李淑芬， 李雪莉， 茹先古力·納賽爾， 顧曉麗， 陳 芳

(新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科， 烏魯木齊 830028)

臨床見(jiàn)習(xí)的特點(diǎn)是將基本理論和臨床診療實(shí)踐緊密結(jié)合，所以兒科臨床見(jiàn)習(xí)在兒科教學(xué)中占了十分重要的地位，也是培養(yǎng)學(xué)生在兒科學(xué)方面的臨床思維的關(guān)鍵[1]。目前醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招，學(xué)生人數(shù)增加，而兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中存在床位相對(duì)固定、兒科病人病種呈現(xiàn)季節(jié)性變化、家長(zhǎng)對(duì)患兒的保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)、典型病例并非隨時(shí)可見(jiàn)、授課院校兒科亞專業(yè)劃分的限制等一系列較為常見(jiàn)的問(wèn)題。為克服這些問(wèn)題給見(jiàn)習(xí)教學(xué)帶來(lái)的不利，避免對(duì)理論課內(nèi)容的重復(fù)，進(jìn)一步體現(xiàn)見(jiàn)習(xí)課的意義，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論課內(nèi)容的理解，提高學(xué)生積極參與教學(xué)的興趣，我科在見(jiàn)習(xí)帶教的過(guò)程中，采用多種帶教方式相結(jié)合的方法，收到良好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 典型病例的設(shè)計(jì)

針對(duì)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容中關(guān)于新生兒疾病，因新生兒病房特殊要求，人員不能隨便出入，學(xué)生能見(jiàn)到的典型病例較少，不能接觸病人，不能進(jìn)行查體，我們采取建立典型病例庫(kù)、設(shè)計(jì)典型病例。如新生兒病理性黃疸的鑒別，提供一個(gè)典型案例，學(xué)生分組討論，設(shè)計(jì)討論的問(wèn)題：(1)是病理性黃疸還是生理性黃疸？(2)所需的進(jìn)一步檢查？(3)最可能的診斷？(4)需要鑒別的疾?。?5)需要采取的措施？最后由老師總結(jié)，激發(fā)學(xué)生的臨床思考能力。如新生兒缺氧缺血性腦病，設(shè)計(jì)典型病例中提供相應(yīng)的CT影像資料、生化結(jié)果，可使學(xué)生更系統(tǒng)地通過(guò)討論，提出診斷及診斷依據(jù)。此類典型病例的資料來(lái)自臨床工作的收集，完全具有可靠性、仿真性、能動(dòng)性[2]。在討論過(guò)程中，按分組進(jìn)行，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，避免了傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)的弊端，引發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考和總結(jié)的能力。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的建立

標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient，SP)即是模擬病人,或者病人指導(dǎo)者，是從事非醫(yī)技工作的正常人或病人經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后能扮演病人，可以根據(jù)自己感受在專門(mén)設(shè)計(jì)的表格上記錄并評(píng)估醫(yī)生操作技能，充當(dāng)評(píng)估者和教師[3]。兒科患者大多病史陳述者為患兒的家長(zhǎng)，家長(zhǎng)在陪護(hù)過(guò)程中易對(duì)學(xué)生的詢問(wèn)產(chǎn)生不良的情緒和不配合。我們可以利用帶教老師及科室醫(yī)師模擬家長(zhǎng)，在病史詢問(wèn)環(huán)節(jié)充當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人，醫(yī)師具有專業(yè)知識(shí)，較易培訓(xùn)，在學(xué)生的詢問(wèn)中可更好地提供較為典型的病史，并可以適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生做更進(jìn)一步的詢問(wèn)，減少了家長(zhǎng)自身素質(zhì)和觀察患兒的細(xì)致程度不一造成的病史提供的偏差。老師與學(xué)生的互動(dòng)，極大地提高了學(xué)生學(xué)習(xí)兒科學(xué)的興趣，活躍了課堂氣氛，調(diào)動(dòng)了廣大學(xué)生的積極性，明顯緩解了兒科病例短缺及兒科患者與家屬不愿配合見(jiàn)習(xí)的矛盾，為兒科學(xué)教學(xué)提供了新模式，該教學(xué)方法值得推廣應(yīng)用[4]。

3 利用多媒體建立臨床典型病例的圖片庫(kù)

一些疾病在見(jiàn)習(xí)中已經(jīng)很難看到典型的體征，如在維生素D缺乏性佝僂病的教學(xué)中，臨床上重癥病例已經(jīng)很少見(jiàn)，可將各種收集的典型圖片在見(jiàn)習(xí)中讓學(xué)生觀看。在小兒貧血的學(xué)習(xí)中，將各種典型血涂片及骨髓圖片做成幻燈講解，讓學(xué)生更直觀地理解教科書(shū)中描述的表現(xiàn)，便于記憶。如在支氣管肺炎的見(jiàn)習(xí)中，可收集各種典型胸片，如病理分型間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎、大葉性肺炎和并發(fā)癥肺大皰、膿胸、膿氣胸等的表現(xiàn)，以及常見(jiàn)病原學(xué)腺病毒、金黃色葡萄球菌肺炎、支原體肺炎的典型胸片表現(xiàn)。這些典型圖片可穿插在見(jiàn)習(xí)課中，由教師根據(jù)課堂安排，主動(dòng)把握展示的時(shí)機(jī)，并可指導(dǎo)學(xué)生觀察和分析。

4 充分利用電教影像資料

傳統(tǒng)的電教資料由電教科統(tǒng)一安排，固定時(shí)間播放，學(xué)生觀看過(guò)程中存在有不理解的地方和觀看不清楚的地方；易引起學(xué)生的疲勞、上課睡覺(jué)等；或是影像資料與教學(xué)內(nèi)容不完全吻合，存在較大的弊端。現(xiàn)在多媒體安放在科室或?qū)嵙?xí)教室，可由老師主動(dòng)操作，便于更合理地選擇需要播放的內(nèi)容和片段，在播放中可隨時(shí)暫停，穿插講解和提問(wèn)，且可在學(xué)生提出疑問(wèn)時(shí)，暫停或重復(fù)播放，選擇播放內(nèi)容應(yīng)更貼近示教內(nèi)容。我們的經(jīng)驗(yàn)是，小兒精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育的內(nèi)容適合觀看影像資料，充分展示各年齡階段的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育的變化，適時(shí)總結(jié)，學(xué)生較為感興趣。另外在新生兒窒息復(fù)蘇的教學(xué)中，新生兒生后常規(guī)處理及復(fù)蘇的各項(xiàng)操作過(guò)程，選用影像暫停播放、重復(fù)播放，配以講解的方法，學(xué)生注意力易集中，可觀察細(xì)節(jié)，且在模擬人的復(fù)蘇練習(xí)中較為積極，收到良好的效果。

5 多種教學(xué)方法相結(jié)合

在兒科的見(jiàn)習(xí)課上，可采用多種教學(xué)方法相結(jié)合的方式。如在講解小兒生長(zhǎng)發(fā)育的內(nèi)容時(shí)，可安排觀看電教學(xué)習(xí)小兒精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育；在兒童保健室利用教具，讓學(xué)生動(dòng)手測(cè)量，學(xué)習(xí)體格生長(zhǎng)指標(biāo)的測(cè)量；在學(xué)習(xí)新生兒窒息時(shí)，可利用電教觀看和模具演練，并做缺氧缺血性腦病典型病例的分析，讓學(xué)生充分參與到教學(xué)中來(lái)。在肺炎的見(jiàn)習(xí)中，安排標(biāo)準(zhǔn)化病人供學(xué)生詢問(wèn)病史，集中在病房做典型肺炎體征的聽(tīng)診，在示教室討論時(shí)，可以幻燈展示典型胸片，最后由學(xué)生討論總結(jié)病史、查體，做出診斷及治療意見(jiàn)。多種教學(xué)形式相結(jié)合既可避免教學(xué)內(nèi)容的枯燥，又增加實(shí)踐性，符合見(jiàn)習(xí)課的目的和要求。

總之，面臨兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)的困境，為培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力，在多年的帶教中總結(jié)出可供參考的教學(xué)方法，豐富教學(xué)手段，充分利用現(xiàn)代化的教學(xué)模式，豐富課堂內(nèi)容，且能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，在積極參與教學(xué)中，獲得對(duì)理論教學(xué)的鞏固，提高思考和動(dòng)手能力，建議在兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中加以推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 封錦芳，肖榮，余煥玲，等．積極開(kāi)展案例教學(xué)，促進(jìn)學(xué)生能力培養(yǎng)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，17(9-10)：931-932．

[3] Price EG，Windish DM，Magaziner J，et al．Aswssing validity of standardized patient ratings of medical students’ communication behavior using the Roter interaction analysis system[J]．Patient Educ Courts，2008，70(1)：3-9．

[4] 馬立燕，趙芳，陸彪．模擬診療結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等教育，2010(4)：93-97．