鄺麗荷 郭萍 鄭清文 彭陽

直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血行內(nèi)鏡下止血術(shù)的操作配合體會(huì)

鄺麗荷 郭萍 鄭清文 彭陽

目的探討直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血患者的內(nèi)鏡診斷和治療與護(hù)理要點(diǎn)。方法對(duì)直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血患者在24 h內(nèi)緊急腸鏡檢查并有效進(jìn)行鏡下止血及其他治療。結(jié)果用單純內(nèi)鏡下電凝止血有效。結(jié)論腸鏡下止血術(shù)治療消化道出血的即時(shí)效果顯著，操作簡(jiǎn)便、易行，護(hù)理的配合工作十分重要。

直腸ESD；遲發(fā)性出血；內(nèi)鏡下止血術(shù)護(hù)理

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，胃腸道黏膜下良性腫瘤、早期癌等病變的內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）逐漸成熟，但也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如誘發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥。經(jīng)我院內(nèi)鏡中心行ESD治療的患者大多術(shù)后恢復(fù)良好，較少出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。但近期出現(xiàn)一例直腸ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的患者，出血量大，腸道準(zhǔn)備差，剝離面積較大，我們發(fā)現(xiàn)后及時(shí)應(yīng)用新的方法找出血點(diǎn)并應(yīng)用電熱活檢鉗止血，療效顯著。具體情況報(bào)告如下。

資料與方法

一、病例資料

患者，男，37歲，于2004年無明顯誘因出現(xiàn)便后滴血，為鮮紅色，量少，多為幾滴，無腹痛、腹瀉等，外院多次行腸鏡檢查均提示：直腸黏膜隆起樣改變，病理提示炎性肉芽腫，反復(fù)行APC治療，效果不佳。為了明確直腸隆起樣病變性質(zhì)，在我院行腸鏡提示：乙狀結(jié)腸充血糜爛伴直腸多發(fā)隆起；超聲腸鏡提示：直腸多發(fā)隆起樣病變，直腸白色疤痕；病理示：直腸黏膜慢性炎伴潰瘍形成，未見明確肉芽腫病變。2013年9月6日我院送檢直腸組織病理示：直腸符合高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤的幼年性息肉，局部腺體擴(kuò)張粘液潴留囊腫形成并破潰。于2013年10月28日下午行ESD術(shù)。患者術(shù)后第五天出現(xiàn)ESD術(shù)后創(chuàng)面遲發(fā)性大出血。

二、術(shù)后出血的診斷

參照Kim等[1]定義的標(biāo)準(zhǔn)，具備以下任意兩項(xiàng)者判斷為出血：①癥狀，嘔血、柏油樣便、頭暈等不適；②ESD前后血紅蛋白下降>20 g/L；③ESD前后血壓下降>20 mmHg或心率增加20/min；④內(nèi)鏡檢查提示ESD術(shù)后潰瘍出血。

三、方法

為進(jìn)一步明確出血原因行內(nèi)鏡下止血。

操作配合

一、術(shù)前準(zhǔn)備

1.病人準(zhǔn)備

（1）術(shù)前評(píng)估患者生命體征是否平穩(wěn)，常規(guī)檢查看患者肝腎功能、心電圖、血常規(guī)、出凝血功能等結(jié)果，排除嚴(yán)重心肺疾患，做好病人及家屬解釋工作，以便督促和幫助患者積極的配合各種治療。主管醫(yī)生及護(hù)士給予相應(yīng)的指導(dǎo)，進(jìn)行溝通，幫助患者消除不良心理因素，并向患者解釋選用內(nèi)鏡下止血的目的、儀器性能、優(yōu)點(diǎn)、治療的過程、不良反應(yīng)及其應(yīng)對(duì)方法，減輕患者的心理壓力，增強(qiáng)治療的信心，使患者順利配合完成治療，術(shù)者了解病情向患者及家屬再次進(jìn)行術(shù)前談話，并告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的存在，并簽署檢查治療同意書。

（2）術(shù)前常規(guī)建立兩條靜脈通道，以防術(shù)中出血，并給予患者補(bǔ)液擴(kuò)容、制酸、止血或輸血等治療，維持生命體征基本平穩(wěn)。

通過設(shè)置W5500的寄存器與存儲(chǔ)器的值，就可以實(shí)現(xiàn)W5500和Interent連接起來進(jìn)行數(shù)據(jù)通信。W5500的程序設(shè)計(jì)部分流程如圖12所示，以太網(wǎng)模塊不管是作為服務(wù)器還是客戶端，通信時(shí)都是通過發(fā)送連接請(qǐng)求，所以在程序中也要判斷是否需要建立連接，如果判斷此次連接為有效連接，則進(jìn)行接收數(shù)據(jù)，經(jīng)過數(shù)據(jù)處理后再發(fā)送相應(yīng)的數(shù)據(jù)，發(fā)送完成后，完成一次數(shù)據(jù)交流，需要關(guān)閉連接，然后依次循環(huán)進(jìn)行。

（3）在檢查床上墊一次性床單于患者腰部以下，以防糞水及血液污染檢查床，取左側(cè)臥位，肛門朝向檢查者，雙腿并攏彎曲。

2.器械準(zhǔn)備

準(zhǔn)備PCFQ260JI型腸鏡（日本Olympus公司），具有附送水功能，內(nèi)徑具有3.2 mm，兩個(gè)吸引裝置（內(nèi)徑約8 mm）。內(nèi)鏡送水泵Olympus OFP，吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)儀、一次性注射針、Olympus的HX-610-090及HX-610-135鈦夾、Boston一次性使用鈦夾，Coagraspher鉗，德國(guó)ERBE高頻電刀。

3.物品準(zhǔn)備

常規(guī)準(zhǔn)備無菌用水，50 mL注射器，去甲腎上腺素，腎上腺素2 mL+0.9%生理鹽水9 mL+10%生理鹽水9 mL配置液。

二、術(shù)中配合

1.患者監(jiān)護(hù)

檢查過程中予以心電監(jiān)護(hù)，操作過程中嚴(yán)密觀察病人神志、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常，護(hù)士正確判斷病情變化，及時(shí)報(bào)告檢查醫(yī)生。

患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血后予急診腸鏡檢查，送至乙狀結(jié)腸內(nèi)可見少量血跡，直腸內(nèi)可見大量血跡及血痂，未見出血點(diǎn)。術(shù)者反復(fù)沖洗吸引、更換體位效果欠佳，嚴(yán)重影響視野。為防止堵塞內(nèi)鏡管道，我們應(yīng)用另一吸引管道（內(nèi)徑約8 mm），使用膠布固定于內(nèi)鏡上，使吸引管道位置于內(nèi)鏡頭端約1～2 cm位置，能在內(nèi)鏡下清楚見到吸引管道。為了防止損傷腸道黏膜，我們?cè)谶M(jìn)入直腸后，調(diào)整吸引管道至血跡處才開始小負(fù)壓吸引。吸引過程中，我們密切觀察患者生命體征，邊吸引邊調(diào)整位置及吸引負(fù)壓。短時(shí)間內(nèi)我們成功吸盡血痂，清楚可見ESD創(chuàng)面為巨大潰瘍邊緣有一裸露血管，有搏動(dòng)。根據(jù)創(chuàng)面情況術(shù)者采用Coagraspher鉗鉗住出血點(diǎn)燒灼止血。使用Coagraspher鉗時(shí)，外拉咬著出血點(diǎn)的電熱活檢鉗頭部，使其頭部盡可能的少接觸腸壁，再電凝血管止血，以避免因燒灼時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致腸壁穿透?jìng)?，也有利于提高電凝止血效果[2]。經(jīng)反復(fù)沖洗見裸露血管被燒灼發(fā)白，無新的出血點(diǎn)，創(chuàng)面干凈無出血。助手用手觸及患者腹部柔軟，無脹氣并詢問患者感受。術(shù)者常規(guī)對(duì)患者的腸腔進(jìn)行抽氣抽水，以緩解患者腹痛腹脹現(xiàn)象。完畢退鏡。

三、術(shù)后處理

1.器械處理

腸鏡清洗消毒同普通腸鏡。

2.病人護(hù)理

禁食、禁水，嚴(yán)格臥床休息，行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)生命體征的變化，密切觀察有無術(shù)后繼續(xù)出血及可能出現(xiàn)輕微腹痛腹脹等不適。囑患者床上活動(dòng)四肢，防止靜脈血栓形成。

結(jié)果

術(shù)后患者未再出血，生命體征平穩(wěn)。2013年11月8日行腸鏡檢查，未見明顯裸露血管，1周后治愈出院。

討論

內(nèi)鏡下介入治療術(shù)后并發(fā)消化道出血，是最常見的內(nèi)鏡治療術(shù)后并發(fā)癥之一。在保守治療無效的情況下應(yīng)果斷采用內(nèi)鏡下止血，低位直腸術(shù)后或PPH術(shù)后可采用電凝止血的方法。因?yàn)槲呛峡谖挥诟鼓し凑垡韵?，即使大功率電凝也不?huì)因腸穿孔造成比較嚴(yán)重的后果[3]。ESD遲發(fā)性出血表現(xiàn)為血管搏動(dòng)性出血，量較大，往往影響內(nèi)鏡操作的視野，使得止血過程消耗很長(zhǎng)的時(shí)間；且盲目止血也極易引發(fā)穿孔。要保持視野的清晰需注意以下幾點(diǎn)：①反復(fù)沖洗創(chuàng)面與吸引血跡，因血凝塊容易阻塞內(nèi)鏡管道，可應(yīng)用另一負(fù)壓吸引管道與內(nèi)鏡綁在一起，內(nèi)鏡下小負(fù)壓吸引凝血塊，正確找到出血部位。②通過變換體位，始終把操作面擺放在視頻的下面部位。同時(shí)在使用止血夾鉗夾治療出血時(shí)要注意止血夾的角度和腸壁最好保持60～90°角[4]，這樣可以鉗夾更多的組織；收緊鉗子時(shí)，宜動(dòng)作輕柔，操作緩慢。

本例患者行急診腸鏡止血（內(nèi)鏡下電熱活檢鉗止血），一次止血成功，不僅縮短了治療時(shí)間，減少了藥物的浪費(fèi)，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕患者痛苦。我們認(rèn)為，對(duì)于ESD術(shù)后遲發(fā)性大出血在無禁忌癥的情況下，均應(yīng)行急診內(nèi)鏡檢查，迅速正確找到出血部位，立即行內(nèi)鏡下止血，為患者贏得了搶救時(shí)間。臨床實(shí)際操作中也可根據(jù)具體情況，聯(lián)合應(yīng)用多種內(nèi)鏡下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。在內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無效的重度大出血可考慮行外科手術(shù)。

1Kim JW,Kim HS,Park DH,et al.Rist factors for delayed postendoscopic mucosal resection hemorrhage in patients with gastric tumor.Eur J Gastroentenrol Hepatol,2007,19(5):409-415.

2陳吉林.結(jié)腸鏡下黏膜分片切除術(shù)并發(fā)出血的診治分析.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜,2012,22(1):10,14.

3陳巍峰,姚禮慶,周平紅,等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)后遲發(fā)性大出血的診治分析.中華胃腸外科雜志,2009,12(4):420-421.

4吳寒,吳硫麟,鄒曉平,等.內(nèi)鏡下止血夾在消化道出血治療中的應(yīng)用.中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(8):428-429.

2013-11-22）

（本文編輯：蔡文智）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.024

510515南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科