張大宏，劉 鋒，呂 佳

（浙江省人民醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州 310014）

隨著現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡在泌尿外科疾病中得到迅速推廣和普及，幾乎所有的泌尿外科手術(shù)均能在腹腔鏡下開展。與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、組織損傷小、出血少、全身反應(yīng)輕及機(jī)體恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因而深受現(xiàn)代泌尿外科醫(yī)生和廣大患者的喜愛。但是腹腔鏡手術(shù)作為一種新興技術(shù)，操作復(fù)雜，其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生難以避免。隨著高難度泌尿外科腹腔鏡手術(shù)類型和數(shù)量的增加，如腎部分切除、前列腺癌根治、膀胱全切、泌尿外科二次手術(shù)等，并發(fā)癥的發(fā)生及其嚴(yán)重程度也顯著增加。因此，總結(jié)腹腔鏡技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，熟悉并了解腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素和預(yù)防措施，對今后開展微創(chuàng)泌尿外科工作意義重大。

腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥可發(fā)生于氣腹建立、術(shù)中和術(shù)后等幾個階段。

1 氣腹建立階段常見并發(fā)癥

1.1 穿刺并發(fā)癥 氣腹針和輔助套管針插入過程中易引起一些穿刺并發(fā)癥，包括腹壁出血、胸膜、腹部大血管和內(nèi)臟損傷等，其發(fā)生率為0.04%～0.5%［1］。當(dāng)腹部套管插入位置偏低時，腹壁下血管易損傷出血；而腹壁薄弱者選擇經(jīng)腹腔途徑時較易出現(xiàn)腹部大血管和內(nèi)臟損傷，其發(fā)生率為0.003%～0.3%［2］。

氣腹建立過程中的死亡事件81%左右與血管損傷有關(guān)，而主動脈和下腔靜脈的損傷占絕大多數(shù)［3］。另一項(xiàng)針對103 852例腹腔鏡手術(shù)的調(diào)查研究表明，套管置入導(dǎo)致血管損傷的概率為0.05%左右，其中死亡率占其17%左右［4］。臍部皮膚至腹主動脈分叉距離平均為5cm，穿刺時將trocar向骨盆方向傾斜45°，注意不要偏離中線是避免損傷腹主動脈、下腔靜脈和髂血管的關(guān)鍵［5］；用布巾鉗將腹直肌前鞘充分提起后穿刺可以最大限度的避免血管損傷。

為避免腸管等內(nèi)臟損傷，可在第一支trocar盲穿前適當(dāng)升高氣腹壓以增加腹壁對抗。實(shí)施穿刺時，食指與trocar平行穿入，并限定穿入速度及深度；第一通道建立并置入窺鏡后，應(yīng)先檢查穿刺區(qū)下方有無損傷，如有出血則利用外鞘本身向一側(cè)傾斜壓迫止血，亦可電凝止血。

1.2 皮下及腹膜外氣腫 氣腹針進(jìn)針位置及進(jìn)針手法不當(dāng)可引起各種類型的氣腫，如皮下氣腫、腹膜外氣腫等。

皮下氣腫多見于CO2沿穿刺孔周圍的泄漏，常因手術(shù)時間過長、腹腔壓力過高及穿刺切口過大而發(fā)生。其特異性的病理征是捻發(fā)音，男性患者亦可出現(xiàn)陰囊氣腫。若操作中發(fā)現(xiàn)有氣體泄漏，應(yīng)在穿刺孔周圍做荷包縫合或更換一個更大直徑的穿刺套管。為避免皮下氣腫的發(fā)生，手術(shù)中放置每一個穿刺套管時應(yīng)盡量指向術(shù)野，避免術(shù)中不斷調(diào)整套管方向造成穿刺口周圍組織通道變寬，進(jìn)而使得CO2進(jìn)入周圍皮下組織。此外，術(shù)中應(yīng)注意氣腹壓力的大小。研究發(fā)現(xiàn)，氣腹壓力為15 mmHg時，發(fā)生皮下氣腫的概率為15%；當(dāng)壓力降至12mmHg時，皮下氣腫發(fā)生率降至1.1%［6］。皮下氣腫多于術(shù)后3d自行消退，不需特殊處理。

腹膜外氣腫可因腔鏡套管滑脫于腹膜外造成，可于腹膜外沖入1～2LCO2，此時可出現(xiàn)皮膚膨脹或捻發(fā)音等提示腹膜內(nèi)氣腹的癥狀。

氣腹針在腹膜外時，進(jìn)針1cm 阻力較大，若真正進(jìn)入腹膜腔時，氣腹針可無阻力進(jìn)入1cm（前進(jìn)試驗(yàn)）；腹膜外氣腹時表現(xiàn)為少量CO2（500mL左右）充入時，腹部壓力增加迅速，且出現(xiàn)不均衡膨脹，同時進(jìn)氣緩慢；而且穿刺套管置入鏡子后看到的是脂肪，而非腹腔臟器。注意上述三點(diǎn)可以避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 高碳酸血癥 CO2是腹腔鏡人工氣腹的首選氣體，壓力一般維持在12～15mmHg。CO2可通過腹膜吸收，使動脈血中的CO2分壓升高。高壓氣腹還可造成膈肌抬高、肺順應(yīng)性下降、肺泡死腔增大以及肺通氣／血流比值失調(diào)，最終導(dǎo)致CO2潴留和高碳酸血癥，主要表現(xiàn)為心律增快、心肌自律性增加。

一般而言，CO2氣腹僅會造成輕微的高碳酸血癥，不會對機(jī)體產(chǎn)生明顯不良影響。但是，對于患有慢性阻塞性肺病、限制性肺病、過度肥胖以及低心輸出量的患者，機(jī)體對高碳酸血癥及酸中毒的代償能力明顯降低［7］，在術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理，并進(jìn)行心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常和血液動力學(xué)變化，以便及時處理。

2 術(shù)中并發(fā)癥

2.1 腹腔內(nèi)血管損傷 腹腔內(nèi)血管損傷是泌尿外科腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約0.03%～2.7%，常涉及腹主動脈和髂總動脈，而下腔靜脈／髂總靜脈因其側(cè)位或前方有腹主動脈／髂總動脈的保護(hù)，損傷概率較小［8－10］。但隨著近年來盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)和泌尿外科二次手術(shù)病例數(shù)的逐年增加，靜脈性出血（如髂外靜脈和腎靜脈損傷出血）的發(fā)生率逐年增加，分析其原因?yàn)殪o脈壁薄、術(shù)中組織粘連嚴(yán)重引起，也與泌尿外科腹腔鏡醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。最新的綜述研究表明，泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率小于5%，然而，其中約40%的圍手術(shù)期并發(fā)癥與術(shù)中及術(shù)后出血有關(guān)［9，11］。

腹腔內(nèi)血管損傷可出現(xiàn)于手術(shù)過程中的任何時間，由于視野及器械的限制，腹腔鏡手術(shù)止血較為困難，因此術(shù)前應(yīng)充分評估患者的出血風(fēng)險和做好應(yīng)急準(zhǔn)備。血管損傷時的主要癥狀是血壓突然降低以及心率加快?？筛鶕?jù)出血的速度和顏色判斷是動脈還是靜脈出血，一般來說動脈出血速度快，呈噴射樣，動脈血鮮紅色；而靜脈出血速度相對較慢，較大的靜脈性出血呈“泉涌樣”，較小的靜脈性出血由于術(shù)中氣腹壓力的作用，需要降低氣腹壓力才能發(fā)現(xiàn)。當(dāng)套管移開受損部位時，血液很快在腹腔積聚或形成腸系膜／腹膜后血腫。一般來說，當(dāng)血管損傷不是很嚴(yán)重時，可使用明膠海綿填塞、增加氣腹壓力，同時利用腹腔鏡Allis鉗和體內(nèi)縫合技術(shù)止血。若出現(xiàn)大血管的損傷且出血嚴(yán)重時，應(yīng)立即行開腹手術(shù)處理。動脈性出血多見于盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時髂內(nèi)外動脈出血。動脈出血需要迅速判斷出血點(diǎn)，可先用紗布壓迫出血點(diǎn)后，游離出血段血管，在出血點(diǎn)的近心端用血管夾住動脈后縫合出血點(diǎn)，髂內(nèi)動脈及其屬支出血可以用hem－o－lock夾閉血管。靜脈性出血相對于動脈性出血較緩慢，一般術(shù)中冷靜處理大部分均能腔內(nèi)解決；由于腹腔鏡氣腹的原因，腔鏡下靜脈出血較開腹手術(shù)出血緩慢，這一點(diǎn)有利于腔鏡下止血，因此，靜脈性出血不要輕易轉(zhuǎn)開腹手術(shù)止血，當(dāng)出血時，可以適當(dāng)提高氣腹壓力。腎靜脈出血時，若腎臟需要切除，可以快速游離腎蒂，此時不需要分別游離腎動靜脈，用血管切割吻合器在出血點(diǎn)的近心端離斷腎蒂；若需要保留腎臟，可以將腎靜脈的遠(yuǎn)心端用血管夾暫時控制后縫合出血點(diǎn)，若游離腎靜脈困難，可以血管鉗將遠(yuǎn)心端腎靜脈及其周圍組織挑起控制出血后縫合。下腔靜脈出血時快速用血管鉗夾住出血點(diǎn)，再加1～2個trocar縫合破口。髂內(nèi)靜脈及其屬支出血可縫閉或者h(yuǎn)em－o－lock夾閉整只靜脈或者出血點(diǎn)。髂外靜脈出血需要控制遠(yuǎn)心端后縫合出血點(diǎn)。

為了避免此類嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)生應(yīng)了解和掌握腹腔內(nèi)重要血管的解剖學(xué)定位及可能的變異知識。術(shù)前查看CT及CTA等影像學(xué)資料，注意重要血管尤其是變異血管的分支及走形，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作。

2.2 胃腸道及其他消化系統(tǒng)的損傷 泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中，胃腸道器官損傷的發(fā)生率約為0%～0.9%［8，10－12］。胃腸道損傷的發(fā)生率不高，但若不及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后可能發(fā)生急性腹膜炎和敗血癥而導(dǎo)致患者死亡。胃腸道損傷可發(fā)生于氣腹建立至關(guān)腹的很多手術(shù)操作中，有腹部手術(shù)史和泌尿外科二次手術(shù)是腸道損傷的高危因素。在放置第一根套管時易發(fā)生腸穿孔或腸道破裂，而其他器官如胃、肝臟、脾臟等損傷較少見。其中，腸道穿孔分為非貫穿傷和貫穿傷兩類。腸道非貫穿傷時，在置入腹腔鏡后看到腸道內(nèi)部的黏膜皺壁，也可通過輔助套管檢查和確定損傷部位，可利用腹腔鏡技術(shù)縫合破裂腸管或者通過開手術(shù)修補(bǔ)腸道。腸道貫穿傷則必須通過第二個套管仔細(xì)檢查才能確診及發(fā)現(xiàn)穿孔部位，術(shù)中使用廣譜抗生素灌洗腹腔。若腸道貫穿傷漏診發(fā)生，則可導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜炎甚至死亡。手術(shù)操作中損傷腸管可以根據(jù)損傷程度決定修補(bǔ)方案，若損傷較小，可術(shù)中直接縫合；若損傷腸管較大，可將該段不健康的腸管切除后端端吻合。

開放途徑置入腹腔鏡技術(shù)（Hasson技術(shù)）則是避免上述腸道并發(fā)癥的最好方法。既往腹部有手術(shù)史、盆腔粘連、腸脹氣等均是引起腸道損傷的高危因素，故術(shù)前12h禁食，胃管留置、術(shù)前超聲檢查等措施對預(yù)防腸道并發(fā)癥非常重要。此外，電凝器械在使用前必須仔細(xì)檢查其絕緣性能，使用時電凝電流應(yīng)控制在50 W 以下。單極電凝因其電弧范圍大，易灼傷周圍臟器，術(shù)中應(yīng)盡量減少使用，而應(yīng)用有止血鉗的雙極電凝和帶電屏蔽的電凝裝置，避免熱損傷并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)有胃腸內(nèi)容物溢出或腸道表面逐漸擴(kuò)大的血腫，應(yīng)根據(jù)損傷程度和部位決定在腹腔鏡下修補(bǔ)或立即行開放手術(shù)修補(bǔ)術(shù)。

2.3 尿路損傷 尿路損傷通常由套管針造成，泌尿外科腹腔鏡手術(shù)尿路損傷的概率較低，在1%以內(nèi)［9，11］，而非泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的尿路損傷發(fā)生率相差較大，在0.09%～14%之間［13－15］。套管針扎傷、電燒切割、鈍性和銳性分離等被認(rèn)為是尿路損傷的主要原因。下尿路損傷時，術(shù)中首先出現(xiàn)的征象是導(dǎo)尿袋內(nèi)見到血或者氣體，術(shù)者也可看到盆腔有清亮液體聚集，通過膀胱逆行灌注生理鹽水稀釋的美藍(lán)可明確診斷及確定膀胱輸尿管損傷的部位。

套管針?biāo)斐傻膿p傷多發(fā)生于膀胱，多數(shù)因膀胱過度充盈時第一個套管針刺入所致。術(shù)中診斷膀胱損傷后可行腹腔鏡下縫合，或使用腹腔鏡縫合器閉合缺損。若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，患者術(shù)后可出現(xiàn)少尿或尿性腹水，可伴有低鈉血癥；少部分患者出現(xiàn)高鉀血癥和輕度血肌酐升高，表現(xiàn)為下腹不適、腹脹發(fā)熱等癥狀。婦科手術(shù)患者出現(xiàn)陰道流液現(xiàn)象，膀胱陰道瘺是最常見的膀胱損傷手術(shù)并發(fā)癥。此時，首先應(yīng)明確損傷的部位，尿性腹水患者盡早腹腔置管引流，靜脈腎盂造影檢查排除輸尿管損傷，美蘭試驗(yàn)和膀胱鏡檢查可以明確損傷的部位和瘺口的大小，大部分膀胱陰道瘺患者損傷均位于膀胱三角區(qū)，此時應(yīng)進(jìn)行膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)。筆者對30余例膀胱陰道瘺患者進(jìn)行了腹腔鏡膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)治療，成功率高，且該術(shù)式無需等待術(shù)后3月，術(shù)中需要充分游離膀胱和陰道瘺口，切除不健康的瘺口組織，用大網(wǎng)膜隔開陰道和膀胱壁，膀胱瘺口無張力縫合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

輸尿管損傷通常由單極電灼在靠近輸尿管切割時造成的熱損傷所致。術(shù)中若見到輸尿管處有尿液流出時可診斷，若術(shù)中曾沖洗傷口，則這一征象常不明顯。若術(shù)中未發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，則術(shù)后1周左右，患者可出現(xiàn)腹痛、腰痛、發(fā)熱、腹膜炎和白細(xì)胞增多等表現(xiàn)，盆腹腔CT 可明確診斷。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，可行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)。對于機(jī)械性損傷，行腔鏡下單純縫合修補(bǔ)并置入輸尿管支架即可；電極熱損傷則須切除受累輸尿管，行端端吻合并置入輸尿管支架。如果損傷在輸尿管膀胱壁段處，行輸尿管再植術(shù)。

術(shù)后發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷，應(yīng)留置輸尿管支架和導(dǎo)尿管，直至逆造影顯示有返流但無尿外滲時拔出導(dǎo)尿管。輸尿管支架則需留置2月左右。若損傷嚴(yán)重，可以行二次的腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)，用此術(shù)式筆者治療過40余例婦科手術(shù)后的輸尿管損傷，手術(shù)成功率95%。只要患者能夠耐受手術(shù)，盡早手術(shù)能使患者受益。

輸尿管損傷的預(yù)防要求術(shù)者熟悉輸尿管的走形及輸尿管與臍正中韌帶、圓韌帶、輸精管等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。此外，術(shù)中仔細(xì)操作，在輸尿管周圍使用單極電凝時多采用“電切”模式，當(dāng)使用“電凝”模式時，功率應(yīng)小于30 W。

上尿路損傷多見于將重復(fù)腎或者腎積水誤判為腎囊腫而行腎囊腫去頂減壓術(shù)，術(shù)后尿漏。預(yù)防主要為術(shù)前仔細(xì)讀片，完善術(shù)前檢查，如靜脈腎盂造影檢查和逆行腎盂造影檢查，術(shù)前懷疑為重復(fù)腎的患者術(shù)中需要探查集合系統(tǒng)；懷疑為腎積水的患者可以術(shù)前膀胱鏡下置入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中往輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入美蘭來判斷是否與集合系統(tǒng)相同。若相通可將瘺口縫合。術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿漏，若為重復(fù)腎多需要二次手術(shù)治療；若為腎積水，膀胱鏡下雙－J管置入，留置導(dǎo)尿管多可以解決問題。

2.4 氣體栓塞 雖然CO2較空氣、NO等有很好的可溶性（LD50＝1 750mL），應(yīng)用CO2時仍可發(fā)生氣體栓塞，多見于氣腹針刺入血管或器官并接著充氣的情況。

氣體栓塞是腹腔鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可危及患者生命安全，氣體栓塞時的常見癥狀是心律失常、心動過速、發(fā)紺、肺水腫等。此時，應(yīng)立刻停止氣腹、馬上排空腹腔氣體、純氧吸入使患者過度通氣以及盡可能使患者左側(cè)臥位以減少右室輸出?？赏ㄟ^以下措施預(yù)防：注意氣腹針和第一個穿刺套管位置及進(jìn)入腹腔確定每一個試驗(yàn)步驟。確定步驟操作正確之前，不要開始充氣，若不確定操作正確時，應(yīng)拔出氣腹針，換一個地方穿刺或立刻行開放置管操作。

3 術(shù)后及內(nèi)科并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥約占所有并發(fā)癥的一半左右，包括疼痛、切口感染、切口疝、繼發(fā)出血及血腫等［16］。

疼痛是術(shù)后并發(fā)癥的一個重要指征，可為局限性或彌漫性疼痛。若疼痛局限于切口部位，則可能是切口疝或切口感染引起。局限性疼痛伴有皮下氣腫可能是腹直肌鞘血腫、穿刺孔出血形成血腫或切口疝。急性彌漫性疼痛伴有低熱、輕度白細(xì)胞增多者，大都由腎囊腫內(nèi)液體或損傷腸管內(nèi)容物溢出所致，可予CT 掃描以明確診斷；若有胸痛癥狀，則應(yīng)急診查心電圖、心肌酶譜、胸部CT、血?dú)夥治龅扰懦募」Ｋ阑蚍嗡ㄈ赡?。術(shù)后急性肩胛部疼痛，特別是右側(cè)肩后區(qū)的疼痛，很可能是氣腹的CO2刺激膈肌所致，有類似肺栓塞的表現(xiàn)。

術(shù)后早期的穿刺點(diǎn)不適是正常的，但如果此種不適逐漸加重，應(yīng)懷疑切口疝的發(fā)生。成人切口疝常發(fā)生于10mm 以上穿刺切口處?；颊叨嘤懈共坎贿m伴惡心及腸梗阻表現(xiàn)。較少情況下出現(xiàn)彌漫性腹痛及完全性腸梗阻表現(xiàn)。腹部平片或CT 可顯示腸梗阻特征。避免切口疝的最簡單方法是仔細(xì)縫合關(guān)閉筋膜，并在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行。

腹腔鏡手術(shù)環(huán)境相對封閉，因而其術(shù)后感染機(jī)會較少，其發(fā)生與創(chuàng)面過大、術(shù)中沖洗液存留過多及是否引流有關(guān)，故手術(shù)創(chuàng)面較大者應(yīng)正確防止腹腔或腹膜后引流，術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素并加強(qiáng)支持治療。

腹腔鏡手術(shù)常見內(nèi)科并發(fā)癥有尿路感染、肺不張、肺栓塞、下肢靜脈血栓形成及胃十二指腸潰瘍等，多發(fā)生于較為困難復(fù)雜的根治性手術(shù)，其預(yù)防及處理措施與開放手術(shù)相似。

4 結(jié)語

腹腔鏡泌尿外科手術(shù)并發(fā)癥與其開放手術(shù)大致相同，但也有其特殊性，通常與不同的手術(shù)路徑、手術(shù)部位、手術(shù)方法以及術(shù)者的手術(shù)熟練程度有關(guān)。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的手術(shù)路徑選擇、規(guī)范的手術(shù)操作以及完善的術(shù)后管理是防治腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)代表了泌尿外科手術(shù)的發(fā)展趨勢和發(fā)展方向，因此，加強(qiáng)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識和研究將極大地推動泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展進(jìn)程。

［1］MALCOLM G MUNRO.Laparoscopic access：complications，technologies，and techniques［J］.Curt Opin Obstet Gynecol，2002，14（4）：365－374.

［2］JAMES GC，STEPHEN LC，LAWRENCE W.Three spectra of laparoscopic entry access injuries［J］.J Am Coll Surg，2001，192（4）：478－490.

［3］BHOYRUL S，VIERRA MA，NEZHAT CR，et al.Trocar injuries in laparoscopic surgery［J］.J Am Coll Surg，2001，192（6）：677－683.

［4］CHAMPAULT G，CAZACU F，TAFFINDER N.Serious trocar accidents in laparoscopic surgery A French survey of 103，852 operations［J］.Surg Laparosc Endosc，1996，6（5）：367－370.

［5］VALLANCIEN G，CATHCLINESLL X，BAUMERT H，et al.Complications of transperitoneal laparoscopic surgery in urology：review of 1311procedures at a single center［J］.J Urol，2002，168（1）：23－26.

［6］RASSWEILER J，F(xiàn)ORNARA P，WEBER M，et al.Laparoscopic nephrectomy：the experience of the laparoscopy working group of the German Urologic Association［J］.J Urol，1998，160（1）：18－21.

［7］GUTTA，ONIUB T，MEHRABIA A，et al.Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation［J］.Dig surg，2004，21（2）：95－105.

［8］GILL IS，KAVOUSSI LR，CLAYMAN RV，et al.Complications of laparoscopic nephrectomy in 185patients：a multi－institutional review［J］.J Urol，1995，154（2Pt 1）：479－483.

［9］COLOMBO JR，HABER GP，JELOVSEK JE，et al.Complications of laparoscopic surgery for urological cancer：a single institution analysis［J］.J Urol，2007，178（3Pt 1）：786－791.

［10］SIQUEIRA JR TM，KUO RL，GARDNER TA，et al.Major complications in 213laparoscopic nephrectomy cases：theIndianapolis experience［J］.J Urol，2002，168（4Pt 1）：1361－1365.

［11］PERMPONGKOSOL S，LINK RE，SU LM，et al.Complications of 2 775urological laparoscopic procedures：1993－2005［J］.J Urol，2007，177：580－585.

［12］VAN DER VOORT M，HEIJNSDIJK EA，GOUMA DJ.Bowel injury as a complication of laparoscopy［J］.Br J Surg，2004，91（10）：1253－1258.

［13］GAO JS，LENG JH，LIU ZF，et al.Ureteral injury during gynecological laparoscopic surgeries.Report of twelve cases［J］.Chin Med Sci J，2007，22（1）：13－16.

［14］OSTRZENSKI A，RADOLINSKI B，OSTRZENSKA KM.A review of laparoscopic ureteral injury in pelvic surgery［J］.Obstet Gynecol Surv，2003，58（12）：794－799.

［15］STLEZIN MA，STOLLER ML.Surgical ureteral injuries［J］.Urology，1991，38（6）：497－506.

［16］SOULIE M，SALOMON L，SEGUIN P，et al.Multi institutional study of complication in 1085laparoscopic urologicprocedures［J］.Urology，2001，58（6）：899－903.