劉福頌，王 玉 (青島市第三人民醫(yī)院，青島 266041)

阿托伐他汀作為臨床常用的調(diào)脂藥物，已在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，該藥常見的不良反應(yīng)已被臨床醫(yī)生所熟知?，F(xiàn)報道阿托伐他汀致藥物熱1例，以引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。

1 一般資料

患者，女性，85歲，因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸悶不適30 min，于2013-07-11 20:40入院。 既往有冠心病、陳舊性前壁心肌梗死病史1年。入院查體：體溫36.2 ℃，P95 次·min-1，R 23次·min-1，BP107/63 mmHg，神志清楚，精神差，自動體位，查體合作。雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及濕羅音。心率95次·min-1，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。劍突下輕壓痛，無反跳痛。Murphy征(+)，肝區(qū)壓痛(+)。右下腹McBurney點(diǎn)壓痛(+)、反跳痛(+)。腎區(qū)無叩痛，腸鳴音，3～5次·min-1。脊柱、四肢無畸形，雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：①竇性心律，②室早，③完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，④V1-4呈qRs型，多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。血常規(guī)：WBC 20.93×109·L-1，RBC 4.77×1012·L-1，Hb140g·L-1，PLT 225×109·L-1，N 91.10%，L 5.8%。降鈣素原(PCT):>100.0 ng·mL-1，C-反應(yīng)蛋白80.52 mg·L-1，NT-proBNP 8 651pg·mL-1;血脂：CHOL 5.03 mmol·L-1，TG 0.88 mmol·L-1，HDL-C 0.88 mmol·L-1，LDL-C 3.69 mmol·L-1;腎功：Bun 9.2 mmol·L-1，Cr 120umol·L-1；心肌酶：AST 445 IU·L-1， LDH 520IU·L-1，CK 1 927 IU·L-1，CKMB 213 IU·L-1，CTnI 4 714 pg·mL-1，凝血時間、肝功、離子、大便分析、尿分析、D-dimer正常。入院診斷：①冠心病:急性非ST段抬高型心肌梗死, 陳舊性前壁心肌梗死,心律失常-室早,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 Killlip分級Ⅱ級;②急性膽囊炎;③急性闌尾炎。

雖然患者為急性非ST段抬高型心肌梗死，但因高齡，同時合并膽囊炎、急性闌尾炎，家屬拒絕行急診介入治療，要求保守治療。遂給予靜脈硝酸異山梨酯(瑞立喜)、口服單硝酸異山梨酯(欣康)擴(kuò)冠、口服腸溶阿司匹林(拜阿司匹靈)及氯吡格雷(波立維)雙重抗血小板、低分子肝素(法安明)抗凝、改善心功能、口服阿托伐他汀(阿樂)20 mg,每晚1次，調(diào)脂治療。同時進(jìn)行抗炎(頭孢曲松鈉、替硝唑等藥物)治療。2013-07-19,做腹部B超示：膽囊結(jié)石并膽囊炎；右下腹管狀回聲，考慮腫大闌尾；右下腹少量積液。胸部CT示：①右肺索條影，考慮慢性病變后遺留所致; ②肺內(nèi)鈣化灶(右); ③胸腔積液(雙側(cè))。治療5 d后，體溫正常。但入院第11天后再度發(fā)熱，體溫37.4～38.8 ℃。查體雙肺(-)，心率82 次·min-1，劍突下無壓痛及反跳痛。Murphy征(-)，肝區(qū)壓痛(-)，右下腹McBurney點(diǎn)壓痛(±)、反跳痛(-)。復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.26×109·L-1，RBC 4.06×1012·L-1，Hb117 g·L-1，PLT 216×109·L-1，N 73.10%, L15.5%。降鈣素原(PCT)0.34 ng·mL-1。雖然患者發(fā)熱，但是患者一般情況很好。排除心肌梗死吸收熱及心肌梗死后綜合征，并請普外科等相關(guān)科室會診，考慮患者為藥物熱，建議停用所有靜脈用藥觀察。但停用液體3 d后，患者仍發(fā)熱，查體無陽性體征，再復(fù)查血常規(guī)正常、降鈣素原(PCT)0.16 ng·mL-1(繼續(xù)下降)。

再請相關(guān)科室會診，考慮患者的發(fā)熱與臨床查體不相符，其發(fā)熱原因不明確。因停藥后患者仍發(fā)熱，故藥物熱可能性很小。建議換用抗生素環(huán)丙沙星、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，繼續(xù)抗炎治療，同時查找發(fā)熱原因。先后查類風(fēng)濕因子(-)、抗鏈球菌溶血素O(-)、血培養(yǎng)(-)、女性腫瘤標(biāo)志物正常、結(jié)核分枝桿菌抗體(-)、ENA酶譜正常。

但再次應(yīng)用抗生素4 d后，患者仍發(fā)熱，體溫在37.4～38.5 ℃之間，患者無不適，查體仍然無陽性體征。再次請相關(guān)科室會診并進(jìn)行病例討論，結(jié)合臨床、輔助檢查，最后考慮藥物熱的可能性較大，同時仔細(xì)詢問患者家屬，患者平時用藥情況。其中拜阿司匹靈、波立維、欣康口服藥物都用過，唯獨(dú)阿托伐他汀(阿樂)沒用過。

在征得家屬同意后，再次停用抗生素，同時停用阿托伐他汀(阿樂)。停藥第1天，體溫開始下降，停藥第2天體溫正常，患者出院?；仡櫜±?，患者入院時為急性非ST段抬高型心肌梗死合并急性膽囊炎、闌尾炎，發(fā)熱與此有關(guān)，經(jīng)抗炎后體溫正常，但其后再次出現(xiàn)發(fā)熱，難以用臨床疾病來解釋，考慮其發(fā)熱為藥物熱，系阿托伐他汀(阿樂)所致。

2 討論

阿托伐他汀(atorvastatin)在臨床的應(yīng)用已經(jīng)非常普遍。它作為一種強(qiáng)效調(diào)脂藥，選擇性作用于肝細(xì)胞，通過競爭性抑制肝臟羥甲戊二酰輔酶 A 還原酶(HMG-CoA)，使 HMG-CoA 向甲基二羥戊酸轉(zhuǎn)化減少，從而限制內(nèi)源性總膽固醇的合成，使外周血中低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 減少，使載脂蛋白 B-100 和三酰甘油下降，并能輕微升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)[1]。通常本品耐受性良好，其療效和安全性也比較好，偶有一些不良反應(yīng)，但多為輕度的和一過性的。最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)、肝損傷。本例中發(fā)生的藥物熱較為罕見，其機(jī)制目前尚不明確，提醒廣大醫(yī)護(hù)人員注意。

參考文獻(xiàn):

[1] 夢立軍，王文英，刁樹玲． 阿托伐他汀的臨床應(yīng)用[J]． 實(shí)用心腦肺血管雜志，2007，15(4)∶325．