雒 瑢 劉新軼 田鳳石

綜述

代謝綜合征與精神性疾病共病的研究進(jìn)展

雒 瑢1劉新軼2田鳳石3△

代謝綜合征和精神性疾病相繼或伴隨發(fā)生的現(xiàn)象已日益普遍，臨床上稱之為共病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，精神分裂癥和心境障礙是最常見的與代謝綜合征共同存在的精神性疾病。精神性疾病與代謝綜合征共病的發(fā)病機(jī)制與下丘腦-垂體軸功能紊亂、不良生活方式和抗精神病藥物的應(yīng)用有關(guān)，精神分裂癥與代謝綜合征伴發(fā)的一個重要原因是遺傳，而心境障礙和代謝綜合征聯(lián)系的關(guān)鍵因素之一則是炎癥。在精神性疾病與代謝綜合征共病的診療方案中，生活方式干預(yù)、心理疏導(dǎo)和合理的藥物選擇缺一不可。對精神性疾病患者代謝指標(biāo)的監(jiān)測和代謝綜合征患者心理狀況的關(guān)注應(yīng)貫穿于這兩大類疾病診治的全過程之中。

代謝綜合征X；共病現(xiàn)象；精神分裂癥；情緒障礙；行為障礙；綜述

代謝綜合征（MS）是一組以肥胖、糖調(diào)節(jié)異常、血脂異常和原發(fā)性高血壓等聚集發(fā)病，嚴(yán)重影響人類健康的臨床癥候群?，F(xiàn)代社會精神性疾病的發(fā)病率日益升高，這一升高的趨勢不僅發(fā)生于軀體健康人群，還高頻地出現(xiàn)在MS人群，MS在精神性疾病的共病（comorbidity）中表現(xiàn)更為突出。精神分裂癥和心境障礙是最常見的與MS共存的精神性疾病。

1 精神分裂癥MS

1.1 精神分裂癥與MS共病的流行病學(xué)特征 精神分裂癥多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感和行為等多方面障礙，表現(xiàn)為精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)，通常無意識及智能障礙，病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但少部分患者可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。在精神分裂癥患者的死因中，有很大一部分都是來自于致命性心血管病變[1]，心律失常引起的心源性猝死也是其中的原因之一。一項對加拿大阿爾伯塔省2 310 391例研究對象的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者發(fā)生冠狀動脈病變的概率（20%）明顯高于對照人群（14%）[2]。精神分裂癥患者M(jìn)S患病率為40%～60%，而年齡匹配的正常人群僅為27%[3]。美國抗精神病藥物的臨床干預(yù)試驗（CATIE）表明有40.9%的精神分裂癥患者達(dá)到了MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中女性中為51.6%，男性中為36%；同期，美國健康與營養(yǎng)調(diào)查研究（NHANES）顯示，精神健康人群中男性MS的患病率為19.7%，女性為25.1%[4]。對馬來群島多種族人群的調(diào)查就發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的肥胖發(fā)生率明顯高于健康人群[5]。

1.2 精神分裂癥與MS共病的病理生理機(jī)制

1.2.1 遺傳因素 精神分裂癥患者存在本身固有的與抗精神病藥物使用無關(guān)的糖代謝紊亂。對首發(fā)未用藥的精神分裂癥年輕患者的研究顯示，與種族、年齡、性別、生活方式、體質(zhì)指數(shù)和腰臀比等指標(biāo)相匹配的正常對照組相比，精神分裂癥患者糖耐量減低的發(fā)生率為15.4%，空腹血糖和胰島素水平均較對照組明顯升高，胰島素抵抗也更為嚴(yán)重，對照組則未發(fā)現(xiàn)糖耐量減低[6]。即使未接受抗精神病藥物治療的精神分裂癥患者，其代謝異常易感性也會增加，患者一級親屬的糖尿病發(fā)病率和患病率顯著高于普通人群。研究者提出了精神分裂癥與糖代謝異常相關(guān)的遺傳素質(zhì)假說，認(rèn)為精神分裂癥和2型糖尿病等多基因遺傳病很可能具有某些共同的致病基因，不同的遺傳背景及不同的環(huán)境條件導(dǎo)致了不同的外在表現(xiàn)型。家族連鎖分析顯示，精神分裂癥發(fā)病與某些基因位點有關(guān)，如2p22.1～p13.2和6q21～q24.1等，而這幾個位點也與2型糖尿病的發(fā)病有關(guān)，提示糖尿病與精神分裂癥有內(nèi)在的聯(lián)系。在中國漢族男性精神分裂癥患者中色氨酸羥化酶基因A218C多態(tài)性與2型糖尿病的患病存在關(guān)聯(lián)，有可能是男性精神分裂癥患者2型糖尿病的易感基因[7]。

1.2.2 不適當(dāng)?shù)纳罘绞?精神分裂癥患者M(jìn)S高發(fā)是一個綜合性事件，除遺傳和腎上腺功能紊亂外，還與患者不適當(dāng)?shù)纳罘绞接嘘P(guān)。（1）吸煙。精神分裂癥患者吸煙率達(dá)75%～92%，是正常人群的2～2.5倍，也高于其他精神障礙患者。吸煙可引起脂肪組織再分布，使腹內(nèi)脂肪增多，導(dǎo)致向心性肥胖和胰島素抵抗；尼古丁和一氧化碳等煙草有害成分使游離脂肪酸增加，刺激肝細(xì)胞大量合成三酰甘油和低密度脂蛋白，抑制肝臟微粒體合成高密度脂蛋白，進(jìn)而增加MS的發(fā)病率；此外，吸煙還可誘導(dǎo)肝藥酶，增加藥物的清除率，降低抗精神病藥物的血藥濃度，為維持治療效果而增加的藥量可能引發(fā)更多的心血管不良反應(yīng)。（2）運動不足。精神分裂癥患者的社會功能下降，服藥后由于過度鎮(zhèn)靜和體質(zhì)量增加均會引起軀體運動的減少，更易導(dǎo)致以肥胖為主要表現(xiàn)的MS的發(fā)生。（3）不均衡的膳食結(jié)構(gòu)。精神分裂癥患者往往飲食結(jié)構(gòu)不合理，攝入的水果蔬菜明顯減少，同樣是推動MS發(fā)生的重要因素。

1.2.3 抗精神病藥物 精神分裂癥患者中MS的流行也與其接受的藥物治療有關(guān)?？咕癫∷幹委熢黾恿祟净糓S的風(fēng)險，而MS會進(jìn)一步增加心血管疾病的發(fā)病率和病死率，這使得精神分裂癥患者死于心血管疾病的風(fēng)險幾乎是正常人群的2～3倍。精神分裂癥患者糖脂代謝異常的高發(fā)與抗精神病藥物治療有關(guān)?？咕癫∷幬镆餗S的發(fā)病率升高主要與藥物的不良反應(yīng)有關(guān)。（1）體質(zhì)量增加。盡管升高體質(zhì)量的程度不同，但第一、二代抗精神病藥物均可導(dǎo)致體質(zhì)量增加[8]。這可能與藥物作用于多巴胺犒賞系統(tǒng)引起食欲增加有關(guān)。（2）糖代謝紊亂。與體質(zhì)量增加的不良反應(yīng)類似，盡管不同抗精神病藥物對血糖水平的影響程度并不平衡[9]，但藥物引起血糖的升高趨勢是毋庸置疑的[10]，其機(jī)制尚未達(dá)成共識。有研究表明，接受藥物治療的精神分裂癥患者的糖代謝異常與大量的飽和脂肪酸攝入有關(guān)，或至少是在高脂肪飲食的刺激下發(fā)生的[11]。也有研究認(rèn)為，抗精神病藥物引起的糖調(diào)節(jié)異常更易發(fā)生于女性[12]。（3）脂代謝紊亂。不同藥物引起血清脂質(zhì)水平和不同脂質(zhì)成分的改變存在很大差異。

1.3 精神分裂癥與MS共病的診療方案

1.3.1 一級預(yù)防 此階段主要是對飲食和生活方式進(jìn)行干預(yù)，包括控制飲食、戒煙和加強(qiáng)運動。建議患者減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加粗纖維尤其是蔬菜和水果的攝入。對精神分裂癥患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行健康教育，希望監(jiān)護(hù)人配合盡量使患者減少甚至停止吸煙。規(guī)律的體育鍛煉能有效預(yù)防高血壓、肥胖、糖耐量異常和糖尿病，目前針對一般人群指南的推薦運動量也同樣適用于精神分裂癥患者，但針對這一特殊群體的具體情況要注意循序漸進(jìn)分階段地進(jìn)行。

1.3.2 二級預(yù)防 這一階段應(yīng)重點進(jìn)行MS篩查，找出高危人群進(jìn)行長期監(jiān)測，在改善生活方式的基礎(chǔ)上全面控制各種代謝危險因素，針對患者存在的各項代謝異常，采取有效藥物積極治療，改善胰島素抵抗。首先，評估患者M(jìn)S發(fā)生的風(fēng)險，監(jiān)測體質(zhì)量、腰圍、血壓、血糖和血脂等的變化。對有肥胖家族史或空腹血糖測定異常的糖尿病高危人群，在治療前3個月每月監(jiān)測1次。北美現(xiàn)推出一份精神分裂癥患者M(jìn)S的防治指南，指出對精神分裂癥患者代謝障礙的篩查應(yīng)及早開始檢測其危險因素，對各項代謝指標(biāo)除在基線檢查1次之外，隨后每年應(yīng)檢測1次。對體質(zhì)指數(shù)、腰圍、血壓、空腹血糖和空腹血脂應(yīng)重點監(jiān)測，并列出了相應(yīng)的時間表。

1.3.3 三級預(yù)防 對慢性精神分裂癥患者應(yīng)用抗精神病藥物后出現(xiàn)的MS，針對患者的具體情況，可采取減量或換用對代謝障礙影響較小的藥物如氟哌啶醇、阿立哌唑和齊拉西酮等，同時針對MS進(jìn)行治療。對MS高危人群應(yīng)慎用氯氮平及同類藥物。同時，可加用改善胰島素抵抗的藥物治療。二甲雙胍可能具有較好的應(yīng)用前景。其他受到關(guān)注的藥物包括麻黃堿、西布曲明、西咪替丁、納曲酮、氟西汀等，但現(xiàn)有研究證據(jù)尚不足以支持臨床常規(guī)應(yīng)用。

2 心境障礙與MS

2.1 心境障礙與MS共病的流行病學(xué)特征 心境障礙（情感性精神障礙）是以明顯而持久的心境高漲或低落（可伴或不伴焦慮）為主的一組精神障礙，并有相應(yīng)的思維和行為改變。大多數(shù)其他癥狀或繼發(fā)于心境改變，或易于從心境改變的背景得到理解。這類障礙大多有復(fù)發(fā)傾向，每次的發(fā)病常與應(yīng)激性事件或處境相關(guān)，多可緩解，部分可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性。心境障礙的基本表現(xiàn)為抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作2種完全相反的臨床狀態(tài)。而抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作的狀態(tài)學(xué)診斷也就構(gòu)成了做出心境障礙分類學(xué)診斷的主要依據(jù)。心血管病變是心境障礙患者過早和過多死亡的主要原因。如果在病程中伴隨著代謝紊亂和肥胖，那么心境障礙患者易于發(fā)生病情加重甚至死亡，同時也可能會導(dǎo)致病情反復(fù)和治療費用上升。與精神分裂癥類似的是，關(guān)于心境障礙患者伴發(fā)肥胖、糖尿病、脂代謝紊亂和高血壓的流行病學(xué)研究較多，但心境障礙與MS共病的臨床調(diào)查卻很少。以印度北部人群為觀察對象的研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者最常伴發(fā)的代謝異常是腹圍增加（70.1%）；心境障礙患者中最容易發(fā)生MS的人群是35歲以上，且體質(zhì)指數(shù)較大者[13]。對意大利心境障礙患者的流行病學(xué)調(diào)查也支持上述結(jié)論，并認(rèn)為缺乏體育運動在心境障礙患者的MS發(fā)病中同樣起到重要作用，該研究得出的數(shù)據(jù)是心境障礙與MS共病的發(fā)病率是27.9%，與其他歐洲國家相近，略低于美國[14]。澳大利亞的一項研究則認(rèn)為，在所有精神性疾病患者中，心境障礙患者的MS發(fā)病率最高達(dá)到67%，這主要與體質(zhì)指數(shù)有關(guān)，年齡和種族背景在心境障礙與MS的共病中不發(fā)揮作用[15]。有流行病學(xué)調(diào)查認(rèn)為盡管在較年輕人群中男性的MS發(fā)病率更高，但是60歲以上組女性心境障礙患者的MS發(fā)病率最高[16]。巴西的一項研究也支持女性心境障礙患者更易發(fā)生MS，但包括對加拿大人群的觀察[17]在內(nèi)的大多數(shù)流行病學(xué)研究都沒有發(fā)現(xiàn)性別因素在心境障礙和MS的共病中發(fā)揮作用。

與雙向情感障礙相對應(yīng)，在抑郁癥[18]和焦慮癥[19]人群中同樣發(fā)現(xiàn)MS的發(fā)病率明顯升高。反之，MS人群患精神性疾病，特別是抑郁癥的比例也較高。MS患者，尤其是具有肥胖和脂代謝紊亂者，罹患抑郁癥的概率明顯升高[20]。另一項研究發(fā)現(xiàn)在MS患者中抑郁癥的發(fā)病率明顯升高，而腰圍的增加在抑郁癥的發(fā)病中起到了重要的推動作用[21]。有研究認(rèn)為MS患者中抑郁癥等精神性疾病的主要影響因素是肥胖，特別是內(nèi)臟性肥胖對精神病理學(xué)的影響有關(guān)[22]。

2.2 心境障礙與MS共病的病生理機(jī)制

2.2.1 不適當(dāng)?shù)纳罘绞?心境障礙和MS有許多共同危險因素，如內(nèi)分泌紊亂，交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)和包括懶動、吸煙與貪食在內(nèi)的生活行為改變。不良的生活方式，尤其是吸煙，在心境障礙患者M(jìn)S的發(fā)病和心血管并發(fā)癥的出現(xiàn)中起重要作用[23]。不良行為模式和下丘腦-垂體軸的紊亂與心境障礙伴發(fā)MS的關(guān)系和精神分裂癥患者有一定的相似之處。

2.2.2 抗精神病藥物 許多治療心境障礙的藥物也會引起體質(zhì)量增加和代謝紊亂。在對心境障礙患者的流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，服用第二代抗精神病藥物的患者更易發(fā)生MS，提示藥物在心境障礙與MS的共病中起著一定的作用。有關(guān)第二代抗精神病藥物對年輕心境障礙患者代謝表型影響的研究發(fā)現(xiàn)，此類藥物治療3個月會使患者體質(zhì)量顯著增加70%以上，并伴有血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平升高[24]。丙戊酸鹽和鋰劑治療會導(dǎo)致心境障礙患者的代謝紊亂，長期應(yīng)用丙戊酸鹽和鋰劑可引起患者的體質(zhì)量增加和胰島素抵抗[25]。未發(fā)現(xiàn)情緒鎮(zhèn)靜劑與MS的發(fā)病具有關(guān)聯(lián)，但有一項研究認(rèn)為同時應(yīng)用情緒鎮(zhèn)靜劑和非典型抗精神病藥物可致腰圍增加、高血糖和高三酰甘油血癥，及致MS的發(fā)生[26]。

2.2.3 炎癥反應(yīng) 炎癥機(jī)制可能在心境障礙患者M(jìn)S的流行中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。心境障礙與MS共病患者的血清C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性標(biāo)志物水平明顯升高[27]。炎癥與心境障礙患者的癥狀和代謝功能紊亂的發(fā)生均密切相關(guān)[28]。炎性細(xì)胞因子可以干擾胰島素信號傳導(dǎo)通路，減弱胰島素的生理作用，導(dǎo)致胰島素抵抗。CRP水平的升高與腰圍或體質(zhì)指數(shù)增加、胰島素抵抗和高血糖等MS的重要組分均密切相關(guān)。血清IL-6水平與體質(zhì)指數(shù)、空腹胰島素和2型糖尿病的發(fā)生呈正相關(guān)；與高密度脂蛋白膽固醇水平負(fù)相關(guān)。IL-6損害胰島素信號的位置發(fā)生于胰島素受體底物（IRS）-1水平，可逆轉(zhuǎn)由胰島素誘導(dǎo)的IRS-1酪氨酸的磷酸化。

2.3 心境障礙與MS共病的診療方案 基于心境障礙患者M(jìn)S的高發(fā)和MS患者心境障礙尤其是抑郁癥的流行，可以認(rèn)為兩者互為高危人群，對高危人群相應(yīng)疾病的早期預(yù)防、早期診斷和早期治療是控制疾病發(fā)生、減輕疾病危害并改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵。流行病學(xué)調(diào)查也認(rèn)為及時發(fā)現(xiàn)和有效地治療心境障礙對MS和心血管事件的一、二級預(yù)防非常有價值，尤其是對于男性[29]。另一項臨床研究則認(rèn)為在抑郁癥與MS共病的患者中，代謝性指標(biāo)的惡化與抑郁癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，抑郁癥的控制對MS的改善具有積極的意義[30]。

2.3.1 心境障礙患者代謝指標(biāo)的控制 與MS共病的抑郁癥患者的終生自殺企圖頻率更高。MS各組分，包括糖代謝紊亂、高血壓和心血管病變均可能影響到心境障礙患者治療的穩(wěn)定性，但肥胖因素對其影響最大。肥胖易導(dǎo)致精神性疾病，尤其是抑郁癥的復(fù)發(fā)，體質(zhì)指數(shù)與心境障礙和精神分裂癥患者的生命質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。肥胖的心境障礙患者腦容量和灰質(zhì)容量均明顯降低[31]。因此，控制體質(zhì)量成為改善心境障礙患者生活質(zhì)量的重要舉措。通過行為干預(yù)可使37.8%的精神性疾病患者體質(zhì)量減輕5 kg以上，而對照組僅有22.7%減輕了同樣的體質(zhì)量[32]。運動除改善糖脂代謝，降低MS發(fā)病的風(fēng)險外，還對改善抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)有正性效果。在降壓方面，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可改善精神性疾病患者認(rèn)知力下降、預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)血管性癡呆和阿爾茨海默病，可作為精神性疾病合并原發(fā)性高血壓患者的首選降壓藥。至于改善糖脂代謝異常和防治冠狀動脈病變的藥物則可參照心理健康人群劑量給予即可。

2.3.2 MS患者的心理干預(yù) 對MS人群也應(yīng)開展精神性疾病的篩查并進(jìn)行積極的心理干預(yù)。主要包括：（1）認(rèn)知與自我干預(yù)措施。依據(jù)新醫(yī)學(xué)模式的觀點向患者解釋什么是MS，這類疾病的危害和其可控性以及疾病和精神性疾病的關(guān)系，根據(jù)患者的認(rèn)知偏差找出不符合現(xiàn)實與不合理的非理性思維，進(jìn)行有針對性地心理調(diào)節(jié)，消除各種不健康的情緒。（2）情緒轉(zhuǎn)移和行為調(diào)整措施。幫助患者對出現(xiàn)的自我評價過低、過高或偏執(zhí)性歸因、疑病性歸因、自我歸因加以內(nèi)省。建議患者培養(yǎng)自我控制力，不要以自我為中心，要維系良好的人際交往，適當(dāng)注意內(nèi)省自己的個性偏差。（3）其他心理干預(yù)，包括松弛默想、情緒宣泄、精神動力療法甚至是太極拳等能有效改善心理狀態(tài)的運動。對于已經(jīng)有明顯精神性疾病癥狀的患者可以給予小劑量的抗精神病藥物治療。

除精神分裂癥和心境障礙之外，MS患者還可能發(fā)生其他精神疾病如強(qiáng)迫性障礙[33]。對精神性疾病患者代謝指標(biāo)的監(jiān)測和MS患者心理狀況的關(guān)注應(yīng)貫穿在這兩大類疾病診治的全過程之中。無論內(nèi)科、心理科還是精神科醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)對MS和精神性疾病的共病高度警惕，減少漏診和誤診，提高患者的生存質(zhì)量。

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（2013-09-03收稿 2013-10-29修回）

（本文編輯 魏杰）

The Advance of Comorbidity of Metabolic Syndrome and Psychiatric Disease

LUO Rong1,LIU Xinyi2,TIAN Fengshi3
1 Tianjin Chest Hospital,Tianjin 300051,China;2 Tianjin Municipal Public Security Bureau Ankang Hospital; 3 Tianjin Fourth Central Hospital

The frequent co-occurrence of metabolic syndrome(MS)and mental disorders has become increasingly common,which is known clinically as comorbidity.Epidemiological survey showed that schizophrenia and mood disorders are the most common co-existing psychiatric disorders of metabolic syndrome.The pathogenesis of comorbidity of mental disorders and MS is related with hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysfunction,unhealthy lifestyles and related applications of antipsychotics.An important reason for the metabolic syndrome associated with schizophrenia is heredity.However,inflammation is the key factor in the relationship of mood disorders and MS.The intervention of unhealthy lifestyle,psychological counseling and rational use of drug should all be included in the treatment of comorbidity of psychiatric disorders and MS.The follow-up of metabolic index in psychiatric patients and psychological conditions in patients of MS should be paid more attention during the whole course of treatment.

metabolic syndrome X；comorbidity；schizophrenia；mood disorders；behavior disorder；review

R589，R749

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.02.028

1天津市胸科醫(yī)院內(nèi)分泌科（郵編300051）；2天津市公安局安康醫(yī)院臨床八科；3天津市第四中心醫(yī)院

△審校者、通訊作者 E-mail：fengshitian0801@hotmail.com