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      外周神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合麻醉在高血壓患者下肢手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的對(duì)比研究可行性報(bào)告

      2014-02-23 06:11:48王迎光黃偉文謝林碧彭丹丹農(nóng)蘭依管小明黃曉媚
      中外醫(yī)療 2014年22期
      關(guān)鍵詞:內(nèi)皮素皮質(zhì)醇時(shí)間段

      王 敏 王迎光 黃偉文 謝林碧 彭丹丹 陳 剛 農(nóng)蘭依 管小明 黃 標(biāo) 黃曉媚

      廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,廣東佛山 528500

      外周神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合麻醉在高血壓患者下肢手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的對(duì)比研究可行性報(bào)告

      王 敏 王迎光 黃偉文 謝林碧 彭丹丹 陳 剛 農(nóng)蘭依 管小明 黃 標(biāo) 黃曉媚

      廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院麻醉科,廣東佛山 528500

      目的研究外周神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合麻醉在高血壓患者行下肢手術(shù)中對(duì)患者造成的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)比,為今后的臨床工作提供參考依據(jù)。方法選取該院收治的100例擬行單側(cè)下肢手術(shù)的高血壓患者為研究對(duì)象,按照麻醉方式的不同分為A組(神經(jīng)阻滯組)和B組(腰-硬聯(lián)合麻醉組),觀察兩組患者出現(xiàn)的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。結(jié)果兩組患者手術(shù)開(kāi)始1 h、拔管時(shí)的腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素、心率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);切皮時(shí)的內(nèi)皮素比較、拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓比較P<0.05;兩組患者麻醉起效時(shí)間比較(t=14.552 1),P=0.000 0);阻滯完善時(shí)間比較(t=3.6000,P=0.000 5);romage評(píng)分比較(t= 35.7771(P<0.05)。結(jié)論腰-硬聯(lián)合麻醉在高血壓患者行下肢手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)相比外周神經(jīng)阻滯麻醉較小,且麻醉起效時(shí)間快,阻滯完善迅速、效果良好,可作為高血壓患者行下肢手術(shù)中的常用麻醉方法。

      外周神經(jīng)阻滯;腰-硬聯(lián)合麻醉;高血壓;下肢手術(shù)

      由于高血壓患者長(zhǎng)時(shí)間受到血壓過(guò)高的影響,造成靶器官受損較為嚴(yán)重,而機(jī)體的各項(xiàng)生理功能也出現(xiàn)了退行性的病變,給手術(shù)麻醉增加了難度,同時(shí)也增加了術(shù)中應(yīng)激性反應(yīng)的發(fā)生情況[1]。高血壓患者下肢手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)往往不穩(wěn)定,較正常血壓患者術(shù)中更易發(fā)生心肌缺血、心律失?;蚋哐獕汉偷脱獕菏录H绾螠p少麻醉意外及并發(fā)癥的發(fā)生,保障患者的生命安全是麻醉的永恒主題。該研究為探究高血壓患者行下肢手術(shù)過(guò)程中,麻醉對(duì)患者造成術(shù)中應(yīng)激性反應(yīng)的影響,比較了外周神經(jīng)阻滯與腰-硬聯(lián)合麻醉的效果,現(xiàn)分析2012年4月—2013年12月間該院收治的100例擬行單側(cè)下肢手術(shù)的高血壓患者的臨床資料,報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取該院收治的100例擬行單側(cè)下肢手術(shù)的高血壓患者為研究對(duì)象,按照麻醉方式的不同分為A組(神經(jīng)阻滯組)和B組(腰-硬聯(lián)合麻醉組),每組50例。A組男性24例,女性26例;年齡35~68歲,平均年齡(50.3±10.4)歲;舒張壓82~124 mmHg,平均(99.0±14.0)mmHg;收縮壓 146~194 mmHg,平均(164.0±12.0) mmHg。B組男性26例,女性24例;年齡35~70歲,平均年齡(52.5±10.6)歲;舒張壓82~120 mmHg,平均(98.0±12.0)mmHg;收縮壓146~192 mmHg,平均(162.0±10.0)mmHg。

      1.2 麻醉方法

      患者進(jìn)入手術(shù)室后立即給予靜脈通道的建立,同時(shí)對(duì)患者的無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度及脈搏進(jìn)行監(jiān)控。按照麻醉方式的給予A組患者神經(jīng)阻滯組麻醉:選取患者的坐骨神經(jīng)作為穿刺點(diǎn),并選取髂嵴連線(xiàn)、腰椎棘突旁開(kāi)4.5~5.0 cm為腰叢穿刺點(diǎn)。使用由的國(guó)寶雅醫(yī)療器械公司提供的穿刺針與神經(jīng)叢刺激器,將刺激脈沖頻率控制在 1 Hz,刺激電流起始強(qiáng)度為1.0 mA,同時(shí)注意觀察患者下肢的肌肉收縮情況(坐骨神經(jīng)按照足背屈伸為準(zhǔn),腰叢則以股四頭肌為準(zhǔn)),若患者的肌肉依然發(fā)生收縮,則繼續(xù)注入藥物。給予坐骨神經(jīng)及腰叢0.375%的甲磺酸羅哌卡因注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20060475)15~25 mL及25~35 mL。采用雙重入路技術(shù)引發(fā)神經(jīng)刺激后特異性的肌肉收縮以確保刺激針位置的準(zhǔn)確性。B組患者給予腰-硬聯(lián)合麻醉,在L3~L4的間隙處進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,當(dāng)穿刺成功后給予0.75%的鹽酸布比卡因注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20023455)1.2~1.8 mL,同時(shí)將麻醉平面控制在T8以下。

      1.3 觀察指標(biāo)

      ①分別與術(shù)前、切皮時(shí)、手術(shù)開(kāi)始1 h及拔管時(shí)的腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇及內(nèi)皮素含量,同時(shí)測(cè)定各個(gè)時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓(MAP)與心率(HR);②記錄兩組患者的麻醉起效時(shí)間、阻滯完善

      時(shí)間;③采用Bromage評(píng)分法對(duì)患者的神經(jīng)阻滯進(jìn)行判定[2],0分:無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯,患者能自行抬起下肢;1分:無(wú)法將下肢抬起并伸直,但膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)可自由活動(dòng);2分:無(wú)法將下肢抬起并伸直,無(wú)法彎曲膝關(guān)節(jié),但踝關(guān)節(jié)可以活動(dòng);3分:無(wú)法將下肢抬起并伸直,無(wú)法彎曲膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。

      1.4 統(tǒng)計(jì)方法

      數(shù)據(jù)的收集與處理均由該院數(shù)據(jù)處理中心專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行,保證數(shù)據(jù)真實(shí)性與科學(xué)性。初步數(shù)據(jù)錄入EXCEL(2003版)進(jìn)行邏輯校對(duì)與分析,得出清潔數(shù)據(jù)采用四方表格法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者各個(gè)時(shí)間段腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇及內(nèi)皮素含量比較

      見(jiàn)表1。

      表1 兩組患者各個(gè)時(shí)間段腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇及內(nèi)皮素含量比較[mmol/L,()]

      表1 兩組患者各個(gè)時(shí)間段腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇及內(nèi)皮素含量比較[mmol/L,()]

      注:兩組患者手術(shù)開(kāi)始1 h、拔管時(shí)的腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素比較*P<0.05;切皮時(shí)的內(nèi)皮素比較,*P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      分組 時(shí)間段 腎上腺素 血漿皮質(zhì)醇 內(nèi)皮素A組(n=50)B組(n=50)術(shù)前切皮手術(shù)開(kāi)始1 h拔管術(shù)前切皮手術(shù)開(kāi)始1 h拔管0.85±0.25 0.91±0.21(0.82±0.12)*(0.90±0.09)* 0.82±0.23 0.90±0.20(1.12±0.22)*(1.21±0.09)* 0.54±0.15 0.57±0.12(0.62±0.18)*(0.70±0.11)* 0.44±0.15 0.52±0.12(0.76±0.18)*(0.86±0.11)* 59.28±0.01(62.40±2.20)*(73.06±1.30)*(76.58±1.66)*53.10±0.34(76.6.±0.10)*(82.60±1.33)*(85.18±1.26)*

      2.2 兩組患者各個(gè)時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓與心率比較

      見(jiàn)表2。

      表2 兩組患者各個(gè)時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓與心率比較()

      表2 兩組患者各個(gè)時(shí)間段的平均動(dòng)脈壓與心率比較()

      注:兩組患者切皮時(shí)、手術(shù)開(kāi)始1 h、拔管時(shí)的心率比較*P<0.05;拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      分組 時(shí)間段 腎上腺素 血漿皮質(zhì)醇 內(nèi)皮素(次/min)A組(n=50)B組(n=50)術(shù)前切皮手術(shù)開(kāi)始1 h拔管術(shù)前切皮手術(shù)開(kāi)始1 h拔管0.85±0.25 0.91±0.21(0.82±0.12)*(0.90±0.09)* 0.82±0.23 0.90±0.20(1.12±0.22)*(1.21±0.09)* 0.54±0.15 0.57±0.12(0.62±0.18)*(0.70±0.11)* 0.44±0.15 0.52±0.12(0.76±0.18)*(0.86±0.11)* 59.28±0.01(62.40±2.20)*(73.06±1.30)*(76.58±1.66)* 53.10±0.34(76.6.±0.10)*(82.60±1.33)*(85.18±1.26)*

      2.3 兩組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、Bromage評(píng)分比較

      見(jiàn)表3。

      表3 兩組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間及Bromage評(píng)分比較[min,()]

      表3 兩組患者麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間及Bromage評(píng)分比較[min,()]

      注:兩組患者麻醉起效時(shí)間比較、阻滯完善時(shí)間比較、Bromage評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      分組 麻醉起效時(shí)間 阻滯完善時(shí)間 Bromage評(píng)分A組(n=50)B組(n=50)t值 P值1.53±0.03 1.41±0.05 14.552 1 0.000 0 10.76±0.89 10.23±0.54 3.600 0 0.000 5 2.87±0.03 2.71±0.01 35.777 1 0.000 0

      3 討論

      相關(guān)研究結(jié)果表明高血壓患者行下肢手術(shù)時(shí),術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)相比中青年患者更為強(qiáng)烈[3]。機(jī)體內(nèi)的腎上腺素與皮質(zhì)醇分別由腎上腺髓質(zhì)嗜絡(luò)細(xì)胞及腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌產(chǎn)生,兩種激素均受下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的調(diào)節(jié),能作為機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的敏感觀察指標(biāo)[4]。內(nèi)皮素是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的生物活性肽,能有效的反映機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)弱程度,具有持久且強(qiáng)烈的收縮血管的作用。人體內(nèi)的血漿內(nèi)皮素濃度會(huì)隨著年齡的增加而增多,若應(yīng)激反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈,則血管內(nèi)皮素的濃度會(huì)進(jìn)一步增加,造成血管強(qiáng)烈的收縮,引發(fā)心肌缺血、冠脈痙攣及心肺功能紊亂等現(xiàn)象[5]。所以對(duì)于患者術(shù)中應(yīng)激狀態(tài)的調(diào)控、血管內(nèi)皮素的降低對(duì)于高血壓患者來(lái)說(shuō)尤為重要。

      穿刺給藥設(shè)備的進(jìn)步、安全局部麻醉藥的出現(xiàn)以及留置導(dǎo)管的技術(shù)發(fā)展,使外周神經(jīng)阻滯在下肢手術(shù)的應(yīng)用前景良好。注射局部麻醉藥前,穿刺針尖到達(dá)周?chē)窠?jīng)鞘內(nèi)的正確位置是外周神經(jīng)阻滯成功的前提。既往多采用穿刺針尖尋找異感來(lái)幫助實(shí)施,由于擔(dān)心出現(xiàn)持續(xù)神經(jīng)血管損傷,加之下肢周?chē)窠?jīng)定位困難,該麻醉方法以前多得不到推廣[6]。目前神經(jīng)刺激器的問(wèn)世,對(duì)神經(jīng)阻滯麻醉是一突破性的進(jìn)展。改變了傳統(tǒng)盲探式操作,在定位上更加精確、麻醉可靠、神經(jīng)損傷小安全性和有效性都得到了顯著提高[7]。使得高血壓患者下肢手術(shù)時(shí)既能維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,同時(shí)又減少應(yīng)激反應(yīng),有利于患者的術(shù)后康復(fù)。

      適度的應(yīng)激是機(jī)體對(duì)外界刺激的保護(hù)性反應(yīng),但持續(xù)過(guò)久過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)使機(jī)體抵抗力下降,抑制機(jī)體免疫功能,嚴(yán)重影響患者預(yù)后。該研究中,對(duì)兩組患者分別采用了神經(jīng)阻滯組麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉,結(jié)果提示兩組患者手術(shù)開(kāi)始1 h、拔管時(shí)的腎上腺素、血漿皮質(zhì)醇、內(nèi)皮素、心率比較、切皮時(shí)的內(nèi)皮素、拔管時(shí)的平均動(dòng)脈壓、麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、Bromage評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與林海平[8]等人的研究結(jié)果一致。說(shuō)明腰-硬聯(lián)合麻醉在高血壓患者行下肢手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)相比外周神經(jīng)阻滯麻醉較小,且麻醉起效時(shí)間快,阻滯完善迅速、效果良好,可作為高血壓患者行下肢手術(shù)中的常用麻醉方法。

      [1]葉建榮,洪毅,鄭宏,等.老年冠心病患者實(shí)施單側(cè)下肢手術(shù)不同麻醉方法的安全性與有效性[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2012,31(11):977-980.

      [2]葉建榮,俞瑾,鄭宏,等.不同麻醉方法對(duì)行單側(cè)下肢手術(shù)老年冠心病患者術(shù)后影響研究[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2011,25(5):446-448.

      [3]胡勁楊.兩種麻醉方法對(duì)老年高血壓下肢手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)影響的研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(16):1324-1325.

      [4]才素分,張瑾,于素麗,等.重比重腰硬聯(lián)合麻醉用于老年高血壓患者下肢手術(shù)體會(huì)[J].河北醫(yī)藥,2013,35(6):891-892.

      [5]李艷華,劉天嘯.腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者髖關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)的麻醉體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),2012,14(6):134.

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      [8]林海平,陳健,李清浩,等.腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術(shù)的麻醉觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(2):61-62.

      R683

      A

      1674-0742(2014)08(a)-0148-03

      2014-04-24)

      王敏(1976.5-),女,江西南昌人,本科,副主任醫(yī)師,主要從事臨床麻醉方向的研究。

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