申吉泓，官潤云

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650032）

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是造成中老年男性排尿障礙原因中最常見的一種良性疾病。經(jīng)尿道前列腺切除術（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療BPH 的有效手段。自上個世紀二三十年代誕生以來，TURP隨著手術設備的不斷革新，以創(chuàng)傷小、恢復快、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點成為治療前列腺增生癥的“金標準”。近年來，以鈥激光、綠激光、銩激光等為代表的剜除、汽化、汽化剜除等經(jīng)尿道前列腺手術發(fā)展迅速，效果良好。但由于設備昂貴等問題，無法迅速普及。目前由于手術技巧和治療觀念的差異，TURP 仍然有很多技術細節(jié)需要深入探討。

1 TURP的術前準備

1.1 手術適應證 BPH 的手術適應證包括：①中、重度BPH 的下尿路癥狀已經(jīng)明顯影響患者生活質(zhì)量時，尤其藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。②并發(fā)癥的出現(xiàn)：反復尿潴留（至少拔管1次后不能排尿或2次尿潴留）；反復血尿，5α還原酶抑制劑治療無效；反復泌尿系感染；膀胱結(jié)石；繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。③BPH 合并膀胱大憩室、腹股溝疝嚴重痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果以及殘余尿增多以致充盈性尿失禁。

1.2 手術前的一些注意事項 在我國基層醫(yī)院都已經(jīng)廣泛開展TURP 手術的今天，術前評估仍非常重要，除了常規(guī)檢查我們還應該注意：引起老年男性排尿困難的原因不僅有BPH，還必須注意其他原因引起的排尿困難，例如：前列腺癌、尿道狹窄、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、有盆腔手術史、糖尿病等。值得注意的是大部分老年患者往往合并多種疾病。術前的評估顯得非常重要；主要在兩個方面：①手術效果及預后：根據(jù)詳細的病史詢問、認真的體格檢查以及尿動力學檢查。②手術風險的評估：高血壓、冠心病、陳舊性心梗、肺心病、下肢靜脈血栓、腦血管意外等，這些合并癥有可能在術中或術后誘發(fā)甚至威脅患者生命。在開展TURP的早期，我們曾經(jīng)有許多因為低估了這些風險的教訓。

2 TURP術中注意事項

首先明確手術目的是解除下尿路癥狀并盡可能減少并發(fā)癥。

前列腺應該切除多少？是“功能性”切除還是“完全性”切除？我們認為要具體情況具體分析，對待不同的患者采取相應的方法。比如高危、高齡患者，我們采用“功能性”切除，盡可能縮短手術時間、保證手術安全、減少并發(fā)癥，使患者能夠通暢排尿即可；對于較年輕患者，如60多歲的患者，應該盡可能完全性切除，減少術后復發(fā)的可能；對于性功能要求比較高的患者，在保證排尿通暢的情況下，頸口及前列腺尖部兩側(cè)盡可能少切，以減少術后的逆向射精及勃起功能障礙。

2.1 手術方法 TURP 最經(jīng)典的手術方法是Nesbit法，也就是我們俗稱的“順切法”和近年來比較流行的“剜除法”，兩種方法各有其優(yōu)缺點?！绊樓蟹ā睂τ诔鯇W者容易上手，學習曲線短。手術過程中解剖清楚，在通道“打通”后，如果碰到穿孔、出血明顯可留置尿管立即終止手術。

“順切法”步驟：從頸口開始切到前列腺尖部，切除中葉及切出標志溝；切除兩側(cè)葉；最后切除前列腺尖部，整個過程分為粗切階段和精修階段，粗切階段不要求一步到位切到前列腺包膜，達到初步平整即可，精修階段是把殘余的腺體進一步修整切除。

“剜除法”步驟：沿精阜近端半環(huán)形切開尿道黏膜、腺體達前列腺包膜，用鏡鞘鈍性推剝腺體，可將腺體完整地從包膜上推開，前列腺尖部12點處粘連較緊，可邊推邊切，此處忌暴力推剝，以免損傷括約肌引起尿失禁；將前列腺推剝接近膀胱頸口即可，以免整個腺體掉入膀胱腔內(nèi)，造成后面切除困難。因前列腺的絕大部分血供已被切斷，此時可大塊切除腺體，且基本不出血?！柏喑ā睂W習曲線較長，對于初學者術中解剖不太清楚?！柏喑ā辈贿m用于小前列腺，一般來說，前列腺越大，越容易推剝?！柏喑ā北仨毾袤w切除干凈后才能終止手術。但前列腺尖部不用多次修整，切除腺體組織相對干凈。

不管采用何種方法，只要解除梗阻、少復發(fā)、并發(fā)癥少就是好方法。前兩種方法那種更好，目前還缺乏大宗資料比較，但是從我們的經(jīng)驗上看，扎實的解剖功底、熟練的操作技巧是關鍵，“剜除法”在控尿上似乎存在一定問題。

2.2 TURP止血 TURP術中止血是手術成功以及安全的重要保障。為了減少TURP 術中及術后出血，我們的體會是：①術者應有較為扎實的膀胱鏡基礎，對于電切鏡下的尿道、前列腺以及膀胱的解剖認識清楚，并且能夠熟練操作電切鏡，從而準確地進行切割和止血，初學者應有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師作為手術指導。②術中應該保持沖洗液的連續(xù)以及足夠的壓力。③按一定順序和層面進行切割，切割面應盡量保持光滑平整，有利于觀察到出血點。對不易看到隱蔽在腺體后或腺體間的出血點，盲目電凝止血往往效果不好，應將隆起腺體組織切除，顯露清楚出血點再止血容易成功。每一個層面以及視野保持清晰，能使整體的觀察良好。④較大的動脈出血或直接噴向物鏡的出血，往往使視野一片紅，此時術者需要保持良好的心態(tài)以及應變能力，避免盲目操作?？蓪㈦娗戌R稍退后，避開出血的動脈，看清出血點后及時用電切環(huán)壓住出血點電凝止血。有時看不清出血點，可用鏡鞘壓住出血區(qū)域，此時視野會暫時變清，慢慢后退鏡鞘，一旦視野變紅，及時用電切環(huán)反復電凝該區(qū)域，一般都能奏效。有時動脈出血壓力很大，噴向前列腺窩對側(cè)壁再反彈回來，使真正的出血點不易被發(fā)現(xiàn)，需將電切鏡旋轉(zhuǎn)180°，在對側(cè)尋找出血點。⑤膀胱頸口腹側(cè)緣出血易被忽視，可將電切鏡靠近頸口，仔細觀察止血。⑥靜脈竇被切開后出血，止血非常困難，應避免手術剛開始時就切開靜脈竇。如止血失敗，應盡快終止手術，留置三腔尿管球囊牽拉壓迫止血，多能奏效。而大的動脈出血，球囊牽拉壓迫止血很難止住出血。

2.3 解剖層面的辨認 前列腺周圍靜脈竇被切開和被膜穿孔是造成大量沖洗液被吸收從而帶來術后并發(fā)癥的重要原因。對解剖層面的清楚辨認能夠減小穿孔以及靜脈竇壁切開后難于止血的幾率。電切鏡下前列腺組織切面為黃白色或灰白色，呈細小顆粒狀。增生的腺體組織內(nèi)可見大小不等的結(jié)節(jié)。切開潴留的導管，有時可見黏稠灰黃色分泌物，如同擠牙膏樣溢出。在近膀胱頸處側(cè)，環(huán)狀纖維的出現(xiàn)往往提示接近被膜；靠近前列腺尖部的被摸，一般呈網(wǎng)狀，且反光性較弱，不易辨認。在前列腺尖部，發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)石同樣是被膜臨近的警示。前列腺的被膜往往切面呈白色或粉色，光滑且較為致密，出血的血管斷面一般清晰可見，容易止血。一般情況下，TURP 應該盡量切除增生組織深達被膜，但對于一些高齡、高危無法耐受較長時間手術的患者，過分追求切割深度，反而使得手術安全性降低。

3 TURP術結(jié)束標準

腺體切除干凈，前列腺窩各壁光滑，可見外科包膜，前列腺尖部無腺體殘留，呈圓形或橢圓形開放。精阜、外括約肌完整；前列腺窩無活動性出血。壓住精阜，可以看到膀胱，術后患者的順利排尿是沒有問題的。

4 并發(fā)癥的預防

4.1 尿道狹窄 尿道狹窄是TURP 術后常見的并發(fā)癥，最常見于尿道外口及球膜交界處。尿道外口狹窄多見于外口偏小者。由于鏡鞘進入尿道外口時損傷或手術長時間壓迫缺血導致局部缺血、壞死、潰爛、疤痕愈合形成狹窄。球膜交界處的狹窄多見于進鏡時尿道黏膜損傷或穿孔，或是術后牽拉尿管太緊導致“弓弦樣”損傷所致。尿道狹窄的預防，進鏡過程一定直視、輕柔，避免暴力。困難時行尿道擴張后操作，若是尿道外口狹窄，可先行尿道外口切開。如果實在困難，只有在內(nèi)鞘下操作或考慮開放手術。

4.2 尿失禁 TURP 術后拔出尿管后暫時性尿失禁時有發(fā)生，原因可能有：術后前列腺窩局部炎性水腫，刺激外括約肌導致關閉不全；術前患者存在不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應性降低；增生的腺體長期擠壓外括約肌使其過度伸長，術后暫時性回縮不良；處理前列腺尖部時，高頻電流對外括約肌一過性的損傷；三腔氣囊尿管過度牽拉或氣囊壓迫前列腺窩過久等，均可導致暫時性尿失禁。絕大多數(shù)患者經(jīng)藥物治療輔以括約肌功能鍛煉能夠恢復。永久性尿失禁是指經(jīng)過1年的藥物治療和功能鍛煉無改善者。往往是由于手術過程中對尖部切割過深或過度電凝損傷尿道括約肌所致。因此對于前列腺尖部的處理已經(jīng)是各類文獻中反復強調(diào)應該引起高度重視的，著重強調(diào)的還是對于精阜等解剖結(jié)構以及層面的準確辨認以及手術過程中定點切割；“剜除法”過程中避免暴力推剝，特別在前列腺尖部12點位，該處的前列腺腺體往往不容易剝離下來，最好是切割加推剝相結(jié)合，以免暴力損傷外括約肌導致永久性尿失禁。從我們的經(jīng)驗上看，“剜除法”較“順行法”更容易導致控尿問題。

4.3 膀胱頸攣縮 膀胱頸攣縮多由于膀胱頸部電切過深，過分電凝導致術后膀胱頸疤痕攣縮所致。特別容易發(fā)生在小體積前列腺，并且容易反復形成。因此，在處理小體積前列腺患者的時候，特別要注意，在5點、7點可適當深切，術中避免過度電凝，適當保留12點位的部分黏膜可減少膀胱頸攣縮的發(fā)生。

4.4 性功能障礙 性功能障礙表現(xiàn)為逆向射精、不射精或性欲低下。對于性功能有強烈要求的患者，為了預防尿道內(nèi)括約肌及膀胱頸口關閉不嚴所造成的逆向射精，膀胱頸不宜切除過多；尖部特別是精阜周圍操作應格外小心，避免穿孔或過度電凝，損傷血管神經(jīng)。

4.5 感染 BPH 患者由于殘余尿或反復導尿，常常合并泌尿系感染，由于患者年齡均偏大，自身免疫力相對較弱，一旦發(fā)生重癥感染甚至尿源性膿毒血癥，后果十分嚴重。因此TURP 控制手術時間，避免穿孔或靜脈竇的切開，術后合理的抗感染治療，密切觀察及時處理都是應該注意的。筆者曾遇到2 例TURP術后的嚴重感染：1 例是TURP 術后第2 天就出現(xiàn)嚴重的感染性休克，前列腺腺體形成多發(fā)性膿腫，后再次經(jīng)尿道前列腺膿腫切開，多次搶救后痊愈出院。另1例是TURP 術后盆腔形成巨大膿腫，雖切開引流，患者仍死于多器官衰竭。

4.6 TURP損傷輸尿管口 較為罕見。中葉增生為主的前列腺往往凸向膀胱，由于視野不清或解剖關系不熟、加上出血盲目電凝等，會造成輸尿管口的狹窄。術中往往很難發(fā)現(xiàn)。術后往往表現(xiàn)為一側(cè)的腎絞痛，B超提示有腎積水。術中預防：術前先觀察輸尿管開口的位置，如無法看到輸尿管，可先將中葉切除，切除時，用電切環(huán)鉤起腺體再電切，并隨時觀察輸尿管開口；術中保證視野清晰也是避免輸尿管損傷的一個重要措施。如果發(fā)現(xiàn)可疑輸尿管損傷，應適當利尿并密切觀察，必要時經(jīng)尿道置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺。

5 TURP的術后問題

5.1 TURP拔尿管后再次尿潴留 再次尿潴留多發(fā)生于手術切除不完全，因此熟練掌握手術技巧是第一位的。如果排除了術中問題，尿潴留多因為拔出尿管時間過早、尿道局部水腫或膀胱急性功能障礙等造成。此類患者可再次留置尿管7d以上，可以輔以α受體阻滯劑，大部分患者能夠正常排尿。對于長期慢性尿潴留的患者，由于膀胱收縮功能較差，術后拔尿管的時間應該適當延長。

5.2 TURP術后的下尿路癥狀 TURP術后持續(xù)性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）在臨床工作中非常多見，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛或是尿失禁、會陰疼痛等。多是由于梗阻后膀胱過度活動、泌尿系感染或是合并慢性前列腺炎等造成。對于此類患者，術前應將可能的情況詳細與患者及家屬溝通；讓患者進行適當?shù)目垢腥局委?、教導膀胱功能訓練、消除緊張情緒、早期服用M 受體阻滯劑等藥物，大部分的患者能夠緩解。

5.3 TURP術后的血尿 術后出血多發(fā)生在1～4周內(nèi)，主要原因可能是創(chuàng)面焦痂脫落、術后不適當?shù)幕顒訅浩取⒋蟊阌步Y(jié)、排便用力過度或感染等。對于TURP術后的患者，應鼓勵多飲水、勤排尿，保持大便通暢，忌壓迫前列腺的活動等。如果發(fā)生尿色深紅或大量血凝塊，應及時排空血凝塊并持續(xù)膀胱沖洗，必要時手術止血，防止膀胱填塞。

5.4 TURP手術尿道狹窄 早期的尿道狹窄表現(xiàn)為排尿困難、費力、尿線變細等。應交代患者，如果出現(xiàn)類似癥狀及時返院診治。定期尿道擴張能夠解決大部分患者的困擾。如果忽視了這個問題，患者也許最終還需再次進行手術。

5.5 TURP術后深靜脈血栓形成和肺栓塞 TURP手術為截石位，小腿后部在支架上長時間受壓，加上老年人術后臥床時間長，血液粘稠度高，下肢與盆腔靜脈易發(fā)生深靜脈血栓。術后栓子脫落引起肺栓塞是造成TURP術后患者死亡的重要原因之一。預防措施：術后多活動腿部，使用彈力襪或下肢壓力治療儀，術后早日下床活動，避免常規(guī)使用止血藥物等。

6 小 結(jié)

TURP目前仍是外科治療BPH 的金標準，盡管現(xiàn)在TURP術非常成熟，但在某些細節(jié)上仍值得我們重視，比如手術指征的嚴格把握、如何辨析解剖關系、如何養(yǎng)成良好的手術習慣等；同時應該明確手術目的，把握手術切除時間和范圍。至于“順切法”和“剜除法”誰優(yōu)誰劣，尚待于更多的臨床資料驗證。