慢性心力衰竭患者左心房結(jié)構(gòu)及功能與近期心血管不良事件的關(guān)系

李如意，許玉芳，袁華兵

論著·臨床

慢性心力衰竭患者左心房結(jié)構(gòu)及功能與近期心血管不良事件的關(guān)系

李如意，許玉芳，袁華兵

目的探討慢性心力衰竭患者左心房結(jié)構(gòu)及功能與近期心血管不良事件的關(guān)系。方法入選慢性心力衰竭患者92例，治療隨訪(fǎng)3個(gè)月,彩色多普勒超聲檢查左心房結(jié)構(gòu)及功能變化，觀(guān)察各種原因死亡、心力衰竭再加重住院的發(fā)生率，另設(shè)健康對(duì)照組30例，進(jìn)行觀(guān)察比較。結(jié)果心力衰竭患者92例中，失訪(fǎng)6例，事件組23例，非事件組63例。(1)左心房結(jié)構(gòu)變化：與健康對(duì)照組比較，心力衰竭組患者左心房最大容積(LAVmax)、P容積(LAVp)及最小容積(LAVmin)等各結(jié)構(gòu)指標(biāo)均擴(kuò)大(P<0.01)；與非事件組患者比較，事件組左心房各結(jié)構(gòu)指標(biāo)均進(jìn)一步擴(kuò)大(P<0.05)。(2)左心房功能變化：與健康對(duì)照組比較，心力衰竭組患者的左心房存儲(chǔ)容積(LARV)、左心房主動(dòng)排空容積(LASV)、左心房主動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(LAAEF)有不同程度的升高(P<0.01)，而左心房管道容積(LACV)則減低(P<0.01)；與非事件組患者比較，事件組LAAEF、LACV均減低(P<0.05)，而LASV、LARV無(wú)顯著變化(P>0.05)。結(jié)論超聲檢測(cè)左心房結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)是預(yù)測(cè)慢性心力衰竭患者近期心血管不良事件的較好指標(biāo)。

超聲心動(dòng)圖;左心房功能;心力衰竭，慢性;心血管不良事件

近年來(lái)，隨著對(duì)慢性心力衰竭(chronic heart fai-lure，CHF)發(fā)病機(jī)制的深入了解，以及對(duì)左心房機(jī)械功能研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)左心房功能在心功能的維持中具有重要意義。研究表明，左心房容積可以作為心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1，2]?，F(xiàn)探討左心房結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)在預(yù)測(cè)CHF患者近期心血管不良事件中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選擇我院2007年8月—2010年3月住院CHF患者92例，入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%，心功能：NYHA III～I(xiàn)V級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：休克或低血容量、靜息心率≤50次/min、肝腎功能異常、未安裝永久起搏器的二度2型或三度房室傳導(dǎo)阻滯、惡性腫瘤患者、嚴(yán)重感染、肺源性心臟病及甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病等。其中男56例，女36例；年齡28～79(67.9±13.2)歲；病程1～15(6.65±3.88)年；冠心病37例，高血壓性心臟病15例，冠心病并發(fā)高血壓病者28例，擴(kuò)張型心肌病12例；以有無(wú)發(fā)生心血管不良事件(MACE)分為事件組、非事件組。健康對(duì)照組30例，經(jīng)心臟彩色超聲、冠狀動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影、腦鈉肽(BNP)等檢查除外冠心病、高血壓、心力衰竭等器質(zhì)性心臟病，其他排除標(biāo)準(zhǔn)同上，其中男20例，女10例，年齡32～76(63.8±12.1)歲。心力衰竭組與健康對(duì)照組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者、家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療與隨訪(fǎng)：所有入選患者據(jù)病情給予積極治療，包括臥床、吸氧、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI) 或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)、洋地黃類(lèi)、利尿劑。隨訪(fǎng)3個(gè)月，了解記錄心力衰竭患者的MACE(死亡、再住院)。

1.2.2 超聲指標(biāo)測(cè)量：所有入選者均行超聲檢查：使用PH SONOS 5500彩色多普勒超聲診斷儀行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄存儲(chǔ)左室長(zhǎng)軸切面、心尖兩腔心切面、心尖四腔心切面；并同步記錄II導(dǎo)聯(lián)心電圖，連續(xù)記錄3～5個(gè)心動(dòng)周期。

由2名有經(jīng)驗(yàn)的超聲診斷醫(yī)師獨(dú)立檢測(cè)和脫機(jī)分析。(1)應(yīng)用雙平面Simpson法測(cè)量左室舒張末容積(LVEDV)、左室收縮末容積(LVESV)，計(jì)算出每搏量(SV=LVEDV-LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF=SV/LVEDV)；以R波起始部為左室舒張末期，T波末為左室收縮末期。(2)應(yīng)用雙平面面積長(zhǎng)度法測(cè)量左房結(jié)構(gòu)指標(biāo)：分別在二尖瓣開(kāi)放、心房開(kāi)始收縮(心電圖P波起始)及二尖瓣關(guān)閉時(shí)測(cè)定左心房最大容積(LAVmax)、P容積(LAVp)和最小容積(LAVmin)。(3)由上述指標(biāo)計(jì)算左房功能指標(biāo)：左心房存儲(chǔ)容積(LARV=LAVmax-LAVmin)、左心房管道容積(LACV=左心室室每搏量LVSV-LARV)、左心房主動(dòng)排空容積即左心房每搏輸出量(LASV=LAVp-LAVmin) 和左心房主動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(LAAEF=LASV/LAVp)，所有測(cè)量參數(shù)分析5個(gè)心動(dòng)周期，取平均值作為測(cè)量結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較采用Scheffe法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 電話(huà)隨訪(fǎng) 隨訪(fǎng)3個(gè)月，完成隨訪(fǎng)86例，失訪(fǎng)6例。發(fā)生MACE 23例(事件組)，其中死亡7例(猝死5例、心力衰竭加重死亡2例)、心力衰竭加重再住院16例；非事件組63例，其中18例因胸悶、氣短癥狀加重給予調(diào)整藥物治療后癥狀減輕未再住院，45例病情相對(duì)穩(wěn)定。

2.2 左心房結(jié)構(gòu)變化 與健康對(duì)照組比較，事件組及非事件組患者的左心房各結(jié)構(gòu)指標(biāo)均增大(P<0.01)；與非事件組患者比較，事件組左心房各結(jié)構(gòu)指標(biāo)均進(jìn)一步增大(P<0.05)。見(jiàn)表1。

注：與健康對(duì)照組比較，aP<0.01；與非事件組比較，bP<0.05

2.3 左心房功能變化 與健康對(duì)照組比較，事件組與非事件組患者的LARV、LASV、LAAEF有不同程度的升高(P<0.01)，而LACV則減低(P<0.01)；與非事件組比較，事件組LAAEF、LACV減低(P<0.05)，而2組LASV、LARV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

注：與健康對(duì)照組比較，aP<0.01；與非事件組比較，bP<0.05

3 討 論

左心房(LA)擴(kuò)張、重構(gòu)主要由2大類(lèi)情況引起，即壓力及容量負(fù)荷增加[3]。LA容量增加反映了左心室(LV)充盈壓的增加，在LV舒張時(shí)LA暴露于LV壓力下，隨著LV僵硬度及順應(yīng)性的增加，LV充盈壓逐漸增加，LA壓隨之增加以保證足夠的LV充盈。而增加的左房壁張力必然會(huì)引起LA的擴(kuò)大及心肌的延伸，因此LV舒張功能?chē)?yán)重異常時(shí)LA容積增加，LA容積反映了LV充盈壓的平均效應(yīng)而不是即時(shí)影響[4]。

薈萃分析應(yīng)用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型結(jié)果顯示，左房大小可預(yù)測(cè)心力衰竭患者的預(yù)后，且獨(dú)立于年齡、LVEF、心功能級(jí)別及二尖瓣充盈模式[5]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：左心房容積是預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的一項(xiàng)重要指標(biāo)，無(wú)論房顫、充血性心力衰竭、腦卒中和死亡均是一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。另有國(guó)外研究顯示：在擴(kuò)張型心肌病患者，LA容積與LV的重構(gòu)、舒張功能障礙及二尖瓣返流有關(guān)，且LA容積獨(dú)立于LV收縮末容積、E/A比值、二尖瓣返流可預(yù)測(cè)擴(kuò)張型心肌病患者的死亡及心臟移植[7]。LA是不對(duì)稱(chēng)的心腔，尤其在LA擴(kuò)大時(shí)并非均勻地?cái)U(kuò)大，LA容積是1項(xiàng)準(zhǔn)確、重復(fù)性好的指標(biāo)，并且與MR、CT等方法測(cè)量的值有很好的相關(guān)性[8]，在臨床研究中應(yīng)用較多，其中多采用二維超聲雙平面面積-長(zhǎng)度法測(cè)量LA容積。本研究應(yīng)用雙平面面積長(zhǎng)度法測(cè)量了LAVmax、AVp和LAVmin，結(jié)果顯示：與健康對(duì)照組比較，事件組及非事件組患者的上述指標(biāo)均增加，提示在心力衰竭患者隨著LV充盈壓的增加，LA容積增加，即結(jié)構(gòu)發(fā)生改變；而事件組與非事件組患者比較，上述指標(biāo)進(jìn)一步增加，即LA結(jié)構(gòu)的變化可預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生，與上述研究結(jié)果一致。

LA功能在心動(dòng)周期中分為以下3種：(1)存儲(chǔ)功能，在LV舒張期，作為從肺靜脈回流血液的存儲(chǔ)庫(kù)，一部分血液在左室的快速充盈期被動(dòng)釋放入LV，其余部分在心房收縮期主動(dòng)排入LV[9]，反映存儲(chǔ)功能的參數(shù)為L(zhǎng)ARV；(2)管道功能，在快速充盈期和緩慢充盈期作為肺靜脈血液流入LV的管道，反映管道功能的參數(shù)為L(zhǎng)ACV；(3)輔助泵功能，在心房收縮期作為輔助泵將LA內(nèi)部分血液排入LV以增加LV充盈量，反映輔助泵功能的參數(shù)為L(zhǎng)ASV、LAAEF等。心力衰竭患者由于左心室收縮功能減低，使左心室收縮末期殘余血量增加，導(dǎo)致舒張期充盈壓升高，左心室舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)充盈減少，從而導(dǎo)致左心房收縮期負(fù)荷加重，最終導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，其存儲(chǔ)功能增強(qiáng)。本結(jié)果顯示，心力衰竭組患者的LARV增大，而事件組與非事件組比較LARV無(wú)顯著差異。據(jù)Frank-Starling定律, 左心房擴(kuò)大即左心房前負(fù)荷增加,心房肌纖維收縮增強(qiáng)；另外,因左心室收縮末容量和壓力增加致左心房后負(fù)荷的增加亦使左心房纖維代償性收縮增強(qiáng),因此LA輔助泵功能增強(qiáng)。本結(jié)果顯示與健康對(duì)照組比較，心力衰竭組患者的LASV、LAAEF有不同程度的升高，事件組與非事件組患者比較，LASV無(wú)顯著差異，而LAAEF則下降，提示隨著LA容積的進(jìn)一步增大，左心房心肌細(xì)胞功能出現(xiàn)異常、收縮力逐漸減弱，故事件組患者的LAAEF降低。LACV是肺靜脈血液到LV的被動(dòng)血流量，它受舒張期房室壓差的影響，心力衰竭患者由于左室舒張末壓增加，導(dǎo)致房室壓差減小進(jìn)而管道容積下降，本結(jié)果顯示，與健康對(duì)照組比較心力衰竭組患者的LACV降低，且事件組與非事件組比較LACV進(jìn)一步降低。本結(jié)果顯示心力衰竭患者的LA存儲(chǔ)功能及主動(dòng)排出功能增加，而管道功能降低，而且隨著LA功能的進(jìn)一步變化，心力衰竭患者的心血管不良事件增加。

總之，通過(guò)監(jiān)測(cè)CHF患者左心房結(jié)構(gòu)及功能的變化,可預(yù)測(cè)患者心血管不良事件的發(fā)生，指導(dǎo)我們?cè)谥委熒蠎?yīng)積極改善患者的左心房結(jié)構(gòu)及功能,以最大限度改善患者的預(yù)后。

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Correlationbetweenleftatrialfunctionandshorttermprognosisinpatientswithchronicheartfailure

LIRuyi,XUYufang,YUANHuabing.

DepartmentofCardiology,thePeople’sHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050051,China

ObjectiveTo observe the relationship between chronic heart failure patients with left atrial structure and function and the recent adverse cardiovascular events.MethodsNinty-two patients of chronic heart failure were enrolled, all patients were followed up for 3 months, changes of left atrial structure and function were detected by ultrasound, death from all causes, and then aggravate of heart failure and the incidence of hospitalization were recorded, another 30 healthy as control group, they were observed and compared.ResultsIn 92 cases of patients with heart failure, 6 cases were lost of follow-up, event group were 23 cases, non-event group of 63 cases. (1) Left atrial structural change: compared with health control group, the left atrium in patients with congestive heart failure (LAVmax), P volume (LAVP), the minimum volume (LAVmin) and other structural indicators are expanding (P<0.01); compared with the non-event group, event group's indexes of left ventricular structure were further expanded (P<0.05). (2) The changes of left atrial function: compared with health control group, left atrial volume storage (LARV), left atrial emptying volume (LASV), left atrial emptying fraction (LAAEF) in patients with heart failure were increased in different degrees (P<0.01), and left atrial conduit volume (LACV) were decreased (P<0.01); compared with the non-event group, LAAEF, LACV were decreased in the event group (P<0.05), while LASV, LARV had no significant change (P>0.05).ConclusionUltrasonic detection of left atrial structure and function in patients with chronic heart failure is a better predictor of recent adverse cardiovascular events.

Echocardiography; Left atrial function; Heart failure, chronic; Cardiovascular events

河北省科技支撐項(xiàng)目(No.JB00-07276101D-132)

050051 石家莊，河北省人民醫(yī)院心臟中心

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.08.001

2014-04-08)