陳麗鴻 龍宇 綜述 江洪 審校

噪聲性聾(noise-induced hearing loss，NIHL)是由于長期暴露在損害性噪聲環(huán)境所引起的進(jìn)行性感音神經(jīng)性聾，可分為暫時性閾移(temporary threshold shift，TTS)和永久性閾移(permanent threshold shift，PTS)[1,2]，發(fā)病率僅次于老年性聾[3,4]。據(jù)估計，全世界多達(dá)5億人有發(fā)展為NIHL的風(fēng)險，自20世紀(jì)80年代初以來，職業(yè)性NIHL的人數(shù)有所減少，但受社會性噪聲暴露的青少年人數(shù)卻增加了近兩倍[1]。青少年NIHL人數(shù)逐年上升，且該年齡段人群多為學(xué)生，使得青少年NIHL不僅成為目前國內(nèi)外亟待解決的健康問題和社會問題，同時也成為耳科學(xué)研究的熱點。為提高醫(yī)務(wù)人員、青少年及家長對青少年NIHL的重視，本文就青少年噪聲性聾特點、治療及預(yù)防方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 青少年噪聲性聾的特點

目前國內(nèi)外對青少年的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)不一，莫曉春[5]認(rèn)為用于群體研究的青少年特指12～17歲的未成年人，世界衛(wèi)生組織[6]則將青少年的年齡范圍界定為10～19歲。由于青少年正處于身體及心理發(fā)育的關(guān)鍵時期，相對于嬰幼兒和成年人，青少年的健康問題與行為密切相關(guān)，并不以患病率或死亡率體現(xiàn)。

1.1青少年噪聲性聾的噪聲暴露類型 從物理學(xué)角度看，噪聲是在強(qiáng)度和頻率上毫無規(guī)律的、隨機(jī)組合的一種聲音。但從心理和心理聲學(xué)看，只要是人們不喜歡的、不和諧的、不需要的或有害于身心健康的聲音都稱為噪聲，它可以無規(guī)律隨機(jī)組合，也可以是有規(guī)律組合。人類生存環(huán)境中廣泛存在各種噪聲，如交通噪聲、生產(chǎn)噪聲、軍事噪聲、娛樂性噪聲等。娛樂性噪聲指進(jìn)行各種娛樂活動，包括各種播放器、樂器、兒童玩具、休閑娛樂場所(電影院、迪廳、歌廳等)、演出場所、慶?；顒?、體育賽事等發(fā)出的噪聲[7，8]。研究表明，青少年較其他年齡段人群更熱衷于參加各類娛樂活動，故導(dǎo)致青少年NIHL的主要噪聲暴露類型是娛樂性噪聲[9，10]。

各國導(dǎo)致青少年NIHL的娛樂性噪聲類型存在一定差異，我國西安中學(xué)生的聽力下降與長時間使用MP3有關(guān)[11]；荷蘭青少年普遍使用個人音樂播放器(portable music players，PMP)收聽高強(qiáng)度的音樂，導(dǎo)致聽力下降甚至永久性聽力喪失的人數(shù)逐漸增多[12]；澳大利亞年輕人聽力損害的最危險因素是充斥著高強(qiáng)度音樂的夜總會等休閑娛樂場所[13]。盡管各國導(dǎo)致青少年NIHL的主要娛樂性噪聲類型有所不同，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不恰當(dāng)(高強(qiáng)度、長時間)地使用MP3、手機(jī)等PMP是青少年NIHL的罪魁禍?zhǔn)譡10，14，15]。

1.2噪聲對青少年聽覺系統(tǒng)及心理行為的危害 噪聲損傷內(nèi)耳毛細(xì)胞，主要引起聽覺系統(tǒng)的特異性損害[2]。Henderson等[16]研究顯示16.7%的12～18歲的青少年有噪聲性聽力損失。早期高頻聽力損失通常不易被察覺[17]，但隨著高強(qiáng)度、長時間的噪聲暴露，毛細(xì)胞損傷越來越多，由于內(nèi)耳毛細(xì)胞的自我修復(fù)功能及個體對噪聲的敏感性不同，患者可出現(xiàn)不同程度的聽力下降、聽覺過敏、耳鳴等癥狀，隨著噪聲劑量及暴露時間的逐漸累積，聽力損失會從TTS逐步發(fā)展為PTS[16，17]。

青少年正處于身心發(fā)育發(fā)展的關(guān)鍵時期，噪聲在損害聽覺等各系統(tǒng)的同時，也會帶來各種不良心理反應(yīng)及行為問題[18]。青少年心理素質(zhì)易變性強(qiáng)、可塑性大，噪聲引起的孤獨、自卑、抑郁、焦慮、逆反、恐懼、挫敗、失望等消極情緒嚴(yán)重影響他們的認(rèn)知行為[19]，可能造成學(xué)習(xí)成績下降、生活質(zhì)量降低等，甚至可能發(fā)生違法犯罪等行為偏差[20]。

1.3噪聲暴露的危險性評估 若噪聲聲強(qiáng)<70 dB SPL，無論暴露時間長短，對聽覺系統(tǒng)無造成損傷的危險；但高強(qiáng)度、長時間的噪聲暴露會造成NIHL，如何有效評估噪聲暴露的危險性成為國內(nèi)外學(xué)者爭論的問題[14]。目前多以危險性標(biāo)準(zhǔn)(damage risk criteria，DRC)評估噪聲暴露的危險性，它也是NIHL的預(yù)測工具和制定聽力防護(hù)規(guī)定的基礎(chǔ)。國外最常用的DRC由美國國家安全和衛(wèi)生研究所制定，主要用于評估職業(yè)性噪聲暴露的危險性，其規(guī)定：噪聲暴露8 h時間加權(quán)平均聲級限值為85 dB A[14, 21]，即噪聲聲強(qiáng)>85 dB SPL，暴露時間>8 h，有致NIHL的危險。

雖然目前尚無專門針對娛樂性噪聲暴露的危險性評估標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者建議可將DRC應(yīng)用于娛樂性噪聲暴露。其中PMP是青少年NIHL常見的噪聲暴露類型，若已知PMP的輸出聲強(qiáng)(SPL)，可根據(jù)公式T=8/2(L-85)/3計算接觸時間限值(L表示噪聲暴露聲強(qiáng)，T表示時間限值)，若青少年實際使用PMP的時間超過T值，則有聽力損傷的危險[14, 21]。亦有學(xué)者[14]提出針對青少年NIHL可使用噪聲劑量評價個體噪聲暴露情況，并探討使用便攜式劑量計檢測噪聲暴露劑量，建立一種劑量系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)以更準(zhǔn)確地評估噪聲暴露的危險性，為更好地預(yù)防青少年NIHL提供依據(jù)。

2 青少年噪聲性聾的診斷及治療

與成年人相比，青少年往往對噪聲的危害性認(rèn)識不足，尤其是在聽覺系統(tǒng)損害方面，因此常延誤診治的最佳時機(jī)[9]。青少年NIHL的診斷需滿足以下條件：明確的噪聲暴露史、以進(jìn)行性耳鳴或聽力減退為常見癥狀、在3～4 kHz處出現(xiàn)“V”形切跡的雙側(cè)高頻聽力損失[4]。一旦診斷明確，需立刻脫離噪聲源終止噪聲暴露，盡早治療。目前普遍認(rèn)為機(jī)械性損傷、代謝性損害、血管性改變及易感性基因等共同參與了噪聲引起的耳蝸毛細(xì)胞的死亡過程[1,22]。盡早促進(jìn)病變的毛細(xì)胞恢復(fù)或避免毛細(xì)胞死亡是治療NIHL的關(guān)鍵，但至今尚無有效的特異性治療方法，常用的治療方法如下。

2.1藥物治療 常用的有擴(kuò)血管改善微循環(huán)、降低血液黏滯度、營養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、能量支持、抑制一氧化氮合酶、谷氨酸受體拮抗、脂質(zhì)過氧化物抑制等藥物[1]。

2.2高壓氧治療 高壓氧能有效改善內(nèi)耳的缺血、缺氧狀態(tài)，對短期病程(2周)內(nèi)的NIHL有一定的輔助治療作用，但對陳舊性感音神經(jīng)性聾沒有作用[23]。

2.3補充缺失的營養(yǎng)物質(zhì) 體內(nèi)某些營養(yǎng)物質(zhì)(如維生素A、C、E，鐵、硒等微量元素，D-甲硫氨酸，N-乙?；?L半胱氨酸等微量營養(yǎng)素)的缺失與NIHL相關(guān)，通過改變飲食結(jié)構(gòu)或補充相應(yīng)缺失營養(yǎng)物質(zhì)可發(fā)揮抗氧化、清除自由基、對抗穩(wěn)態(tài)噪聲等作用，達(dá)到防治NIHL的目的[1,23，24]。

2.4基因治療 動物實驗研究表明上調(diào)內(nèi)耳毛細(xì)胞內(nèi)特定基因(如Math1、SOD、E2F2)的表達(dá)能有效減少噪聲暴露后毛細(xì)胞的死亡，敲除p27kipl等抑制毛細(xì)胞分裂的基因可誘導(dǎo)耳蝸毛細(xì)胞或支持細(xì)胞再次進(jìn)入有絲分裂實現(xiàn)毛細(xì)胞再生，減輕聽覺受損，提示基因治療有望成為NIHL治療的有效方法[25～28]。目前NIHL的基因治療仍處于實驗研究階段，亟待找到一種安全、高效、靶向內(nèi)耳組織且具有內(nèi)耳組織細(xì)胞高親和力的基因載體，從而最大限度提高效果并降低全身副作用[29]。

3 青少年噪聲性聾的預(yù)防

一旦NIHL發(fā)展為永久性不可逆的聽損傷，所帶來的身心問題將嚴(yán)重影響青少年的健康發(fā)展。青少年NIHL重在預(yù)防，且?guī)缀跏?00%可預(yù)防的[2,4]，因此，對經(jīng)常使用PMP、出入休閑娛樂場所、攜帶NIHL易感基因等易感人群，加強(qiáng)預(yù)防至關(guān)重要，其關(guān)鍵在于減少噪聲來源、建立合理的保護(hù)動機(jī)理論(protection motivation theory，PMT)[2,12,30]。

3.1減少噪聲來源 減少噪聲來源是預(yù)防青少年NIHL最根本的方法。目前公認(rèn)噪聲暴露的強(qiáng)度及時間是影響青少年NIHL程度的獨立危險因素[2]。結(jié)合DRC，當(dāng)青少年使用PMP時可根據(jù)公式計算安全的噪聲暴露時間，達(dá)到預(yù)防NIHL的目的。有研究顯示大多數(shù)PMP最高輸出聲強(qiáng)可達(dá)100～115 dB SPL，如果青少年不采取任何個人防護(hù)措施，持續(xù)暴露于該強(qiáng)度的噪聲3.5分鐘即可造成PTS，所以推薦青少年使用PMP時輸出聲強(qiáng)<60%最高輸出聲壓級，暴露時間<60分鐘/天[31]。另外當(dāng)青少年暴露于音樂會、酒吧、迪廳等娛樂性噪聲時[9]，暴露強(qiáng)度<85 dB SPL，暴露時間<8 h，可避免發(fā)生NIHL。可見通過降低噪聲暴露強(qiáng)度、減少噪聲暴露時間，鼓勵青少年盡量不接觸或少接觸噪聲，是預(yù)防青少年NIHL的關(guān)鍵措施之一。

3.2建立預(yù)防青少年NIHL的保護(hù)動機(jī)理論(PMT) 青少年NIHL是一種行為相關(guān)性疾病，所有與青少年聽行為相關(guān)的因素均可影響青少年的聽功能，這些因素主要包括[7，9，12]：①正相關(guān)因素：聽覺過敏、耳鳴的嚴(yán)重程度，對噪聲危害性的認(rèn)識程度，社會規(guī)范力度，不同文化差異程度，社會經(jīng)濟(jì)地位，父母受教育程度，習(xí)慣等；②負(fù)相關(guān)因素：采取聽力保護(hù)行為時遇到的障礙，嘈雜的環(huán)境。

Vogel等[12]針對使用MP3等PMP的青少年，提出PMT以幫助改變青少年聽力損害行為，達(dá)到預(yù)防NIHL的目的。心理行為學(xué)上，PMT分為三部分：信息源、認(rèn)知中介過程、應(yīng)對模式，信息源啟動認(rèn)知中介過程，通過進(jìn)行威脅評估和應(yīng)對評估產(chǎn)生不同的應(yīng)對模式，其目的是為了更好地解釋健康相關(guān)行為，是行為改變的主要理論[32]。將PMT應(yīng)用于與青少年相關(guān)的其他娛樂性噪聲暴露類型，并結(jié)合各種相關(guān)因素，建立預(yù)防青少年NIHL的PMT，有望通過改變青少年的危險聽行為降低NIHL發(fā)生的可能性。

當(dāng)青少年長時間暴露于高強(qiáng)度娛樂性噪聲環(huán)境或出現(xiàn)聽覺過敏、耳鳴等聽覺系統(tǒng)損害癥狀時，即啟動了認(rèn)知中介過程。他們通過知曉噪聲的危害性、個體受危害的可能性及從中獲得的益處(如自身的愉悅感、參加娛樂活動拓寬人際交往等)綜合評估，若自覺弊大于利，且有來自同伴的勸說，便強(qiáng)化了采取聽力保護(hù)行為的決心及信心，最終選擇采取聽力保護(hù)行為或脫離高強(qiáng)度的噪聲暴露，從而減輕對聽力的損害，形成良性循環(huán)；反之可形成惡性循環(huán)，致永久性聽力損失。在此過程中青少年對噪聲危害性的認(rèn)識程度及個人決定采取聽力保護(hù)行為的意愿是決定其最終行為的核心，但青少年的自覺控制能力差，保護(hù)動機(jī)易動搖，易受社會規(guī)范及環(huán)境的影響，若政府重視噪聲的危害，可從法律、法規(guī)等方面加強(qiáng)社會規(guī)范；若青少年父母受教育程度及社會經(jīng)濟(jì)地位高，會早期給予青少年聽力健康教育，主動采取保護(hù)措施且具備選擇高質(zhì)量個體防護(hù)工具的能力；若青少年在安靜的環(huán)境使用PMP或參加娛樂活動時，能自覺地降低噪聲暴露強(qiáng)度，則有助于形成良好的聽習(xí)慣?？傊?，以PMT為基礎(chǔ)，通過各種因素的直接或間接作用，使青少年樹立正確的聽力保護(hù)態(tài)度，改變危險的聽行為，不斷探討并綜合青少年NIHL的各種相關(guān)因素，建立更加全面的以PMT為基礎(chǔ)的青少年聽力保護(hù)行為的決策模式，將成為預(yù)防青少年NIHL的研究方向[9，12,33]。

4 小結(jié)

綜上所述，青少年NIHL主要是由娛樂性噪聲暴露所致的多因素參與的行為相關(guān)性疾病。目前大部分青少年及家長對噪聲的危害性認(rèn)識不足，導(dǎo)致青少年習(xí)慣性長時間暴露于高強(qiáng)度的娛樂性噪聲中，且很少主動采取有效的個人保護(hù)措施，造成不可逆的聽力損失。由于目前尚無有效藥物治療NIHL，因此NIHL重在預(yù)防，其關(guān)鍵在于減少噪聲暴露，對青少年進(jìn)行聽力健康教育，增強(qiáng)風(fēng)險意識，改變損害聽力的危險行為，形成完善的PMT及青少年聽力保護(hù)行為的決策模式，切實保護(hù)青少年的聽力健康。

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