李妙男，王洪巨，趙皓，黃宇理，史曉俊，王本芳

冠心病研究

老年急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并糖尿病患者血漿內(nèi)皮微粒的變化

李妙男，王洪巨，趙皓，黃宇理，史曉俊，王本芳

目的：探討老年急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（ACS）合并糖尿病患者血漿內(nèi)皮微粒（EMP）水平及其與ACS合并糖尿病之間的相關(guān)性。

老年患者；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；糖尿??； 內(nèi)皮微粒

(Chinese Circulation Journal, 2014,29: 570.)

老年人隨著年齡增長(zhǎng)，一氧化氮合成釋放降低，血栓素A2合成釋放增加，內(nèi)皮源舒張血管與收縮血管物質(zhì)失平衡，導(dǎo)致內(nèi)皮功能異常。血漿內(nèi)皮微粒（EMP）是內(nèi)皮細(xì)胞凋亡或激活時(shí)釋放出來(lái)的微小囊泡，其水平與內(nèi)皮功能密切相關(guān)，可反映動(dòng)脈內(nèi)皮炎癥反應(yīng)和損傷的程度，是評(píng)估內(nèi)皮功能障礙的有效指標(biāo)[1]。糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病都具有血管內(nèi)皮細(xì)胞受損這一共同的病理生理基礎(chǔ)。糖尿病患者的血漿EMP濃度的升高更大程度上增加了冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，并且是評(píng)價(jià)非典型心絞痛患者的敏感指標(biāo)[2]。本研究旨在了解老年急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（ACS）合并糖尿病患者血漿EMP水平，并探討EMP與ACS合并糖尿病之間的相關(guān)性，為ACS的危險(xiǎn)分層提供依據(jù)。

1 資料與方法

研究對(duì)象：入選2013-08至2013-11期間在我科行冠脈造影檢查者208例，年齡≥65歲，平均年齡（71.9±5.2）歲，男性124例（60%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）和急性心肌梗死（AMI）。UAP為近1個(gè)月內(nèi)新發(fā)的心絞痛或1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重（心絞痛分級(jí)至少增加加拿大心血管病學(xué)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)或至少達(dá)到Ⅲ級(jí)），以及休息時(shí)發(fā)作的心絞痛，心電圖至少有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的或動(dòng)態(tài)的ST段或T波改變，肌鈣蛋白T檢查正常；AMI為胸痛持續(xù)時(shí)間＞20 min，發(fā)病在24 h內(nèi)，心電圖至少有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高或壓低，肌鈣蛋白T ＞0.1 μg/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能不全，造血系統(tǒng)疾病，感染性疾病，腫瘤及其他消耗性疾病等。

治療與分組：208例觀察對(duì)象在入院后常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯、瑞舒伐他??；厄貝沙坦、美托洛爾緩釋片的應(yīng)用及劑量增減根據(jù)患者血壓、心率、既往病史等指標(biāo)調(diào)整。AMI患者給予低分子肝素鈉抗凝治療。糖尿病患者入院后繼續(xù)應(yīng)用胰島素和（或）口服降糖藥控制血糖。208例觀察對(duì)象分為三組：ACS合并糖尿病者為糖尿病組（n=74），ACS不合并糖尿病者為非糖尿病組（n=83），冠脈造影正常且不合并糖尿病者為正常對(duì)照組（n=51）。

血漿CD31+/CD42b-EMPs水平的檢測(cè)：208例觀察對(duì)象入院次日清晨空腹分別抽取肘靜脈血3 ml于肝素鈉抗凝和檸檬酸鈉抗凝的試管中，前者送至檢驗(yàn)中心進(jìn)行血糖、血脂、C-反應(yīng)蛋白等生化指標(biāo)分析；后者送至中心實(shí)驗(yàn)室，經(jīng)過(guò)兩次離心，獲得血小板貧瘠的血漿。應(yīng)用美國(guó)BD公司提供的CD31CD42兩種熒光素標(biāo)記的特異性抗體標(biāo)記樣本及美國(guó)BD公司FACSCalibur型流式細(xì)胞儀檢測(cè)血漿EMP水平，標(biāo)記為CD31+/CD42b-EMPs。

Gensini評(píng)分結(jié)果并與血漿CD31+/CD42b-EMPs水平進(jìn)行相關(guān)性分析：根據(jù)冠脈造影結(jié)果，計(jì)算糖尿病組和非糖尿病組病變血管支數(shù)。采用Gensini評(píng)分對(duì)每支血管病變狹窄程度進(jìn)行定量計(jì)算：將病變血管分為左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動(dòng)脈；狹窄≤25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)4分，76%～90%計(jì)8分，91～99%計(jì)16分，100%計(jì)32分；不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈得分乘以相應(yīng)系數(shù)為該節(jié)段積分：左主干病變得分×5；左前降支近段得分×2.5，中段得分×1.5，遠(yuǎn)段得分×1；第一對(duì)角支得分×1；第二對(duì)角支得分×0.5；左回旋支近段得分×2.5，遠(yuǎn)段和后降支得分×1，后側(cè)支得分×0.5；右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段和后降支得分均×1。最終積分為各支積分之和。由兩位熟練的心臟科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估，計(jì)算均值。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間比較用方差分析。比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組觀察對(duì)象基線資料比較：三組觀察對(duì)象在年齡、性別、血壓、影響內(nèi)皮功能藥物的基線治療差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；糖尿病組和非糖尿病組的吸煙者的構(gòu)成比均較對(duì)照組增加，糖尿病組較對(duì)照組和非糖尿病組的甘油三酯水平增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表1

三組觀察對(duì)象血漿CD31+/CD42b-EMPs水平的比較：非糖尿病組[（1009.30±117.40）個(gè) /μl]較 對(duì) 照組[（712.39±119.36) 個(gè)/μl]、糖尿病組[（1446.50±313.53）個(gè)/μl]較非糖尿病組[（1009.30±117.40）個(gè)/μl]均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。

糖尿病組和非糖尿病組患者冠脈病變患者構(gòu)成比的比較：糖尿病組多支血管病變患者明顯多于非糖尿病組,而單支血管病變者少于非糖尿病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組雙支血管病變者的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表2

表1 三組觀察對(duì)象基線資料比較

表1 三組觀察對(duì)象基線資料比較

注：與對(duì)照組比較*P＜0.01；與非糖尿病組比較▲P＜0.01。 -：無(wú)

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=51)非糖尿病組(n=83)糖尿病組(n=74) F值 χ2值 P值基線資料[例 (%)]年齡 (歲) 70.4±4.8 72.4±5.3 71.8±5.3 0.961 - 0.386男性 24 (47.1) 55 (66.3) 45 (60.8) - 4.908 0.086吸煙 12 (23.5) 49 (59.0)* 41 (55.4)* - 17.799 0.000高血壓 31 (60.1) 53 (63.9) 49 (66.2) - 0.387 0.824急性心肌梗死 _ 21 (25.3) 16 (21.6) - 0.294 0.588不穩(wěn)定型心絞痛 _ 62 (74.7) 58 (78.4) - 0.294 0.588生化指標(biāo) (mmol/L)空腹血糖 4.57±1.23 4.55±0.94 7.48±3.21 49.194 - 0.000膽固醇 3.99±0.96 3.93±0.97 4.17±1.62 0.636 - 0.531甘油三酯 1.58±0.87 1.52±0.92 2.09±1.10*▲ 4.888 - 0.008高密度脂蛋白膽固醇 1.04±0.27 1.07±0.48 1.10±0.57 0.195 - 0.823低密度脂蛋白膽固醇 2.45±0.83 2.47±0.92 2.57±1.05 0.278 - 0.758 C-反應(yīng)蛋白 3.60±2.77 4.90±4.51 4.81±3.77 1.956 - 0.144用藥情況[例 (%)]阿司匹林 51 (1.0) 83 (1.0) 74 (1.0 ) - - -氯吡格雷 51 (1.0) 83 (1.0) 74 (1.0 ) - - -單硝酸異山梨酯 51 (1.0) 83 (1.0) 74 (1.0 ) - - -瑞舒伐他汀 51 (1.0) 83 (1.0) 74 (1.0 ) - - -厄貝沙坦 40 (78.4) 70 (84.3) 61 (82.4 ) - 0.757 0.685美托洛爾緩釋片 41 (80.4) 65 (78.3) 60 (81.1 ) - 0.200 0.905低分子肝素鈉 - 21 (25.3) 16 (21.6 ) - 0.294 0.588口服降糖藥 - - 50 (67.6) - - -胰島素 - - 24 (32.4) - - -

表2 糖尿病組和非糖尿病組冠狀動(dòng)脈病變患者構(gòu)成比的比較 [例（%）]

糖尿病組和非糖尿病組患者Gensini評(píng)分與血漿CD31+/CD42b-EMPs水平多元線性回歸分析：兩組患者的Gensini評(píng)分與血漿CD31+/CD42b-EMPs水平均呈明顯正相關(guān)性 （r=0.637，P＜0.01）。圖1

圖1 糖尿病組和非糖尿病組患者Gensini評(píng)分與血漿CD31+/CD42b-EMPs水平多元線性回歸分析

3 討論

近年來(lái)研究表明心血管疾病的發(fā)生與血管內(nèi)的炎癥反應(yīng)、凝血機(jī)制異常及內(nèi)皮功能不全有關(guān)。老年人在衰老過(guò)程中基因表達(dá)發(fā)生病理生理改變，衰老相關(guān)基因亦可引起血管內(nèi)皮功能障礙，而內(nèi)皮功能異常是動(dòng)脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)。內(nèi)皮功能受損引起EMP釋放增加，增加的EMP會(huì)進(jìn)一步誘導(dǎo)內(nèi)皮功能不全，加重病情[3]。EMP與炎癥反應(yīng)之間互為因果，共同促進(jìn)內(nèi)皮損傷，與血中炎癥因子白細(xì)胞介素-6水平成正相關(guān)[4，5]。多項(xiàng)研究表明EMP可能通過(guò)氧化磷脂類所介導(dǎo)激活、趨化中性粒細(xì)胞，促進(jìn)單核細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合[6]。

糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，常伴隨全身廣泛內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和功能紊亂[7，8]。這些改變不僅存在于全身大血管，也存在于腎臟和視網(wǎng)膜的微血管中。糖尿病大血管病變的始動(dòng)環(huán)節(jié)就已經(jīng)存在內(nèi)皮功能異常，隨著血糖的升高內(nèi)皮功能損害逐漸加重。高血糖可通過(guò)增強(qiáng)自由基的產(chǎn)生，誘導(dǎo)氧化損傷，啟動(dòng)與內(nèi)皮細(xì)胞凋亡有關(guān)的信號(hào)路徑，增加氧化應(yīng)激和內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。Tramontano等[9]研究顯示，EMP的免疫表型有望作為糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的一個(gè)新指標(biāo)。Jung等[10]研究顯示，糖尿病合并大血管病變患者血漿EMP水平高于合并微血管病變和無(wú)并發(fā)癥者，提示EMP水平是糖尿病患者伴發(fā)大血管病變的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示糖尿病組患者血漿EMP水平明顯高于非糖尿病組和對(duì)照組，且血清甘油三酯水平也較其余兩組明顯升高。表明了糖尿病患者存在更為嚴(yán)重的內(nèi)皮功能紊亂和血脂代謝異常，EMP水平和糖尿病之間具有明顯的相關(guān)性。本研究還顯示在糖尿病組中，一半以上的患者冠脈造影結(jié)果為多支血管病變（52.7%），明顯高于非糖尿病組（30.1%），此與高血糖可加劇動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和內(nèi)皮的損傷有關(guān)。

內(nèi)皮損傷、炎癥反應(yīng)和斑塊破裂導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成，引起急性冠脈綜合征的發(fā)生。在血栓形成實(shí)驗(yàn)中，只有被激活的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的EMP才能在體外激發(fā)血栓形成，因此有學(xué)者提出了內(nèi)皮微?！“寰酆衔铮‥MP-P）的概念，認(rèn)為EMP能夠結(jié)合血小板，參與AMI病程中血栓的形成[11]。Sinning等[12]對(duì)200例冠心病患者血漿CD31+/AnnaxinV+EMPs微粒水平進(jìn)行檢測(cè)，并隨訪6年，結(jié)果顯示高EMP水平者有更高的心血管事件發(fā)生率，并對(duì)冠心病患者的危險(xiǎn)分層有重要參考作用。提示EMP可能作為冠心病患者不良事件發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13]。本研究結(jié)果顯示血漿EMP水平在ACS患者中（糖尿病組和非糖尿病組）明顯高于對(duì)照組，且EMP水平與Gensini評(píng)分均值成明顯正相關(guān)性，說(shuō)明EMP的釋放與炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈硬化損傷有密切相關(guān)性，與斑塊的不穩(wěn)定性及內(nèi)皮功能障礙、血管病變嚴(yán)重程度有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[14，15]。國(guó)外學(xué)者把EMP水平和冠脈造影結(jié)果進(jìn)行研究比較，顯示偏心性Ⅱ型損害或多重不規(guī)則性損害（高危）的EMP比Ⅰ型或同心性（低危）損害高2.5倍，存在血栓損害者的EMP為不存在者的3倍。提示高EMP與高危血管造影損害有相關(guān)性[16]，其可作為檢測(cè)內(nèi)皮損傷以及確定ACS風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)有用標(biāo)記物。

綜上所述，老年ACS合并糖尿病患者存在內(nèi)皮功能障礙，血漿EMP水平明顯增多，且EMP與冠狀動(dòng)脈病變程度之間有明顯相關(guān)性。EMP對(duì)評(píng)估內(nèi)皮損傷程度、內(nèi)皮功能狀態(tài)及動(dòng)脈硬化性疾病和急性心血管事件的發(fā)生具有重要價(jià)值。提示EMP有望成為對(duì)ACS進(jìn)行診斷的一項(xiàng)新的生化指標(biāo)，并對(duì)冠脈病變嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層做出評(píng)估。

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Changes of Plasma Endothelial Microparticles in Elder Patients With Acute Coronary Syndrome Combining Diabetic Mellitus

LI Miao-nan, WANG Hong-ju, ZHAO Hao, HUANG Yu-li, SHI Xiao-jun, WANG Ben-fang.
Department of Cardiology, The First Aff i liated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu (233000), Anhui, China

WANG Hong-ju, Email:1649134019@qq.com

Objective: To explore the endothelial microparticle (EMP) level in elderly patients with acute coronary syndrome (ACS) combining diabetic mellitus (DM)) and to study the relationship between EMP level and ACS combining DM in elder patients.Methods: A total of 208 patients ≥ 65 years with coronary angiography in our hospital were summarized including 124 male with the age of (71.9 ± 5.2) years. The patients were divided into 3 groups, Control group, n=51 normal subjects, ACS without DM group, n=83 and ACS + DM group, n=74. Plasma EMP levels were measured by FACSCalibur fl ow cytometry as CD31+/CD42b-EMPS and the vascular stenosis degree was quantitatively calculated with Gensini score.Results: The CD31+/CD42b-EMPs level in ACS + DM group ＞ ACS without DM group ＞ Control group, all P＜0.01. Compared with ACS without DM group, the ACS + DM group had more patients with multiple vascular lesions and less patients with single vascular lesions, all P＜0.01. The Gensini score was positively related to CD31+/CD42b-EMP level in both ACS + DM group and ACS without DM group (r=0.637, P＜0.01).Conclusion: Plasma CD31+/CD42b-EMPs level increased in elderly ACS patients and the elevation level related to vascular lesion degree/combining with DM, which indicated the endothelial dysfunction in such patients.

Elderly Patients; Acute coronary syndrome; Diabetic mellitus; Endothelial microparticle

2014-01-17)

（助理編輯：曹洪紅）

233000 安徽省蚌埠市，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科

李妙男 主治醫(yī)師 碩士 主要從事冠心病的臨床研究 Email: 524760484@qq.com 通訊作者：王洪巨 Email:1649134019@qq.com

R541

A

1000-3614（2014）08-0570-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.004

方法：入選我院行冠脈造影檢查且年齡≥65歲患者208例，男性124例,平均年齡（71.9±5.2）歲。208例患者分為三組：ACS合并糖尿病者為糖尿病組（n=74），ACS不合并糖尿病者為非糖尿病組（n=83），冠脈造影正常且不合并糖尿病者為對(duì)照組（n=51）。應(yīng)用FACSCalibur型流式細(xì)胞儀檢測(cè)血漿EMP水平，標(biāo)記為CD31+/CD42b-EMPs，采用Gensini評(píng)分對(duì)每支血管病變狹窄程度進(jìn)行定量計(jì)算。

結(jié)果：血漿CD31+/CD42b-EMPs水平非糖尿病組較對(duì)照組、糖尿病組較非糖尿病組均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。糖尿病組多支血管病變者明顯多于非糖尿病組,而單支血管病變者少于非糖尿病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。糖尿病組和非糖尿病組患者Gensini評(píng)分值與血漿CD31+/CD42b-EMPs水平均呈正相關(guān)（r=0.637，P＜0.01）。

結(jié)論：老年ACS患者血漿EMP水平明顯升高，且升高水平與冠脈病變程度及合并糖尿病有關(guān)，提示老年ACS患者血管內(nèi)皮功能受損，合并糖尿病可加重內(nèi)皮功能障礙。