孫家強(qiáng) 孫敬武 侯曉燕 張波

分泌性中耳炎為兒童常見耳科疾病，重度感音性聾合并分泌性中耳炎需人工耳蝸植入的兒童越來越多；這類患者在進(jìn)行人工耳蝸植入時由于電極通過的區(qū)域存在炎性病變及解剖結(jié)構(gòu)難以識別，使人工耳蝸植入難度增大，且易引起內(nèi)耳及顱內(nèi)感染，因此一度被列為人工耳蝸植入的禁忌證。有學(xué)者認(rèn)為伴分泌性中耳炎的重度感音神經(jīng)性聾患兒一期行人工耳蝸植入手術(shù)并發(fā)癥較高, 建議原則上應(yīng)分期手術(shù)，提倡先安放中耳通氣管后再擇期行人工耳蝸植入術(shù)[1]；但二期手術(shù)使患者接受人工耳蝸植入的時間延遲 ,甚至錯過人工耳蝸植入的最佳年齡,對患兒以后的言語功能恢復(fù)不利。楊華等[2]研究認(rèn)為, 分泌性中耳炎并不是人工耳蝸植入的禁忌證, 這類患者可一期行人工耳蝸植入,但圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)觀察和預(yù)防感染。自2003年以來，安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科對30例重度感音神經(jīng)性聾合并分泌性中耳炎患兒，經(jīng)圓窗入路一期行人工耳蝸植入手術(shù)，取得良好效果，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2003年1月至2012年12月安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉科對515例患者進(jìn)行了人工耳蝸植入，以術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴分泌性中耳炎的30例患者為研究對象, 其中男18例, 女12 例, 人工耳蝸植入時年齡13個月～14歲, 平均3歲8個月；伴單純前庭水管擴(kuò)大8例, 伴Mondini畸形5例，伴腺樣體肥大(堵塞后鼻孔約70%以上)26例。

30例患者均鼓膜完整,鼓膜呈深藍(lán)色或毛玻璃樣，未見明顯液平面及氣泡,未見穿孔及鈣化；雙耳鼓室導(dǎo)抗圖為B或C型,同側(cè)及對側(cè)聲反射均未引出；雙耳100 dB nHL聲刺激ABR無反應(yīng)；顳骨CT示雙側(cè)乳突氣房較多軟組織密度影,聽小骨形態(tài)正常；MRI示乳突、鼓室軟組織密度影,T1 低信號、T2 高信號,內(nèi)聽道發(fā)育正常。

1.2手術(shù)方法 所有患者均為單側(cè)植入，左耳11例, 右耳19例,植入體分別為C40+ 8例，PULSAR 5例，SONATA 4例，NUCLEUS 24R 9例，ADVANCED HIRES 90K 4例。均在全麻下行手術(shù)，乳突切開后發(fā)現(xiàn)乳突腔和鼓室內(nèi)大量肉芽和較多膠凍樣分泌物, 黏膜充血增厚，鼓前峽、鼓后峽阻塞，中、上鼓室通氣不暢，聽骨鏈被肉芽包繞。手術(shù)中保留外耳道后壁，開放乳突氣房并輪廓化，開放面神經(jīng)隱窩，清除鼓室粘液及肉芽組織及術(shù)腔出血。鼓岬表面黏膜充血水腫明顯或肉芽組織覆蓋, 標(biāo)志不明, 圓窗龕結(jié)構(gòu)被肉芽或增厚粘膜覆蓋，難以識別，術(shù)中將鼓岬病變黏膜剝離, 仔細(xì)止血, 尋找圓窗龕;3例患者圓窗龕無法識別，以鐙骨為標(biāo)志, 在其下方約2 mm范圍內(nèi)尋找，并磨出部分骨質(zhì)后顯露圓窗膜；顯露圓窗龕后，以抗生素及生理鹽水反復(fù)沖洗并浸泡術(shù)腔，磨除圓窗龕骨質(zhì)顯露圓窗膜。待植入體骨槽磨成并固定植入體后，以尖針切開圓窗膜并緩緩插入電極，此時吸引器應(yīng)注意避免吸出內(nèi)淋巴液，最后以筋膜封口。術(shù)中8例伴前庭水管擴(kuò)大的患者中有4例出現(xiàn)井噴, 待腦脊液流出并穩(wěn)定后,插入電極, 以筋膜封口后仔細(xì)觀察術(shù)腔未見腦脊液流出。術(shù)中測試電極阻抗正常, NRT測試反應(yīng)良好；術(shù)后予預(yù)防感染對癥支持治療；26例腺樣體肥大的患兒同時行腺樣體切除，術(shù)后以鼻噴激素對癥處理。

2 結(jié)果

30例患者人工耳蝸電極均順利植入，手術(shù)切口均甲級愈合，術(shù)后全部患者顳骨斜前位X線攝片示耳蝸電極位置均正常，術(shù)后1月人工耳蝸開機(jī)后均工作正常，無電極及磁體裸露、脫出，電極阻抗正常, 聽覺反應(yīng)良好。術(shù)后隨訪1～3年，30例患者人工耳蝸電極均未出現(xiàn)短路及損壞現(xiàn)象，均無顱內(nèi)外感染，耳鏡檢查鼓膜完整，并逐漸恢復(fù)鼓膜自然形態(tài)，分泌性中耳炎均治愈。

3 討論

傳統(tǒng)的人工耳蝸植入術(shù)是經(jīng)乳突面隱窩徑路后鼓室切開進(jìn)入中耳行耳蝸開窗。重度感音神經(jīng)性聾并分泌性中耳炎患者的人工耳蝸植入術(shù)相對復(fù)雜，因為在易感染情況下耳蝸開窗有引起迷路炎、繼發(fā)腦膜炎的危險[3]。目前普遍認(rèn)為中耳炎癥經(jīng)耳蝸向顱內(nèi)感染是繼發(fā)腦膜炎的主要途徑，因此如患者有中耳炎，必須在中耳炎徹底治愈后再考慮行人工耳蝸植入；尤其是兒童患者，術(shù)前如發(fā)現(xiàn)中耳炎則更應(yīng)全面系統(tǒng)治療，即便如此，術(shù)后患兒出現(xiàn)腦膜炎的概率也高于正常兒童[4]；同時由于這類患者乳突及鼓岬表面黏膜充血水腫明顯或肉芽組織覆蓋, 標(biāo)志不明,圓窗龕結(jié)構(gòu)被肉芽或增厚粘膜覆蓋，難以識別；另外，電極受到炎癥侵蝕，還會出現(xiàn)短路、使用期限短等問題。Luntz等[5]研究發(fā)現(xiàn)易患中耳炎的兒童( 34例)和不易患中耳炎的兒童( 26例)人工耳蝸植入術(shù)后發(fā)生急性中耳炎并發(fā)癥的比例分別為38% 和7.6%, 但沒有1例出現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥, 說明易患中耳炎的患兒人工耳蝸植入后易出現(xiàn)中耳炎性并發(fā)癥, 但并沒有證據(jù)表明炎癥會通過植入電極擴(kuò)散至內(nèi)耳和顱內(nèi)。楊華等[2]報道13例伴分泌性中耳炎的重度感音神經(jīng)性聾患者人工耳蝸植入術(shù)后隨訪8個月～6年未出現(xiàn)并發(fā)癥，并認(rèn)為分泌性中耳炎并不是人工耳蝸植入的禁忌證, 可一期進(jìn)行人工耳蝸植入, 但對分泌性中耳炎相關(guān)疾病如腺樣體肥大等的治療應(yīng)引起重視。鄭軍等[6]報道25例伴分泌性中耳炎重度感音神經(jīng)性聾患者一期行人工耳蝸植入, 術(shù)后隨訪均未發(fā)生并發(fā)癥。陳濤等[7]報道2 例伴分泌性中耳炎的患者一期行人工耳蝸植入術(shù),術(shù)中順利植入電極,術(shù)后隨訪無分泌性中耳炎復(fù)發(fā),聽力言語能力恢復(fù)效果好，并認(rèn)為對于合并分泌性中耳炎的感音神經(jīng)性聾患者,在清除病變的基礎(chǔ)上,同期行人工耳蝸植入是可行的。

本研究中，30例伴分泌性中耳炎的重度感音性聾患者均經(jīng)圓窗入路一期完成人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)中電極均順利植入，開機(jī)后人工耳蝸工作均正常，無電極及磁體裸露、脫出，聽覺反應(yīng)良好；術(shù)后隨訪1～3年，未出現(xiàn)一例顱內(nèi)外感染，且分泌性中耳炎也治愈。因此認(rèn)為合并分泌性中耳炎的重度感音神經(jīng)性聾患者可一期行人工耳蝸植入，且圓窗入路是一安全有效的手術(shù)方式。對這類患者采用位圓窗徑路植入電極有以下優(yōu)點：①避免耳蝸鉆孔造成基底膜損傷；②電極植入時，圓窗膜環(huán)繞于電極周圍形成良好的密封性，減少淋巴液外溢，最大限度保護(hù)鼓階微環(huán)境，同時防止骨粉、血液進(jìn)入，降低由于電極插入引起的內(nèi)耳感染；③可確保電極準(zhǔn)確進(jìn)入鼓階，減少內(nèi)耳損傷。但術(shù)中應(yīng)注意：采用圓窗入路植入電極時，圓窗膜切開后應(yīng)立即插入電極，以減少內(nèi)耳微環(huán)境的暴露時間，同時術(shù)中應(yīng)以抗生素及生理鹽水反復(fù)沖洗并浸泡術(shù)腔，并仔細(xì)止血，預(yù)防感染。本組對象無一例患者術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，術(shù)后分泌性中耳炎均治愈，這主要與術(shù)中清理了中耳內(nèi)粘液、肉芽組織及肥厚的粘膜使鼓竇乳突、上鼓室、咽鼓管口三處引流變通暢有關(guān)。

1993年Lehnhardt[8]首先提出“柔手術(shù)”概念，并在近20年來不斷被發(fā)現(xiàn)、補(bǔ)充、總結(jié)和完善，從而引領(lǐng)人工耳蝸植入進(jìn)入微創(chuàng)手術(shù)時代。微創(chuàng)人工耳蝸植入這一理念在國內(nèi)外被提出并達(dá)成共識，在保證人工耳蝸植入效果同時盡可能“微創(chuàng)”，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時最大限度的保存植入耳殘余聽力。但圓窗植入這一微創(chuàng)技術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求高，由于圓窗及圓窗膜的解剖存在很多變異，有報道認(rèn)為術(shù)中能采用該徑路植入電極者約為50%[9]，而Skarzynski等[10]報道經(jīng)圓窗的電極植入率高達(dá)95%以上。本研究中30例患者均經(jīng)圓窗入路植入了電極，術(shù)中發(fā)現(xiàn)這類患者術(shù)腔易出血，且鼓岬表面黏膜充血水腫明顯或肉芽組織覆蓋, 標(biāo)志不明, 圓窗龕結(jié)構(gòu)被肉芽或增厚粘膜覆蓋，難以識別，因此需將鼓岬病變黏膜剝離, 仔細(xì)止血, 尋找圓窗龕。另外，有3例患者圓窗龕結(jié)構(gòu)發(fā)育不明顯，導(dǎo)致識別困難，術(shù)中以鐙骨結(jié)構(gòu)為標(biāo)志,在其下方約2 mm范圍內(nèi)磨除部分骨質(zhì)，找到了圓窗膜。可見，由于這類患者術(shù)中開放面隱窩及圓窗龕定位較困難, 面神經(jīng)損傷的風(fēng)險增加，并可能導(dǎo)致耳蝸電極無法植入，因此術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)非常重要。

總之，本研究結(jié)果說明合并分泌性中耳炎的重度感音神經(jīng)性聾患者可行人工耳蝸植入，圓窗入路是一安全有效的手術(shù)方式。

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