范金玲　許繼東

[摘要] 在本院1例左跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后皮膚感染患者的治療過程中，臨床藥師通過調(diào)整抗菌藥物的品種和用法，為醫(yī)師提供個體化給藥方案，提高了藥物治療效果，并避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師參與會診不僅能促進(jìn)合理用藥，也能提升臨床藥師自身價值。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；會診；合理用藥

[中圖分類號] R619+.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（c）-0159-03

深入臨床，提供藥學(xué)服務(wù)是新時期醫(yī)院藥學(xué)工作者的使命。本院自2006年開展臨床藥學(xué)工作，有力地促進(jìn)了臨床合理用藥，近年來臨床藥師參與會診的機(jī)會逐漸增多，尤其是在感染性疾病的診療方面。抗菌藥物是治療感染性疾病的首選，但由于細(xì)菌耐藥而導(dǎo)致臨床治療困難，臨床藥師參與會診復(fù)雜感染性疾病，不僅要掌握抗菌藥物知識，而且要具備一定的臨床知識，同時要有很好的臨床思維。筆者曾參與1例左跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后皮膚感染的會診，現(xiàn)對其用藥過程進(jìn)行分析、總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 病歷資料

患者，男，56歲，2012年6月15日入院約7個月前因左跟腱斷裂行左跟腱延長修復(fù)術(shù)，術(shù)后切口延遲愈合，切口遠(yuǎn)端局部皮膚壞死，切口不愈合，切口周圍無紅腫，患者在當(dāng)?shù)赜弥兴幫夥笾委?，切口漸愈合。半月前患者切口近端稍紅腫，在當(dāng)?shù)剌斠褐委?，癥狀稍緩解。入院前5 d切口近端形成膿腫，切開后見壞死組織，繼續(xù)輸液抗感染治療。為求進(jìn)一步治療來本院求診，以“左跟腱斷裂術(shù)后皮膚感染”收入骨科。

既往史：高血壓病史20余年，間斷口服降壓藥物，血壓控制尚可；有扁桃體摘除史20年，無其他特殊病史。

入院查體：患者神志清，精神可，步入病房，查體合作。體溫37℃，心率64/min，呼吸18/min，血壓155/105 mm Hg。尿常規(guī)、肝、腎功能正常。白細(xì)胞8.6×109/L，中性粒細(xì)胞75%。左足跟原切口近端有2個直徑約0.8 cm的破潰，有壞死組織。傷口周圍稍紅，小腿皮溫不高，踝關(guān)節(jié)活動尚可，關(guān)節(jié)稍僵硬，末端感覺、血運(yùn)正常，余肢體活動自如。輔助檢查發(fā)現(xiàn)左足跟腱內(nèi)鋼絲斷裂。

入院診斷：左跟腱斷裂術(shù)后皮膚感染。

1.2 會診前的治療過程

1.2.1 局部治療情況 入院后局部用過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，消毒，無菌包扎，取分泌物標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。入院第5 天，患者在腰硬聯(lián)合麻醉下行左跟腱斷裂術(shù)后皮膚感染清創(chuàng)內(nèi)固定物取出術(shù)+持續(xù)沖洗引流術(shù)，術(shù)中徹底清創(chuàng)，取出內(nèi)固定物，用過氧化氫溶液、稀碘伏液、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，貫通各創(chuàng)腔，清除壞死組織，放置持續(xù)沖洗引流管，縫合創(chuàng)口，無菌加壓包扎。每日局部沖洗、換藥。

1.2.2 抗菌藥物使用情況 入院前用藥不詳，入院后給予5%葡萄糖溶液250 ml、美洛西林2.0 g、奧硝唑液 0.5 g 靜滴，2次/d。10 d后根據(jù)藥敏結(jié)果更換為靜滴0.9%NaCl溶液250 ml+去甲萬古霉素0.8 g，2次/d，已使用3 d。微生物室提供的切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為耐甲氧西林的中間葡萄球菌，僅對萬古霉素和利奈唑胺敏感?；颊咔锌趦?nèi)壞死樣組織滲出仍較多，周圍皮膚紅腫，而且患者出現(xiàn)軀干部及四肢紅色皮疹，以軀干部為重。骨科醫(yī)師邀請臨床藥師會診。

2 會診過程與分析

2.1 不良反應(yīng)的預(yù)防

患者出現(xiàn)紅色皮疹是萬古霉素類藥物引起的“紅人綜合征”，與滴速過快有關(guān)，患者癥狀通常在停止靜脈輸注數(shù)小時后自行緩解，無需特殊處理，建議再次輸液時減慢滴速，每次輸注時間控制在1 h以上，必要時在用藥前使用抗組胺藥。此外，在用藥期間要監(jiān)測患者腎功能，以免發(fā)生腎損害[1]。

2.2 給藥方案的調(diào)整

目前患者生命體征平穩(wěn)，感染對呼吸、心跳及血壓未造成影響。藥師建議除加強(qiáng)外科清創(chuàng)引流外，加用磷霉素針0.4 g，8 h/次靜滴，用藥順序?yàn)橄扔昧酌顾?，再使用去甲萬古霉素。原因有以下以下兩點(diǎn)：①磷霉素與萬古霉素聯(lián)合用藥后，對治療革蘭氏陽性球菌感染有協(xié)同作用，可使萬古霉素的最低抑菌濃度（MIC）顯著降低[2]；②磷霉素可抑制萬古霉素在腎小管的蓄積從而減輕萬古霉素的腎毒性[3]。另外，建議使用磷霉素時也要減慢滴速，以免發(fā)生靜脈炎[1]。該方案得到醫(yī)師認(rèn)可。

調(diào)整方案2 d后隨訪發(fā)現(xiàn)慢速靜滴去甲萬古霉素可預(yù)防患者發(fā)生紅色皮疹，目前患者病情好轉(zhuǎn)，切口壞死樣組織滲出減少，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為弗勞地枸櫞酸桿菌和金黃色葡萄球菌，醫(yī)師詢問是否需要調(diào)整給藥方案。藥師認(rèn)為目前治療有效，弗勞地枸櫞酸桿菌為條件致病菌，目前的抗菌藥物治療方案可覆蓋金黃色葡萄球菌，建議再連續(xù)培養(yǎng)2次，暫不更換抗菌藥物。

5 d后隨訪患者傷口仍有壞死樣組織，傷口周圍紅腫消退，建議維持原方案，等待微生物培養(yǎng)結(jié)果。

7 d后隨訪患者傷口內(nèi)分泌物減少，傷口周圍紅腫基本消失，醫(yī)師拔除患足的引流管及沖洗管。這期間的2次切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果均顯示為弗勞地枸櫞酸桿菌和潘尼變形桿菌，這兩種革蘭氏陰性菌為非產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌，對頭孢噻肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他定以及氨曲南和碳青霉烯類敏感。臨床醫(yī)師觀察發(fā)現(xiàn)雖然目前治療有效，但患者切口仍有分泌物，而且2次微生物培養(yǎng)結(jié)果相同，再次邀請會診。臨床藥師認(rèn)為目前的治療方案主要針對革蘭氏陽性菌，忽視了長期感染不愈可能是混合感染，目前陽性菌已得到抑制，建議停用去甲萬古霉素，更換為每8小時靜滴頭孢哌酮舒巴坦2 g，原因主要是磷霉素與β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用有協(xié)同抗菌作用[1]；選用頭孢哌酮舒巴坦是因?yàn)閮煞N革蘭氏陰性菌的藥敏結(jié)果對A組均耐藥，B組藥物中除超廣譜的頭孢吡肟和碳青霉烯類外，兩種細(xì)菌都敏感的抗菌藥物有頭孢噻肟和頭孢哌酮舒巴坦，選擇頭孢哌酮舒巴坦可兼顧脆弱擬桿菌等厭氧菌[1]，患者手術(shù)至入院治療已將近8個月，切口未愈可能有厭氧菌混合感染的風(fēng)險(xiǎn)。

第2次調(diào)整方案3 d后，患者切口分泌物減少，顏色清亮，細(xì)菌培養(yǎng)為少量潘尼變形桿菌。5 d后患者引流管口閉合，傷口少量滲液。6 d后分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌生長，左足踝部敷料干燥，換藥見上部傷口基本愈合，抗感染治療有效。9 d后患者出院。

3 討論

3.1 藥學(xué)服務(wù)

患者初期使用去甲萬古霉素時，由于醫(yī)護(hù)人員不了解該藥的特殊性，滴速過快而引起患者軀干部及四肢出現(xiàn)紅色皮疹，接受藥師建議后，患者順利完成治療。去甲萬古霉素經(jīng)過腎臟排泄，可能導(dǎo)致一定程度的腎損傷，如尿素氮和肌酐升高、少尿等[4]，所以在治療過程中須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。本院沒有進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的條件，所以藥師建議監(jiān)測患者的腎功能，該患者共使用去甲萬古霉素9 d，期間共復(fù)查腎功能3次，完全正常。

另外，藥師建議護(hù)士靜滴抗菌藥物時要按照藥物的PK/PD特點(diǎn)合理使用，比如頭孢哌酮舒巴坦為時間依賴型抗菌藥物，其抗菌作用與接觸時間密切相關(guān)，因此囑咐護(hù)士一定要按醫(yī)囑每12 小時給藥1次。

3.2 術(shù)后皮膚感染的原因

引起術(shù)后皮膚感染的病原菌除了葡萄球菌屬外，對于數(shù)月切口不愈并有壞死筋膜的患者，還應(yīng)考慮革蘭氏陰性菌以及厭氧菌混合感染的風(fēng)險(xiǎn)[5]。本次會診初期，由于藥敏結(jié)果為中間葡萄球菌，治療對革蘭氏陽性菌的針對性強(qiáng)，雖然加用了廣譜抗菌藥物磷霉素，但其抗菌活性弱，因此首次調(diào)整給藥方案后，雖然病情好轉(zhuǎn)，但療效欠佳。二次調(diào)整方案后，對革蘭氏陰性菌的作用較強(qiáng)，磷霉素和頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用又可兼顧革蘭氏陽性菌和厭氧菌，臨床療效確切。所以，臨床藥師會診時不能單純依賴病原學(xué)檢測結(jié)果，還要與醫(yī)師和患者充分交流，認(rèn)真閱讀病歷，然后綜合患者的具體病情，提供合適的給藥方案。

3.3 磷霉素在臨床治療中的作用

小分子化合物磷霉素毒性輕微，抗菌譜廣，可選擇性地作用于細(xì)菌細(xì)胞壁合成早期，細(xì)菌對磷霉素與其他抗菌藥物無交叉耐藥性[6]。而且磷霉素與其他抗菌藥物聯(lián)用有協(xié)同作用。國內(nèi)外研究均表明，磷霉素與β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和大環(huán)內(nèi)酯類以及糖肽類等抗菌藥物聯(lián)用，無論是陽性菌或陰性菌，均可使聯(lián)用藥物的MIC值下降數(shù)倍，療效增強(qiáng)[7]。如本例患者，醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果使用去甲萬古霉素，但療效差，聯(lián)用磷霉素后，對陽性菌的作用顯著增強(qiáng)，病情好轉(zhuǎn)。由于該患者術(shù)后近8個月切口未愈，感染嚴(yán)重，故第二次調(diào)整方案時仍使用磷霉素，經(jīng)臨床觀察，療效滿意。所以，磷霉素不僅可以用于尿路感染，與其他抗菌藥物聯(lián)用治療難治性感染療效也較佳[8-10]。

筆者通過參與此病歷的會診深刻認(rèn)識到臨床藥學(xué)工作的重要性，臨床藥師不僅需要扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識，還需具備一定的臨床知識，如診斷學(xué)、病理學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)等，需要不斷總結(jié)藥物治療中的經(jīng)驗(yàn)，才能與醫(yī)護(hù)人員一起組成治療團(tuán)隊(duì)，利用自身優(yōu)勢為臨床提供合理給藥方案，保證藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)，從而提升臨床藥師的價值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 國家藥典委員會. 中華人民共和國藥典臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷（2010年版）[M].北京：中國醫(yī)藥科出版社，2011：691，736-738，742.

[2] 王瑾，王昆，裴斐，等.磷霉素與萬古霉素對90株革蘭陽性球菌的聯(lián)合藥敏研究[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2003，19（6）：436-438.

[3] 連家建，唐青云.磷霉素可減輕其他藥物引起的不良反應(yīng)[J].國外醫(yī)藥抗生素分冊，2002，23（1）：38-40.

[4] 劉曉東，原思佳.萬古霉素與去甲萬古霉素不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析[J].藥物流行病學(xué)雜志，2010，19（9）：531-533.

[5] 王愛霞. 抗菌藥物臨床合理應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：228-232.

[6] Michalopoulos AS，Livaditis IG，Gougoutas V.The revival of fosfomycin[J].Int J Infect Dis，2011，15（11）：e732-e739.

[7] Kastoris AC， Rafailidis PI， Vouloumanou EK，et al.Synergy of fosfomycin with other antibiotics for Gram-positive and Gram-negative bacteria[J]. Eur J Clin Pharmacol，2010，66（4）：359-368.

[8] 徐錦霞，趙銀，趙玉蘭.磷霉素治療臨床耐藥菌感染[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2001，21（8）：481-482.

[9] Nakazawa H，Kikuchi Y， Honda T，et al.Enhancement of antimicrobial effects of various antibiotics against methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA） by combination with fosfomycin[J].J Infect Chemother，2003，9（4）：304-309.

[10] Okazaki M，Suzuki K，Asano N，et al.Effectiveness of fosfomycin combined with other antimicrobial agents against multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa isolates using the efficacy time index assay[J].J Infect Chemother，2002， 8（1）：37-42.

（收稿日期：2013-11-26 本文編輯：魏玉坡）