張 蓉

廣泛性焦慮障礙(GAD)是焦慮性神經(jīng)癥中的一種慢性類型，其臨床特征表現(xiàn)為廣泛和持續(xù)性的焦慮，缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽和緊張不安。其癥狀常波及自主神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等。即使是癥狀已經(jīng)較大程度地影響了其社會(huì)功能，絕大多數(shù)廣泛性焦慮障礙患者也未能意識(shí)到自己是得了一種精神障礙。在這種認(rèn)知指導(dǎo)下，他們常常反復(fù)多次在綜合醫(yī)院的神經(jīng)科、心血管科、消化科、呼吸科和泌尿科之間輾轉(zhuǎn)就診，在重復(fù)多次的全面查體、多項(xiàng)檢查結(jié)果無(wú)明顯異常，或者按軀體疾病治療顯示療效不佳的情況下，不得已才轉(zhuǎn)到心理科[1-4]。目前臨床上治療GAD多局限于抗焦慮藥物的使用或因?yàn)樵诜幊跗跓o(wú)法忍受藥物出現(xiàn)的不良反應(yīng)；或因自行對(duì)照藥物說(shuō)明書而過(guò)分擔(dān)心藥物的副作用，結(jié)果導(dǎo)致服藥的依從性差或自行停藥。本研究嘗試單獨(dú)使用認(rèn)知行為療法與使用抗焦慮藥物治療患者進(jìn)行對(duì)照和相互比較，以探討兩者的臨床療效有無(wú)差異性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究的60例廣泛性焦慮障礙患者為2012年4月—2013年4月間多次反復(fù)就診于我院泌尿外科、腎臟內(nèi)科的中學(xué)學(xué)生，年齡17～20歲，男18例，女42例。主要臨床表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)的癥狀：尿頻、尿急等尿路刺激癥狀。經(jīng)腎內(nèi)科、泌尿科多次消炎治療顯示療效不穩(wěn)定，癥狀緩解后，維持時(shí)間不久又反復(fù)，多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查皆無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。因患者普遍存在著對(duì)未來(lái)的無(wú)比擔(dān)憂、終日心神不寧、坐臥不安和有大禍臨頭感，對(duì)日常生活中的事物失去興趣，上課或做作業(yè)時(shí)注意力無(wú)法集中，以致學(xué)習(xí)效率受到嚴(yán)重影響?？紤]到他們都是些即將參加中、高考的學(xué)生，思想負(fù)擔(dān)重，不能排除學(xué)習(xí)壓力造成的精神疾病，于是轉(zhuǎn)到心理門診，接診者嚴(yán)格按中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)[5]中的癥狀標(biāo)準(zhǔn)、分類標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)、并由專業(yè)人員作焦慮自評(píng)量表(SAS)測(cè)定，結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)分大于50分，確診為GAD。所有入組患者遵照知情同意的倫理試驗(yàn)原則，自愿接受分配所在組施行的心理和藥物治療?；颊呔鶡o(wú)藥物過(guò)敏史，血常規(guī)及肝腎功能等項(xiàng)目檢查正常。將上述60例患者分為兩組，每組各30例，兩組患者在性別、年齡、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

1.2 研究方法

1.2.1 藥物治療 對(duì)照組進(jìn)行藥物治療，使用米氮平的劑量為6～30 mg/d，全面考慮患者的體質(zhì)差異性，從小劑量開始，1周內(nèi)逐步遞增，盡可能采用最小有效劑量，因人而異地施行個(gè)體化合理用藥。患者如遇有睡眠不佳時(shí)加用心神寧片0.25～0.50 g，每晚睡前一次。

1.2.2 認(rèn)知行為療法 觀察組的患者實(shí)施認(rèn)知行為療法，包括如下環(huán)節(jié)：(1)以尊重、溫暖、熱情、真誠(chéng)的態(tài)度對(duì)待患者，理解其軀體不適感對(duì)學(xué)習(xí)、生活帶來(lái)的不便。建立良好的治療性關(guān)系和治療聯(lián)盟。利用自己的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，用通俗易懂的語(yǔ)言給患者講述有關(guān)泌尿系統(tǒng)的組成、解剖結(jié)構(gòu)、功能，尿液的形成、排泄過(guò)程，講述大腦神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)排尿的控制作用。向患者傳授有關(guān)焦慮方面的知識(shí)。講述由認(rèn)知產(chǎn)生焦慮情緒的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是自動(dòng)思維(想法)，它們往往是人們意識(shí)不到的習(xí)慣性的、帶負(fù)面評(píng)價(jià)的核心信念，這些帶負(fù)面評(píng)價(jià)的核心信念，往往是有選擇性的高估周圍環(huán)境中危險(xiǎn)的因素，而忽略與危險(xiǎn)程度不相符合的信息，令人們產(chǎn)生精神緊張、恐懼不安之感。講述有關(guān)情緒與生理交互作用的關(guān)系時(shí)，運(yùn)用大量列舉他們學(xué)過(guò)的詞句的方法，如怒發(fā)沖冠、心急如焚、抑郁而終、毛骨悚然、感激涕零、眉目傳情、心煩意亂、羞紅了臉、愁腸寸斷、愁白了頭、嬉皮笑臉等，加深他們對(duì)兩者間相互關(guān)系的理解程度，使他們對(duì)焦慮癥和排尿過(guò)程有正確的認(rèn)識(shí)。同時(shí)解釋心理治療的基本原理，讓患者把握整個(gè)心理治療的脈絡(luò)，心理醫(yī)生向患者闡明情緒、行為和認(rèn)知三者之間的關(guān)系，解釋其不合理的認(rèn)知方式以及錯(cuò)誤的認(rèn)知推理對(duì)他們的情緒和行為的影響，增強(qiáng)他們參與心理治療的意愿和信心。(2)深呼吸、放松訓(xùn)練 、布置必要的家庭作業(yè)。教會(huì)患者正確使用腹式呼吸，肌肉漸漸式松弛訓(xùn)練方法或指導(dǎo)他們作情景式的想象放松訓(xùn)練，幫助患者減輕焦慮所致的生理和情緒反應(yīng)。叮囑患者在空閑時(shí)大量飲水，體驗(yàn)膀胱的高度充盈感和排空后的不同感覺(jué)區(qū)別。要求患者每天進(jìn)行必要的自我訓(xùn)練，并布置家庭作業(yè)，請(qǐng)他們?cè)趦纱涡睦碇委煹臅r(shí)間間隔內(nèi)完成家庭作業(yè)。如同老師在學(xué)校教學(xué)一樣，不僅需要有課堂上的教學(xué)，還需要學(xué)生課后復(fù)習(xí)、練習(xí)和實(shí)踐，這一環(huán)節(jié)很重要。作業(yè)的內(nèi)容多種多樣，比如，接受心理治療后的心得體會(huì)與收獲、對(duì)心理治療意見的思考、心理問(wèn)題的進(jìn)一步剖析、平時(shí)自己在實(shí)踐中的體會(huì)和遇到的問(wèn)題、前一階段心理治療效果的自我評(píng)價(jià)、有哪些進(jìn)步、還有哪些不足以及對(duì)下一階段心理治療的建議等。完成作業(yè)的過(guò)程既是患者自我分析、自我領(lǐng)悟和自我提高的過(guò)程，也是治療者深入了解患者及其心理問(wèn)題和心理治療效果的過(guò)程。借助做作業(yè)的形式，使心理治療由特定的治療時(shí)間和場(chǎng)所延續(xù)、拓展到了更為廣闊的時(shí)間和空間之中。(3)識(shí)別負(fù)性認(rèn)知，重建新的認(rèn)知模式。幫助患者了解、識(shí)別產(chǎn)生焦慮情緒的非理性認(rèn)知、不合理的自動(dòng)思維，如他們?cè)诂F(xiàn)實(shí)生活中遇事時(shí)，其腦中通常會(huì)不假思索地產(chǎn)生一些諸如絕對(duì)化的“應(yīng)該(我/他/她/他們應(yīng)該……)”、“必須(我/他/她/他們必須……)”之類的自動(dòng)想法，正是這些思維、認(rèn)知引發(fā)了他們的焦慮情緒。讓他們學(xué)習(xí)新的認(rèn)知方式，重新構(gòu)建立足于現(xiàn)實(shí)的、有利于解決問(wèn)題的認(rèn)知模式?！坝行┦虑椴皇窍裎蚁胂笾械哪敲丛愀?，而是有些麻煩罷了”、“雖然在某件事情上失敗了，但是我不應(yīng)該就此認(rèn)為自己變成了一個(gè)徹頭徹尾的失敗者”、“憑什么別人就應(yīng)該或就必須公平地對(duì)待我？”、“盡管由于某種原因不能如愿以償，導(dǎo)致我會(huì)產(chǎn)生失望感，但是我仍然能夠挺得住”、“人無(wú)十全，瓜無(wú)滾圓，我不應(yīng)該凡事力求完美無(wú)缺”。(4)用不斷強(qiáng)化訓(xùn)練的方式進(jìn)一步鞏固新建的認(rèn)知模式。請(qǐng)患者將在心理治療中學(xué)會(huì)的認(rèn)知模式運(yùn)用到各種產(chǎn)生焦慮的事件和情境中，反復(fù)的練習(xí)暴露在內(nèi)心存在的在現(xiàn)實(shí)的誘導(dǎo)下產(chǎn)生的焦慮的情境之中，試著將這些新的認(rèn)知方式應(yīng)用于解決實(shí)際生活中遇到的問(wèn)題。觀察、記錄引發(fā)焦慮的情景、事件和伴隨的認(rèn)知方式、軀體反應(yīng)及情緒變化，并且通過(guò)不斷的認(rèn)知行為訓(xùn)練學(xué)習(xí)阻斷不合理的認(rèn)知模式，把它換成合理的認(rèn)知模式[6]。

1.2.3 心理治療時(shí)間的安排 一般患者進(jìn)行心理治療8次，1 次/周，1 h/次，個(gè)別患者根據(jù)其具體情況另作些時(shí)間上的加減。

1.3 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)SAS的減分率將療效分為4級(jí)：痊愈，SAS減分率≥75%；顯著進(jìn)步，50%≤SAS減分率<75%；進(jìn)步,25%≤SAS減分率<50%；無(wú)效，SAS減分率<25%。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者SAS評(píng)分比較 治療前和治療8周末兩組患者SAS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周末和治療4周末兩組患者SAS得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見表2)。

2.2 療效評(píng)定 經(jīng)Ridit分析，兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.65，P=0.10，見表3)。

Table2 Comparison of SAS standard score between two groups before and after the treatment

組別例數(shù)治療前2周末4周末8周末對(duì)照組3071 1±6 360 3±3 953 5±4 140 4±2 7觀察組3069 2±5 866 4±4 260 3±5 439 9±3 1t值1 215 825 490 66P值0 230 000 000 50

注：SAS=焦慮自評(píng)量表

表3 兩組患者臨床療效的比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 對(duì)照組的不良反應(yīng)，用藥第一周內(nèi)訴困倦、頭暈、疲乏的患者有4例，未做特殊處理，給予患者必要的解釋后，能耐受，隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，副作用消失，依從性好。用藥8周后有2例女生食欲和體質(zhì)量增加，考慮到女生對(duì)形體的要求較高，酌情予以更換帕羅西汀后，食欲及體質(zhì)量下降。觀察組無(wú)任何不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

認(rèn)知行為療法是一組通過(guò)改變思維或信念、行為的方法來(lái)改變不良的負(fù)性認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法，與藥物治療方法相比無(wú)毒副作用。本次研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效與對(duì)照組相當(dāng)，表明認(rèn)知行為治療對(duì)GAD是有效的心理治療方法。

認(rèn)知行為療法的缺陷性表現(xiàn)在年齡局限性方面，由于認(rèn)知行為療法中所采用的認(rèn)知療法包含理解性的問(wèn)題，以及需要對(duì)治療過(guò)程中自身的表現(xiàn)做記錄等要求，其適應(yīng)對(duì)象主要為16～55歲具有高中或中專以上文化程度的個(gè)體。他們能清晰地描述自己的問(wèn)題，有良好的認(rèn)知能力和一定的成熟度，容易表達(dá)自己的意圖；他們有一定的內(nèi)省能力，對(duì)心理醫(yī)生的意思也容易心領(lǐng)神會(huì)和接受。本研究中涉及的學(xué)生年齡多為17～20歲的中學(xué)生，中學(xué)時(shí)期的學(xué)生正是處在人生觀、世界觀形成的重要時(shí)期，由于受到一些片面追求升學(xué)率的家長(zhǎng)或?qū)W校的負(fù)面影響容易發(fā)生GAD。目前臨床上出現(xiàn)了GAD患者向低年齡化發(fā)展的趨勢(shì)，臨床醫(yī)生在治療GAD時(shí)普遍使用抗焦慮、抗抑郁藥，這些藥物的運(yùn)用多多少少會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)如頭暈、乏力、嗜睡、惡心、口干及腹痛等，造成對(duì)患者飲食、睡眠、學(xué)習(xí)及工作效率等方面的負(fù)面影響；2004年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局簽署了一項(xiàng)警告，“抗抑郁藥短期治療兒童青少年抑郁癥和其他精神障礙研究中增加了自殺觀念和行為的風(fēng)險(xiǎn)”。這類藥物在兒童青少年中使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格評(píng)價(jià)療效和風(fēng)險(xiǎn)后決定，并在治療期間，仔細(xì)監(jiān)測(cè)[7]。因此本研究認(rèn)為積極推行認(rèn)知行為治療，普及心理知識(shí)，能使大多數(shù)患者受益于無(wú)需用藥的治療方法，增加對(duì)心理治療、心理咨詢的依從性。提高心理健康的水平是當(dāng)務(wù)之急，因?yàn)榍嗌倌甑目伤苄源螅€沒(méi)有完全、牢固地形成自己的行為方式和思維習(xí)慣；他們的問(wèn)題大多表現(xiàn)為適應(yīng)不良、情緒性方面的困擾，他們受到的消極情緒和負(fù)性行為的強(qiáng)化時(shí)間還不算長(zhǎng)，他們與兒時(shí)積累的經(jīng)驗(yàn)的時(shí)間距離還不是很遙遠(yuǎn)，極容易被挖掘[8-10]。然而對(duì)于一些年齡偏小或偏大，理解能力不夠強(qiáng)的患者而言，使用認(rèn)知行為療法不太適宜，臨床上需要行為療法配合使用一定劑量的抗焦慮藥物。本研究的樣本量較少，研究對(duì)象的范圍較小，在今后的臨床實(shí)踐中尚需將它應(yīng)用于大樣本中做進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)上的隨機(jī)性研究，以確定其在大范圍內(nèi)的可靠性。

1 張信勇，卞小華，徐光興.高中生學(xué)習(xí)投入與應(yīng)激的關(guān)系[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2008，16(11):1246-1248.

2 陳美英，曹素貞.焦慮癥誤診35例分析[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2010，18(2):145-146.

3 申彥麗，朱麗君，梁執(zhí)群.初中生考試焦慮影響因素與應(yīng)對(duì)方式的關(guān)系[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2010，18(12):1265-1266.

4 吳艷，戴曉陽(yáng)，溫忠麟，等.學(xué)校氣氛對(duì)初中生學(xué)習(xí)倦怠的影響[J].中國(guó)臨床心理學(xué)雜志，2012，20(3)：404-406.

5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科學(xué)分會(huì).CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南:山東科技出版社，2001:118-119.

6 沈漁邨.精神病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:627-631.

7 汪開達(dá).精神病學(xué)高級(jí)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2009：309.

8 張海芳，張志.高中生的生活方式、家庭環(huán)境與心理健康的結(jié)構(gòu)模型[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2011，20(4)：367-368.

9 朱佳佳，盧珊，尤娜.初中生的應(yīng)對(duì)方式與心理控制源:自我價(jià)值感的中介作用[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2013，27(3)：208-212.

10 陳鳳格,王生平,白萍,等.石家莊市青少年精神成癮行為現(xiàn)狀調(diào)查[J].河北醫(yī)藥，2010,32(19)：2917.