阿達(dá)來提·依迪熱斯 賽力克波力·木拉塔里

(新疆喀什莎車縣人民醫(yī)院院部，喀什莎車844700)

我院2012年門診處方合理性分析

阿達(dá)來提·依迪熱斯 賽力克波力·木拉塔里

(新疆喀什莎車縣人民醫(yī)院院部，喀什莎車844700)

目的 對(duì)我院門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、為臨床合理用藥及藥物安全性評(píng)價(jià)提供依據(jù)。方法 隨機(jī)抽查本院2012年全年處方，根據(jù)《處方管理辦法》及相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)各種不合理情況進(jìn)行調(diào)查分析及點(diǎn)評(píng)。結(jié)果 抽取的39647張?zhí)幏街?，不合理處?56張，占抽出總處方2.15%。其中，不規(guī)范處方頻數(shù)725次，用藥不適宜處方112次，超常處方19次，分別占不合格處方的84.70%，13.08%，2.22%。結(jié)論 我院門診處方存在較多不合理狀況，需加強(qiáng)臨床用藥合理性檢查，加大《處方管理辦法》的實(shí)施力度，以期提高臨床合理用藥水平、規(guī)范處方用藥。

門診處方；不規(guī)范處方；用藥不適宜處方；超常處方

2010年2月10日衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》以下簡(jiǎn)稱《點(diǎn)評(píng)規(guī)范》，以規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作。衛(wèi)生部于2007年5月1日起實(shí)施《處方管理辦法》，對(duì)不合理處方進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，并針對(duì)門診不合格處方存在問題制定預(yù)防措施，我院2012年全院門診西藥處方39647張(不包括麻醉藥品處方、精神藥品處方、醫(yī)療毒性藥品處方、放射性藥品處方)進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)，并對(duì)查出的不合格處方進(jìn)行分析，以達(dá)到持續(xù)性改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和藥品臨床應(yīng)用管理的目的，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對(duì)我院2012年全年門診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和點(diǎn)評(píng)，處方點(diǎn)評(píng)數(shù)量總數(shù)的90%的比率抽取，大于《點(diǎn)評(píng)規(guī)范》中規(guī)定的抽樣的要求，處方數(shù)量覆蓋全院科室，具有一定的代表性。

1.2 方法 依據(jù)《處方評(píng)價(jià)工作表》的各項(xiàng)指標(biāo)，手工填寫并利用Excel精確數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，根據(jù)《處方管理辦法》［1］中要求的“四查十對(duì)”原則檢查處方，對(duì)科別、姓名、年齡、藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽、藥品性狀、用法用量、臨床診斷這些項(xiàng)目進(jìn)行檢查，以此判斷及分析處方的完整性、正確性和合理情況。處方點(diǎn)評(píng)根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》［2］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［3］，《新編藥物學(xué)》(第17版)、《藥物聯(lián)用禁忌手冊(cè)》等專業(yè)書籍及藥品說明書，并對(duì)不合理情況中書寫的規(guī)范性、用藥不適宜性及超常情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分類點(diǎn)評(píng)。匯總報(bào)表填寫計(jì)算評(píng)價(jià)內(nèi)容如下。

2 結(jié)果

抽取的門診處方39647張中，不合理處方856張，其中，不規(guī)范處方725張(占不合格處方的84.70%)，不適宜處方112張(占不合格處方的13.08%)，超常處方19張(占不合格處方的2.22%)等等。詳見表1、表2。

表1 門診處方合理性評(píng)價(jià)表(%)

表2 門診處方不合理項(xiàng)目分析(%)

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 處方前記缺項(xiàng)或錯(cuò)誤 處方前記是記錄門診患者個(gè)人信息的重要部分，如果此部分內(nèi)容填寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時(shí)帶來困難，并且無法有效追蹤患者的用藥情況，從表2可以看出，處方前記缺項(xiàng)或錯(cuò)誤占不合格處方7.59%，特別是缺寫科室、臨床診斷、年齡、性別等問題比較多，錯(cuò)寫“足月兒年齡”寫成“0歲”或在年齡項(xiàng)只寫“成”字，老幼處方不明寫“歲”和“個(gè)月”。缺寫或籠統(tǒng)的寫會(huì)使藥房調(diào)配的人很難履行合理用藥、劑量計(jì)算方面的監(jiān)督責(zé)任，從而出現(xiàn)誤用、多用的現(xiàn)象。

3.1.2 處方后記醫(yī)生未簽名或修改無醫(yī)師簽字 《處方管理辦法》規(guī)定開具處方醫(yī)師必須有處方權(quán)的醫(yī)師簽字，方有法律效力、處方字跡應(yīng)當(dāng)清晰，不得涂改，如有涂改，必須在修改處簽名及注明修改日期，在門診常常由于就診患者多，就診時(shí)間有限，醫(yī)師經(jīng)常不簽名及注明修改日期，疾病是一個(gè)不斷變化和進(jìn)展的動(dòng)態(tài)過程，處方中的藥物治療是根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的病情做出的，在修改處簽名及注明修改日期，目的是保障處方的時(shí)效性。還有單張?zhí)幏介_藥量超過5種的不合格處方59張，占不合格處方總數(shù)的6.89%。

3.1.3 未使用藥品規(guī)范名稱開具處方 使用藥品商品名、別名或不規(guī)范簡(jiǎn)寫開具藥品情況劃入該類，該類情況在不規(guī)范處方中出現(xiàn)最多，如硝苯地平緩釋片寫為“得高寧片”、三磷酸腺苷二鈉注射液簡(jiǎn)寫為“ATP針”、維生素C針簡(jiǎn)寫“VitC針”、進(jìn)口阿奇霉素片劑寫為“希舒美片”等。

3.1.4 藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位缺項(xiàng)、書寫不規(guī)范或不清楚 經(jīng)常寫“照說明用”“自用”“備用”“交家長(zhǎng)”等不規(guī)范書寫法，如：頭孢拉定膠囊0.25×24，用法：備用(錯(cuò)誤是無劑量、無頻次，用法用量不清楚)，硝苯地平片、硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片這三種劑型容易混淆，如果醫(yī)師不了解藥物劑型，將緩控／釋制劑作為普通制劑給藥，這樣不僅達(dá)不到平穩(wěn)釋藥的目的，還會(huì)引起藥物毒性反應(yīng)，同時(shí)還存在大部分藥物的單位省缺項(xiàng)，這樣對(duì)門診護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑或患者服用藥物時(shí)也帶來一定的不便。

3.1.5 開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不規(guī)范主要存在問題缺項(xiàng)臨床診斷或診斷書寫不規(guī)范、如上呼吸道感染寫為“上感”、“感冒”，胃癌寫為“胃Ca”等。

3.1.6 處方超過規(guī)定用量未注明理由 處方量超過7日或3日未注明理由，根據(jù)《處方管理辦法》門診普通處方不能超過7日常用量，急診處方不能超過3日常用量，對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但是醫(yī)師必須注明理由。

3.1.7 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方 抗菌藥物的使用按照我院抗菌藥物分級(jí)目錄開具，這個(gè)方便很多醫(yī)生越級(jí)使用。氟喹諾酮類左氧氟沙星(三線)、氧氟沙星(三線)、第三代頭孢菌素頭孢曲松［羅氏芬］(三線)在門診使用，根據(jù)衛(wèi)生部《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》特殊使用級(jí)不得在門診使用。抗菌藥物是用于預(yù)防和治療細(xì)菌性感染的藥物，有些抗菌藥物也用于寄生蟲感染，不合理之處主要是使用的溶媒不當(dāng)、給藥方案不合理、藥物作用相互拮抗，毒性相加、重復(fù)用藥、使用不當(dāng)及配伍禁忌等方面。例如：處方中醫(yī)師給患者開阿莫西林膠囊“10d”的用量、頭孢呋辛酯片“12d”的用量，根據(jù)《處方管理辦法》門診普通處方不能超過7日常用量，不合理使用抗菌藥物，還會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌的變遷和細(xì)菌的耐藥，反而會(huì)增加治療的難度，又如：青霉素G鈉注射液+氨芐西林注射液，二者屬于同類抗菌素，聯(lián)合用藥不能提高療效反而導(dǎo)致抗藥性的產(chǎn)生，所以盡量不要聯(lián)合用藥。醫(yī)患雙方往往由于認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，盲目地應(yīng)用抗菌素或要求長(zhǎng)期大量地使用抗菌藥物，甚至認(rèn)為所用的抗菌藥物價(jià)格越高越能治病，使不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象愈演愈烈，最終導(dǎo)致細(xì)菌的耐藥越來越嚴(yán)重，各種各樣的不良反應(yīng)越來越多。

3.2 用藥不適宜處方

3.2.1 適應(yīng)證不適宜處方 用藥指征不明確，如上呼吸道感染的病原體多為病毒，如沒有完全的合并癥狀，對(duì)癥處理就可以。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，處方中這類患者抗菌素進(jìn)行治療，這樣不僅容易引起細(xì)菌耐藥還容易引起二重感染［4］。在衛(wèi)生部《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》中，明確門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，臨床診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物，盡早查明感染病原，根據(jù)病原體種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥，按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇藥物，抗菌藥物的治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)一些患者不明原因的發(fā)熱，使用地塞米松抗炎退熱，我們知道糖皮質(zhì)激素類藥物在臨床上僅限于危重病人使用，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制，濫用激素不僅減低患者的抗病能力，還增加了治療的困難。

3.2.2 遴選藥品不適宜 表現(xiàn)在選藥檔次過高、不符合藥物的使用特點(diǎn)、或存在潛在不良反應(yīng)或作用、如“急性上呼吸道感染”的患者選用頭孢曲松鈉(錯(cuò)誤是用藥檔次過高)，門診急查血常規(guī)提示：血小板降低患者預(yù)防性使用氨甲苯酸甲注射液靜脈滴注，氨甲環(huán)酸注射液可用于纖維蛋白溶血亢進(jìn)所致的各種出血，而不適宜用于對(duì)血小板減少引起的出血等。

3.2.3 用法、用量不適宜 由表2可見用法、用量不適宜較為普遍，占不合格處方總數(shù)的6.07%。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，青霉素及頭孢類抗生素靜脈點(diǎn)滴多為每天一次，抗生素在體內(nèi)要發(fā)生抑菌和殺菌作用，必須達(dá)到有效的血藥濃度且維持一定的時(shí)間，然而該類藥物大多數(shù)均是半衰期較短，約0.5～2h，其殺菌作用與維持血藥濃度成正比，才能夠取到良好的作用，所以一般3～4個(gè)半衰期給藥一次，每日用藥總量應(yīng)分3～4次給藥，引起患者用藥錯(cuò)誤，造成不必要的醫(yī)患糾紛。

處方阿奇霉素分散片0.25*10，1次0.25g，1日3次，該處方用藥頻次錯(cuò)誤，阿奇霉素分散片的正確用法是第1日0.5g，第2～5日0.5g或0.25g頓服，連續(xù)服用3日。該用法沒有考慮到半衰期的長(zhǎng)的特點(diǎn)(或在書寫時(shí)疏忽大意)，容易造成蓄積中毒；用法用量嚴(yán)格按照說明書，根據(jù)藥物半衰期及其他藥代動(dòng)力特征應(yīng)用抗菌藥物，使其發(fā)揮應(yīng)有的效能，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3 超常處方 主要表現(xiàn)在無適應(yīng)癥用藥情況，如“神經(jīng)衰弱”的患者使用血塞通注射液，本品能擴(kuò)張冠脈和外周血管，降低外周阻力，減慢心率，減少和降低心肌耗氧量，增加心肌灌注量，增加腦血流量，對(duì)心肌和腦缺血有一定改善作用，具顯著抑制血小板聚集，降低血液粘稠度，抑制血栓形成的作用，因此在應(yīng)用中藥注射劑時(shí)應(yīng)先熟悉其成分、適應(yīng)癥、用法用量后再辨證使用［5］，診斷為“腦梗塞、后循環(huán)缺血”“蕁麻疹”“暈厥”“腹痛原因待查”謹(jǐn)慎使用抗菌藥物。為了預(yù)防細(xì)菌感染是目前使用抗菌的仍存在的誤區(qū)。

我院藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)部聯(lián)合實(shí)施對(duì)門診處方點(diǎn)評(píng)，《處方管理辦法》的頒布和實(shí)施，為醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)施提供保障，自處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施以來，對(duì)我院醫(yī)師規(guī)范處方書寫、臨床合理用藥起到了推動(dòng)和促進(jìn)作用，處方總的合格率97.85%，說明我院對(duì)處方書寫質(zhì)量控制也得到極大的提高，抗菌藥物的合理使用和處方規(guī)范書寫都有很大的提高。處方質(zhì)量的高低，可反映出醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)院應(yīng)對(duì)此常抓不懈。職業(yè)醫(yī)師在處方點(diǎn)評(píng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平，通過有效的處方點(diǎn)評(píng)，可以逐步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥水平和整體醫(yī)療水平。

綜上所述，本次點(diǎn)評(píng)門診處方存在一定的不合理狀況需要改進(jìn)，在點(diǎn)評(píng)工作中依據(jù)《點(diǎn)評(píng)規(guī)范》中的要求對(duì)門診處方的合理性判斷能夠起到一定的指導(dǎo)作用，特別是門診處方合理性問題，這是以往的各種規(guī)范中不曾涉及的內(nèi)容，對(duì)于患者的用藥安全有著積極意義。但《點(diǎn)評(píng)規(guī)范》對(duì)門診處方點(diǎn)評(píng)方法只是“實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)”一句概況。其點(diǎn)評(píng)方法和內(nèi)容還應(yīng)在實(shí)際工作中繼續(xù)探索，有待于進(jìn)一步完善和細(xì)化。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號(hào).處方管理辦法［S］.2007.

［2］衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)［2010］28號(hào).

［3］衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局.總后衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［4］欒瀟瀟，馮瑞浩.2009我院門診處方點(diǎn)評(píng)及用藥分析［J］.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(7)：664.

［5］韓莉萍，張延輝，趙樹進(jìn).中藥注射劑不良反應(yīng)的特點(diǎn)及成因［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2002，22(11)：705-706.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.094

1672-2779(2014)-03-0144-03

蘇 玲 本文校對(duì)：袁 何

2013-10-23)