臧艷姿 張文奇 馬崧 王廣科

聲帶息肉經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療效果不明顯者,往往需要手術(shù)治療。目前普遍采用的治療方法為纖維喉鏡下激光手術(shù)和支撐喉鏡顯微鏡下手術(shù)切除。本研究對83例聲帶息肉患者分別行纖維喉鏡下YAG激光切除和支撐喉鏡顯微鏡下手術(shù)切除，并于術(shù)后進行嗓音聲學(xué)分析，以比較兩種手術(shù)方式的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料 83例聲帶息肉患者隨機分為兩組，YAG激光組43例,其中，男22例,女21例；支撐喉鏡顯微手術(shù)組40例,男18例,女22例。病程均為3個月～2年，平均病程17.4±4.37月。年齡18～65歲, 平均36.4±10.64歲。單側(cè)48例(支撐喉鏡顯微手術(shù)組23例,YAG激光組25例)，雙側(cè)35例(支撐喉鏡顯微手術(shù)組17例,YAG激光組18例)。廣基息肉51例(支撐喉鏡顯微手術(shù)組27例,YAG激光組24例)，帶蒂32例(支撐喉鏡顯微手術(shù)組15例,YAG激光組17例)。兩組年齡、病程經(jīng)秩和檢驗，性別等經(jīng)卡方檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。另外選取30例健康成年志愿者作為正常對照組, 其中男14例, 女16 例，年齡18～55 歲, 平均34.8±9.22歲,既往無喉部疾患史, 半個月來無感冒、聲嘶史, 無吸煙、酗酒嗜好, 主觀聽覺評價嗓音均正常。

1.2手術(shù)方法

1.2.1纖維喉鏡下YAG激光手術(shù) 術(shù)前30分鐘注射地西泮針10 mg，鼻咽腔黏膜常規(guī)收縮、表面麻醉后，在間接喉鏡引導(dǎo)下于聲帶表面滴2～3滴的卡因，間隔5分鐘1次，共3次，行聲帶表面麻醉。自鼻腔導(dǎo)入纖維喉鏡，利用YAG激光光纖自纖維喉鏡活檢孔進入達聲帶(輸出功率45 W，電流強度0.4 A)，仔細對準病變并切除。術(shù)后給予抗生素治療及普米克令舒1 mg霧化吸入，并口服強的松30 mg，每天1次，共5天；注意清淡飲食及聲休2周。

1.2.2支撐喉鏡下顯微手術(shù) 常規(guī)氣管插管全麻后，患者取平臥仰頭位，放置好護胸板，將支撐喉鏡沿氣管插管緩慢置入喉腔，暴露聲帶至前聯(lián)合，調(diào)節(jié)手術(shù)顯微鏡，利用顯微手術(shù)器械準確切除病變，用腎上腺素小棉球輕輕涂擦創(chuàng)口，無明顯出血即可緩慢取出支撐喉鏡。術(shù)后治療同YAG激光手術(shù)組。

1.3嗓音聲學(xué)檢測方法 于術(shù)前和術(shù)后2周、4周，采用上海泰億格電子有限公司Dr. Speech science for windows 軟件,對受試者進行嗓音聲學(xué)分析。測試在安靜的隔聲室內(nèi)進行, 環(huán)境噪聲在 40 dB A以下。受試者端坐,口距話筒約5～10 cm ,以舒適自然聲發(fā)穩(wěn)態(tài)元音/e/音( 70～85 dB SPL)，持續(xù)3 s以上。錄音前受試者先行發(fā)聲訓(xùn)練，直至能發(fā)出較長而平穩(wěn)的聲音時開始錄音。截取聲樣平穩(wěn)段，經(jīng)A/D轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號,輸入計算機,得出基頻微擾(jitter,正常值<0.5%)、振幅微擾(shimmer,正常值<3%) 、聲門噪聲能量(NNE,正常值<-10 dB)等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSSl3．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)前jitter、shimmer和NNE值均高于正常對照組(P<0.01)，兩組間術(shù)前jitter、shimmer、NNE無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后2周時兩組患者jitter、shimmer和NNE均不同程度降低，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后第4周時兩組各項指標與術(shù)前比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01), 與正常組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2周時YAG激光組jitter、shimmer、NNE值高于支撐喉鏡顯微手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后4周時兩組間各項指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表1)。

表1 兩組患者手術(shù)前后及正常對照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果

注：*與YAG激光組術(shù)后2周比較，P<0.05；△與正常對照組比較，P<0.01

3 討論

嗓音聲學(xué)分析是評估發(fā)聲功能的重要方法之一，為嗓音評估提供了客觀量化指標[1]。有文獻報道認為嗓音聲學(xué)分析比電聲門圖測試敏感,更能反映嗓音質(zhì)量，評價手術(shù)效果[2]。Jitter反映聲波相鄰周期間頻率的變化，是感知聲音嘶啞的最重要的參數(shù)之一； Shimmer描述相鄰周期間波幅的變化，聲門閉合不良時可增高，與主觀感知氣息聲相關(guān)[3]；NNE指由于聲門關(guān)閉不完全引起的聲門噪聲能量。聲帶息肉手術(shù)后聲帶功能恢復(fù)正常比形態(tài)學(xué)恢復(fù)正常要晚，且聲帶上皮的修復(fù)至少需2周[4]。葉青等[5]研究認為聲帶息肉手術(shù)后10天左右音質(zhì)始有明顯恢復(fù)，14天時恢復(fù)到正常。故本研究選擇術(shù)后2周、4周行嗓音聲學(xué)分析比較。

文中結(jié)果顯示，術(shù)后2周時兩組患者jitter、shimmer、NNE值均較術(shù)前明顯降低(P<0.01)，說明術(shù)后2周時患者的嗓音功能開始恢復(fù)，但兩組間相比，YAG激光治療組jitter、shimmer、NNE值略高于支撐喉鏡下顯鏡手術(shù)組，說明支撐喉鏡下顯微手術(shù)組患者此時嗓音功能的恢復(fù)優(yōu)于YAG激光治療組，可能是因為顯微支撐喉鏡下切除聲帶息肉手術(shù)更精確，創(chuàng)傷更小，能最大限度避免聲帶深層結(jié)構(gòu)的損傷，因此更有利于聲門閉合和聲帶振動穩(wěn)定性的恢復(fù)；而YAG激光治療組術(shù)后聲帶反應(yīng)性腫脹更為明顯，嗓音功能恢復(fù)時間相對更長。術(shù)后4周時兩組間及與正常對照組間各指標比較均無顯著性差異，說明此時患者聲帶振動幅度及穩(wěn)定性、聲門閉合程度基本恢復(fù)正常，兩種手術(shù)方式治療效果無顯著差別。

纖維喉鏡下YAG激光和支撐喉鏡顯微手術(shù)治療聲帶息肉各有其優(yōu)缺點。纖維喉鏡下YAG激光治療的優(yōu)點為：①纖維喉鏡鏡體細小柔軟，舌體過高、會厭前曲、頸短肥胖及小下頜患者、頸椎病及心臟病等患者在局麻下可順利完成手術(shù)；②手術(shù)時間短，痛苦少，患者易于接受。其局限性在于：局麻下手術(shù)，部分咽反射敏感患者可能因控制不住突發(fā)咳嗽或吞咽動作而易誤傷正常聲帶；其次，纖維喉鏡難以精確固定于病變部位，同時如果激光性能掌握不好易傷及聲帶固有層而影響聲帶的恢復(fù)和發(fā)音質(zhì)量[6]。因此手術(shù)效果也與術(shù)者內(nèi)鏡操作技術(shù)的熟練程度有關(guān)。而支撐喉鏡下顯微手術(shù)術(shù)野暴露清晰，病變組織與正常組織界限相對較清，手術(shù)不易傷及正常組織，術(shù)后療效可靠。但該術(shù)式患者需住院、全麻，手術(shù)費用高；有些張口困難或伴有嚴重心臟病及頸椎病患者無法采用該術(shù)式。因此，了解兩種手術(shù)方式的優(yōu)缺點，可根據(jù)患者的具體情況及需求采取合適的手術(shù)方式。對于特殊職業(yè)者及對嗓音要求高的患者如教師、歌手等，建議在全麻支撐喉鏡下顯微手術(shù)治療更好，而對發(fā)音要求不高的人群和經(jīng)濟困難者，可采用纖維喉鏡下YAG激光治療。

4 參考文獻

1 張武寧，李永湘，吳鋮林，等．聲帶息肉患者的嗓音聲學(xué)分析及意義[J]．廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，30：450.

2 于萍，韓冰，黃冬雁，等．嗓音聲學(xué)分析和電聲門圖的比較研究[J]．聽力學(xué)及言語疾病雜志，2005，16：160.

3 Reijonen P，Soderlund SL,Rihkanen H．Results of fascial augmentation in unilateral vocal fold paralysis[J]．Ann Otol Rhinol Laryngol, 2002，111：523.

4 毛華東，屈季寧，周濤. 單側(cè)聲帶息肉患者喉顯微手術(shù)后嗓音特征的動態(tài)觀察[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2009,17:159.

5 葉青，楊毓梅，趙舒薇，等．支撐喉鏡聲帶息肉術(shù)后嗓音恢復(fù)的聲學(xué)觀察[J]．臨床耳鼻咽喉科雜志，2002，16：172.

6 Pizzuto MP，Brodsky L.Management of voice disorder’s in children[J]．Current Opinion Otolaryngol Head Neck Surg,2000,8:479．