至實(shí)施后的48.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

表1 基本藥物制度實(shí)施前后不同給藥方式抗菌藥物處方率比較〔處方數(shù)(%)〕

Table1 Comparison of antimicrobial drugs prescription rates in different modes of administration before and after the implementation of essential medicine system

抗菌藥物處方數(shù)口服給藥?kù)o脈給藥局部給藥實(shí)施前524189(36 1)333(63 5)2(0 4)實(shí)施后502254(50 6)245(48 8)3(0 6)χ2值 22 06 22 06 0 00P值<0 01<0 01>0 05

2.3 基本藥物制度實(shí)施前后各類抗菌藥物使用率情況 基本藥物制度實(shí)施前后抗菌藥物使用種類構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.03，P<0.01)；其中頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類和硝基咪唑類藥物的使用率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而青霉素類、氨基糖甙類、喹諾酮類藥物的使用率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.4 基本藥物實(shí)施前后聯(lián)合使用抗菌藥物處方率情況 基本藥物制度實(shí)施前后抗菌藥物聯(lián)合使用構(gòu)成間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.87，P>0.05)；其中一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及以上抗菌藥物處方率間差異亦均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.5 基本藥物制度實(shí)施前后二聯(lián)抗菌藥物組合處方率情況 通過(guò)對(duì)實(shí)施前后二聯(lián)抗菌藥物不同組合進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施前后二聯(lián)抗菌藥物組合構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.99，P<0.01)；其中頭孢菌素類與其他類抗菌藥物聯(lián)用處方率、青霉素類與其他類抗菌藥物聯(lián)用處方率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而大環(huán)內(nèi)酯類與其他類抗菌藥物聯(lián)用處方率、同類藥物聯(lián)用處方率及其他類藥物聯(lián)用處方率間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表2 基本藥物制度實(shí)施前后各類抗菌藥物使用率比較〔抗菌藥物數(shù)(%)〕

表3 基本藥物制度實(shí)施前后聯(lián)合使用抗菌藥物處方率比較〔處方數(shù)(%)〕

Table3 Comparison of antimicrobial drugs prescription rates in combination before and after the implementation of essential medicine system

抗菌藥物處方數(shù)一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)及以上實(shí)施前524384(73 3)118(22 5)22(4 2)實(shí)施后502346(68 9)139(27 7)17(3 4)χ2值 2 37 3 56 0 46P值>0 05>0 05>0 05

表4 基本藥物制度實(shí)施前后二聯(lián)抗菌藥物組合處方率比較〔處方數(shù)(%)〕

Table4 Comparison of antimicrobial drugs prescription rates in two joint composition before and after the implementation of essential medicine system

二聯(lián)抗菌藥物處方數(shù)頭孢菌素類+其他類青霉素類+其他類大環(huán)內(nèi)酯類+其他類同類聯(lián)用其他聯(lián)用實(shí)施前11867(56 8)17(14 4)22(18 6)10(8 5)2(1 7)實(shí)施后13957(41 0)40(28 8)16(11 5)19(13 7)7(5 0)χ2值 6 31 7 64 2 58 1 72 1 24P值<0 05<0 01>0 05>0 05>0 05

2.6 基本藥物制度實(shí)施前后三代頭孢菌素使用率情況 基本藥物制度實(shí)施前后三代頭孢菌素構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.52，P<0.01)；其中第二、三代頭孢菌素的使用率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表5 基本藥物實(shí)施前后三代頭孢菌素使用率比較〔抗菌藥物數(shù)(%)〕

Table5 Comparison of the three generation of cephalosporin usage rate before and after the implementation of essential medicine system

頭孢菌素類抗菌藥物數(shù)第一代第二代第三代實(shí)施前22872(31 6)40(17 5)116(50 9)實(shí)施后24181(33 6)67(27 8)93(38 6)χ2值 0 22 7 00 7 16P值>0 05<0 01<0 01

2.7 村衛(wèi)生室抗菌藥物使用率影響因素的多元線性回歸分析 以基本藥物制度實(shí)施后處方抗菌藥物使用率作為應(yīng)變量，與其相關(guān)的因素為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，設(shè)置變量進(jìn)入模型的標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05。經(jīng)K-S檢驗(yàn)，Z=0.905，P=0.385(P>0.05)，認(rèn)為抗菌藥物使用率符合正態(tài)分布。通過(guò)篩選分析，進(jìn)入方程的六個(gè)因素分別為：是否配備《國(guó)家基本藥物制度臨床應(yīng)用指南》、是否學(xué)習(xí)有關(guān)藥物最新知識(shí)、所在單位是否有抗菌藥物管理制度及執(zhí)行效果如何、實(shí)施基本藥物制度后您對(duì)自己的收入是否滿意、醫(yī)生工作年限(見表6)。

3 討論

表6 抗菌藥物使用率影響因素多元線性回歸分析

Table6 The multivariate linear regression of influencing factors of antimicrobial drugs utilization rates

偏回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)t值P值應(yīng)用指南-0 0870 008-0 445-10 449<0 001管理制度-0 2740 029-0 411 -9 425 <0 001執(zhí)行效果-0 0710 008-0 397 -9 043 <0 001藥物知識(shí) 0 1820 044 0 180 4 128<0 001收入滿意-0 0630 010-0 293 -6 475 <0 001專業(yè)年限 0 0040 001 0 160 4 090<0 001常數(shù) 0 7590 062- 12 281<0 001

注：-為無(wú)

3.1 國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后，村衛(wèi)生室抗菌藥物使用情況有所好轉(zhuǎn) 村衛(wèi)生室是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“網(wǎng)底”，加強(qiáng)村衛(wèi)生室抗菌藥物應(yīng)用管理具有重要意義。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在基本藥物實(shí)施后54個(gè)村衛(wèi)生室抗菌藥物處方率由76.4%下降至64.3%，但與WHO推薦發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診抗菌藥物處方率在30%以內(nèi)的要求還有差距[5]。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》輕癥患者并能接受口服給藥者，應(yīng)優(yōu)先選用口服給藥。本研究結(jié)果顯示，基本藥物實(shí)施后村衛(wèi)生室給藥方式明顯改善，口服抗菌藥物的處方率由實(shí)施前的36.1%提高到50.6%，而靜脈給藥處方率則由63.5%下降至48.8%，但仍然處于較高水平，有待進(jìn)一步降低和規(guī)范。

3.2 用藥指征掌握不嚴(yán)，針對(duì)性不強(qiáng)，選用的抗菌藥物檔次偏高 合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幤贰Ｉ虾粑栏腥菊?0%～80%為病毒性感染所致，完全可以不用抗菌藥物，社區(qū)呼吸道感染中革蘭陽(yáng)性菌及支原體屬、衣原體屬感染仍占多數(shù)。村衛(wèi)生室就診的感染患者絕大多數(shù)為輕、中度感染者，在治療中應(yīng)選用青霉素和一、二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類藥物，三代頭孢菌素類抗菌藥物主要用于敏感的革蘭陰性菌感染癥的治療[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施前村衛(wèi)生室第三代頭孢菌素使用率為50.9%；基本藥物制度實(shí)施后村衛(wèi)生室氨基糖甙類和喹諾酮類抗菌藥物使用率有所降低，分別為9.6%和6.0%，但仍然處于較高水平。這些藥物的高強(qiáng)度使用加大了患者的耳毒性和腎毒性，尤其是三、四代喹諾酮類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株不斷增多[6-7]。因此，村衛(wèi)生室要嚴(yán)格限制頭孢菌素類和喹諾酮類高檔次抗菌藥物的應(yīng)用，在病情和條件許可情況下，要參照病原學(xué)檢查和致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，減少經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣性用藥，杜絕臆斷性用藥。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合使用不合理 農(nóng)村的感染者大多是輕度社區(qū)獲得感染或初治感染患者，此類感染者可選用單一常用的非限制性抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥，需要聯(lián)合應(yīng)用的應(yīng)選擇兩種常用的非限制抗菌藥物，嚴(yán)禁三種及以上抗菌藥物聯(lián)合使用[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施前后村衛(wèi)生室抗菌藥物聯(lián)用處方率均在較高水平，二聯(lián)處方率分別為22.5%和27.7%，三聯(lián)及以上抗菌藥物處方率分別為4.2%和3.4%，與九江學(xué)院學(xué)報(bào)報(bào)道的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物聯(lián)用處方率基本一致[7]。對(duì)二聯(lián)用藥進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后頭孢菌素類與其他類抗菌藥物聯(lián)用處方率明顯降低,而青霉素類與其他類抗菌藥物聯(lián)用處方率明顯升高。本研究表明，村衛(wèi)生室存在抗菌藥物聯(lián)用處方率高、聯(lián)用抗菌藥物品種繁雜、隨意性大，對(duì)用藥原則和疾病指征掌握不嚴(yán)，作用機(jī)制相近的或同類抗菌藥物聯(lián)用，例如：大環(huán)內(nèi)酯類+克林霉素類、青霉素+氨芐西林、頭孢噻肟+左氧氟沙星+頭孢氨芐(頭孢噻肟鈉阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，左氧氟沙星抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，可改為二聯(lián)用藥)等。這些抗菌藥物的不合理使用，不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且增加了患者的藥物毒性，由此帶來(lái)的細(xì)菌耐藥性也成為全球面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。

3.4 抗菌藥物的使用受多種因素的影響 基本藥物制度實(shí)施后，該市衛(wèi)生行政部門的配套政策規(guī)定，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員的工資主要由衛(wèi)生行政部門撥款，基本藥物及其相關(guān)政策的補(bǔ)助是村醫(yī)收入的重要組成部分。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)工資收入滿意度越高的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)基本藥物制度及其政策越支持，越注意根據(jù)政策要求規(guī)范自身的用藥行為，其用藥合理性也就越好，抗菌藥物使用率越低。分析結(jié)果顯示，是否學(xué)習(xí)有關(guān)藥物最新知識(shí)和醫(yī)生工作年限偏回歸系數(shù)為正值，其他因素的偏回歸系數(shù)均為負(fù)值，是否配備《國(guó)家基本藥物制度臨床應(yīng)用指南》的標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)最大，表明《國(guó)家基本藥物制度臨床應(yīng)用指南》的頒布對(duì)處方合理用藥的影響最大?；舅幬镏贫葘?shí)施后部分地區(qū)制定了抗菌藥物管理制度，這些地區(qū)村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員的用藥行為受到相應(yīng)制度的約束，因此抗菌藥物濫用減少，制度執(zhí)行效果越好，抗菌藥物使用越趨于合理、規(guī)范。基本藥物制度實(shí)施后進(jìn)行基本藥物知識(shí)學(xué)習(xí)越多的村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員對(duì)門診處方的合理用藥越重視，而工作年限越長(zhǎng)的醫(yī)務(wù)工作者由于處方習(xí)慣、用藥習(xí)慣難以在短期內(nèi)改變，抗菌藥物使用率仍居高不下。應(yīng)定期對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、用法及配伍等專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，并定期考核。

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的誘導(dǎo)需求同樣影響了基本藥物的實(shí)施效果。長(zhǎng)期以來(lái)，受到自身醫(yī)學(xué)知識(shí)的局限性以及醫(yī)務(wù)人員為追求經(jīng)濟(jì)利益而進(jìn)行的不合理用藥教育影響，患者形成了不科學(xué)的用藥意識(shí)和用藥習(xí)慣。一方面，大部分患者在就診時(shí)往往希望 “藥到病除”，因此主動(dòng)要求使用抗菌藥物、注射劑等見效快的藥品或給藥方式，力求盡快治愈疾病。另一方面，在過(guò)去“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制背景下，醫(yī)務(wù)人員為追求經(jīng)濟(jì)利益，對(duì)患者進(jìn)行誘導(dǎo)消費(fèi)，灌輸不合理的用藥意識(shí)，鼓勵(lì)其多買藥、買貴藥，助推了患者不合理用藥意識(shí)及用藥習(xí)慣的養(yǎng)成。因此，從醫(yī)務(wù)人員到居民，應(yīng)加大對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的宣傳力度，更新他們對(duì)感染性疾病的診治觀念，要求醫(yī)生給患者說(shuō)明抗菌藥物的主要適應(yīng)證，并注意劑量、療程和用藥方法，提高廣大患者對(duì)抗菌藥物的認(rèn)知，引導(dǎo)居民轉(zhuǎn)變用藥習(xí)慣，促進(jìn)臨床首選和合理使用基本藥物制度的落實(shí)，該分析與王高玲等[8]的研究結(jié)果一致。

總之，鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底，在維護(hù)農(nóng)村居民健康方面發(fā)揮著巨大作用，但隨著農(nóng)村常住居民老齡化，疾病譜由以傳染性疾病為主向以慢性非傳染性疾病為主轉(zhuǎn)變，以及新醫(yī)改實(shí)施后其醫(yī)療服務(wù)需求層次相應(yīng)提升，賦予鄉(xiāng)村醫(yī)生更多公共衛(wèi)生服務(wù)職能。因此，在國(guó)家頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)預(yù)防及治療感染的特點(diǎn)，有針對(duì)性地制定《村衛(wèi)生室抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)細(xì)則》，對(duì)不擇手段促銷抗菌藥物的人員和亂用抗菌藥物的村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行嚴(yán)厲的行政處罰，加強(qiáng)監(jiān)督管理。

1 單楠，傅鴻鵬.國(guó)家基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素使用的影響[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2011，25(11) ：782-784.

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8 王高玲，王夢(mèng)飛.居民抗菌藥物認(rèn)知和用藥行為現(xiàn)狀的評(píng)估及影響因素實(shí)證研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(3)：819-822.