胡晉紅（第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院藥學部，上海200433）

［本文編輯］陽凌燕

提高倫理委員會審查質量與嚴格執(zhí)行知情同意是保障受試者權益的主要措施。涉及人體的醫(yī)學研究開始前，倫理委員會應要求研究者／申辦者提供涵蓋版本號、版本日期、題目、正文及簽字頁的書面知情同意書。當研究者／申辦者遞交知情同意書更新件進行倫理審查時，倫理委員會應要求研究者／申辦者說明知情同意書更新的內容并要求知情同意書更新件標注新的版本號和版本日期。倫理委員會要依據國際、國內公認的倫理原則，把握審查要點，對知情同意過程及知情同意書告知信息進行審查。

1 知情同意信息告知審查要點

1.1 充分告知

1.1.1 告知信息的要求 《人體生物醫(yī)學研究國際倫理指南》和《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》均規(guī)定了研究者或其指定的代表必須向受試者說明有關臨床試驗的詳細情況，并列出了知情同意書中告知信息應涵蓋的內容。倫理委員會審查醫(yī)學研究知情同意書中告知信息時，要按相關規(guī)定逐項對照是否將研究內容、試驗風險、預期受益、醫(yī)療保護及損害賠償、隱私保密及受試者權益等信息充分和完整地告知了受試者［1］。告知的信息需滿足以下要素：（1）真實可靠 信息來源有依據、渠道正規(guī)合法，無虛假、不確切及無定論的信息；（2）完整全面 信息敘述完整，告知的信息要能涵蓋相關規(guī)定要求的內容［2］；（3）科學嚴謹 信息由循證醫(yī)學、科學研究、醫(yī)療常規(guī)及技術指南等獲得的數據組成；（4）簡明易懂 信息分類清楚，語句表述通俗簡練，內容明確和易于理解；（5）尊重意愿 信息表達尊重人格，體現受試者意愿和保護受試者權利。

1.1.2 信息的完整性審查

1.1.2.1 研究內容的信息告知 研究內容是知情同意書中最基本的的信息告知，倫理委員會審查中需確認知情同意書告知信息中已涵蓋國內外此研究的背景及發(fā)展趨勢，研究目的和期限，研究方法、步驟和流程（包括隨機化研究方法的分組和實施），研究機構名稱及研究地點和條件，研究者的資質和能力，受試者參加研究的條件和過程等信息。

1.1.2.2 研究風險和預期受益的告知 研究風險和預期受益的內容是知情同意書中最重要的信息告知。倫理委員會審查中需把握在知情同意過程中受試者已獲知如下信息：（1）其所參加的研究對個人、社會及科學的任何預期的直接或潛在的受益。（2）參加研究可能給予的免費檢查和治療項目。（3）參加研究可能給予的報酬和補償，包括支付的方式、金額、付款時間表［3］，及因研究發(fā)生的收入損失、路費，并應詳細注明按比例付款的方式；因與研究有關的原因（如因受試藥品導致的不能接受的副作用，或因健康原因）退出研究，應作為完成全部研究而獲報酬或補償；因其他理由退出研究，將按參加工作量的比例付給報酬；故意不依從而必須從研究中淘汰，將扣除其部分或全部報酬。（4）所參加的研究具有的已知的、可預見的或潛在的風險及可能發(fā)生的不良事件（包括對家庭生活的影響）。

1.1.2.3 醫(yī)療保護的告知 醫(yī)療保護是受試者參加醫(yī)學研究權益保障措施之一。倫理審查中要特別關注在知情同意的過程中告知了任何現有的、可替代的干預措施或治療措施；告知了研究者為受試者提供醫(yī)療服務的職責范圍；告知了在緊急情況下醫(yī)療保護的應急方案和搶救預案。

1.1.2.4 損害賠償的告知 研究開始前，申辦者不論是制藥公司還是其他組織或機構，或政府（當地法律允許政府保險），應同意提供受試者因任何人身傷害而有權獲得的賠償；或者與研究者商定，在什么情況下研究者必須用他／她自己的保險項目（例如，由于研究者疏忽或不能遵循方案，或當地政府保險責任范圍僅限于疏忽）。在某些情況下，最好采取兩種方式。針對風險的賠償，申辦者應尋求無需過錯舉證的適當的保險。知情同意過程中要體現完全由研究設計的正常操作、使用物品及與研究相關的預期或非預期的嚴重不良事件導致傷害及致殘的受試者能得到賠償。倫理委員會應事先確定受試者在知情同意中已被告知如下信息：（1）因哪些傷害將得到免費治療，如果這樣的傷害導致損傷、殘疾或障礙時能得到的賠償；（2）哪些情況將不能得到免費醫(yī)療或賠償；（3）不存在被要求放棄獲得賠償的權利；（4）不包含如果發(fā)生意外傷害，研究者將免于責任的文字，或暗示受試者可能放棄他們?yōu)閾p傷、殘疾或障礙尋求賠償權利的文字；（5）不需要提出訴訟就有權因傷害獲得免費醫(yī)療或賠償；（6）提供醫(yī)療保護的醫(yī)療機構、組織、個人中誰將負責補償或賠償。

1.1.2.5 隱私保密的告知 倫理委員會應確認受試者在知情同意過程中，已了解個人隱私將得到尊重、參加試驗及其在試驗中的能識別受試者身份的有關記錄等個人資料均能得到保密、倫理委員會、食品藥品監(jiān)督管理部門或申辦者在工作需要時可按規(guī)定程序查閱受試者參加試驗的個人資料［3］。

1.1.2.6 受試者權益的告知 倫理委員會要重點對知情同意過程中受試者權益保護進行審查，應確認通過知情同意，受試者已知曉如下信息：（1）擁有了解所參加的醫(yī)學研究內容及研究資金的性質和來源的權利；（2）擁有自主選擇、隨時退出的權利，獲知參加試驗是自愿的，有權拒絕參加或在試驗的任何階段隨時退出試驗，而不會遭到歧視或報復，其醫(yī)療待遇與權益不會受到影響［3］；（3）如發(fā)生與研究相關的損害事件，受試者可能獲得的補償和／或治療，會被告知參加完成研究后能否、何時、如何得到被研究證明是安全和有效的藥品或干預方法，是否要為此付款；（4）擁有隨時可與研究者溝通的權利，當存在有關試驗和受試者權利的問題，以及發(fā)生試驗相關傷害時，有聯系人姓名及聯系方式；（5）擁有人格得到尊重的權利，研究中會得到合理的報酬、補償和賠償，不會遭受到人格污辱、偏見、喪失尊嚴或蒙受經濟損失的危險；（6）擁有可持續(xù)獲得研究相關信息的權利，試驗期間可隨時了解與其有關的信息資料，當有重要信息出現時，還將簽署新的知情同意書，并有權獲得某些數據不公開的理由。

1.2 特殊告知

1.2.1 醫(yī)學研究利用受試者生物樣本時的信息告知［4］

1.2.1.1 采集生物樣本的過程、方法、種類以及數量信息告知 倫理委員會對利用受試者生物樣本的前瞻性醫(yī)學研究，要關注在知情同意書中應特別告知采集生物樣本是直接獲取，還是二次利用受試者的病歷記錄和臨床診療過程中獲取的生物標本；如果是直接獲取受試者生物樣本，要說明獲取的方法和操作過程；對采集生物樣本的種類以及采集的數量和大小也要告知清楚。

1.2.1.2 生物樣本儲存時間和地點、分析處理方法、研究位點和數據利用信息告知 倫理審查應確認利用受試者生物樣本前瞻性醫(yī)學研究的知情同意書中涵蓋以下告知信息：對采集的生物樣本如何處理、研究利用的方法及研究檢測的場所；研究結束時是否計劃銷毀，如果不是，應告知生物樣本貯存的細節(jié)（如地點、如何貯存、貯存多久和最后的處置）以及將來可能的利用；受試者有權做出關于將來的使用、拒絕貯存和讓其銷毀的決定。

1.2.1.3 受試者生物樣本開發(fā)利用的告知 倫理委員會應要求研究者在知情同意書中告知是否會從受試者生物標本中開發(fā)出商業(yè)產品，研究參加者是否會從此類產品的開發(fā)中獲得錢或其他受益；生物樣本開發(fā)利用對受試者的影響及商業(yè)利益的分配原則。

1.2.2 使用受試者遺傳信息時須特殊告知的信息

1.2.2.1 關于利用遺傳試驗結果和家族遺傳信息的政策 生物多樣性的保護是全人類共同關注的事項，各國對自己的生物資源擁有主權。因此醫(yī)學研究中需使用受試者遺傳信息時，倫理委員會應確認如下信息：（1）受試者已被告知利用其遺傳試驗結果和家族遺傳信息需事先進行知情同意，且是否參加此研究具有自主選擇權；（2）個人遺傳信息及資源已得到有效保護；（3）當研究牽涉到跨國研究或樣本需要交給其他研究單位完成時，遺傳資源無泄漏和流失；（4）本國以外是否取得遺傳資源的決定權屬于本國政府，并依照國家法律行使［5］。

1.2.2.2 遺傳信息的保密 倫理審查應要求研究者／申辦者提供：（1）防止將受試者的遺傳試驗結果披露給直系親屬或其他人（如保險公司或雇主）的適當的預防措施；（2）防止受試者個人遺傳信息及資源泄露給知情同意書限定以外人員及單位的保護辦法。

1.3 隱瞞信息

1.3.1 隱瞞的策略 為了保證研究的有效性，有時候研究者在生物醫(yī)學研究知情同意過程中需隱瞞某些信息。在大多數這樣的情況下，倫理委員會應要求研究者／申辦者在知情同意書中告知可能的受試者直到研究完成以前不被告知某些程序的目的及在研究結束后他們將獲知沒有提及的信息。在特定情況下，請求受試者允許隱瞞某些信息可能危及研究的有效性，因此在研究完成以前將不告知受試者有些信息被隱瞞，任何這樣的程序必須告知倫理委員會，并取得倫理委員會明確的批準。

1.3.2 說謊的策略 生物醫(yī)學研究通常不采用對受試者說謊的策略。社會行為學研究若認為欺騙是絕對必要的研究方法時，研究者必須向倫理委員會證明沒有別的研究方法能夠滿足研究的需求、該研究可能產生重要的進展及沒有隱瞞任何公開后將導致有理智的人拒絕參加研究的信息；研究者應該向倫理委員會說明研究所采用方法及事后解釋的辦法；倫理委員會必須決定每項研究中其他被欺騙的人是否享有同樣的權利。倫理委員會應該判定受試者被欺騙的后果，以及研究完成后是否、如何告知被欺騙的受試者。

2 知情同意過程審查要點

2.1 獲取知情同意過程 按照《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》的相關規(guī)定，倫理委員會應審查獲取知情同意書的過程，對一般受試者、無行為能力受試者、兒童受試者或緊急情況需挽救生命且無其他治療措施的受試者，應采取不同的知情同意過程。知情同意執(zhí)行過程審查應把握以下要素：信息告知、與受試者溝通、獲知新信息隨時告知、必要時更新知情同意書、受試者考慮決定、簽署知情同意書。

2.2 充分理解、自主決定的過程審查

2.2.1 與受試者的溝通過程 倫理委員會應確認研究者／申辦者在知情同意中告知受試者或其合法代理人，有充分的機會提問和足夠的時間考慮以便做出決定，包括與家屬或其他人商量的時間，研究者對提出的問題會予以誠實、迅速和完整的答復。通過向可能的受試對象或其合法代理人告知信息，重復和解釋，回答他們提出的問題，使受試者或其合法代理人充分理解所參加研究的每項信息。在有些情況下，研究者也可以使用一個口頭的或書面的測驗或其他方法來判斷受試者是否充分理解了這些信息，如使用這些方法應在知情同意書中加以說明［4］。

對無行為能力的受試者或無閱讀能力的受試者（包括兒童），研究者／申辦者提供的知情同意書應能體現與其法定監(jiān)護人溝通和獲得其法定監(jiān)護人知情同意簽署的過程。當兒童能做出同意參加研究的決定時，倫理委員會應要求研究者／申辦者提供符合兒童理解的“贊同書”。倫理委員會應確認研究者／申辦者在醫(yī)學研究中，如發(fā)現涉及試驗相關的重要新資料會及時與受試者溝通，對知情同意書作書面修改并送倫理委員會批準后，再次取得受試者同意。

2.2.2 知情同意書告知信息理解過程 倫理委員會不但要審查知情同意書中信息告知的完整性，還應關注知情同意書中告知的信息是否能被受試者理解，重點確認以下幾點。

2.2.2.1 用語規(guī)范、簡明清楚、表述易懂 研究者必須以適合個體理解水平的語言來傳達信息。研究者必須記住可能的受試者對作出知情同意所需信息的理解能力取決于個體的發(fā)育程度、智力、教育和信仰，還取決于研究者耐心、細心的交流能力與意愿［4］。研究者在知情同意書中不能使用研究結果不確定的、完全專業(yè)化導致受試者不理解的、翻譯效果不符合中文用語習慣易引起誤解的、夸大研究效果傳遞虛假信息的或帶有不尊重人格的語句。少數民族地區(qū)可以采用當地文字表達，并為受試者所理解［6］。

2.2.2.2 無誘導受試者參與試驗的傾向 根據《流行病學研究中倫理學審查的國際準則1991》規(guī)定，知情同意書中應避免使用不正當的欺騙、施加不正當影響或恐嚇語句；不能使用金錢或物質誘導的語句，應確定可能的受試對象充分了解參加研究的有關實情和后果。金錢和實物的補償應根據特定的文化和被提供補償人群的傳統進行評價，以確定它們是否構成不適當影響。當不能提供直接受益前景的研究干預措施，或治療過程有超過極小風險，研究所涉及的各方——申辦者、研究者和倫理委員會應該謹慎地避免物質利誘。

2.2.2.3 受試者理解應有的權益 知情同意書中應有體現受試者權益保護的內容，受試對象或其合法代理人清楚知曉可選擇參加本試驗，也可選擇其他的臨床常規(guī)治療措施。參加此研究發(fā)生與試驗相關的非醫(yī)療疏漏造成的損傷時，將會得到及時的救治及由申辦方負責提供救治費用和相應賠償。參加此研究個體可自由地拒絕參加，并可在任何時候自由地退出研究而不會受到懲罰，也不會喪失其應得利益。參加此研究個人隱私及個人研究信息可得到有效的保護。任何與試驗有關的口頭或書面信息，包括書面知情同意書在內，均不能使用任何可能導致受試者或其合法代理人放棄或看來像是放棄任何合法權益的語言，也不能使用任何可能使研究者、研究機構、申辦者或其代理機構免除或看來像是免除過失責任的語言［3］。

2.2.3 自主選擇同意過程 倫理委員會審查應確認知情同意書中具有自愿簽署知情同意書的信息告知，以及由受試者或其合法代理人簽署姓名和日期頁，經充分和詳細解釋試驗的情況后獲得知情同意書。對無行為能力的受試者，應確定其法定監(jiān)護人同意并簽名及注明日期。對無閱讀能力的受試者或其合法代理人，需確認有一名見證人參加了知情同意討論的全過程，并見證了知情同意書和所有其他書面資料的內容已被準確解釋給受試者或其合法代理人并被其理解，見證人在知情同意書簽名并注明日期。對兒童作為受試者，必須確定其法定監(jiān)護人的知情同意并簽署知情同意書，確定能做出同意參加研究決定的兒童已征得其本人同意。倫理委員會跟蹤審查應協同研究機構確認受試者參與的醫(yī)學研究知情同意書姓名和日期的簽署為受試者本人或其合法代理人行為［3］。

［1］鄭興東，孫亞林，陸 偉，等.醫(yī)學研究中受試者權益保護的倫理審查［J］.藥學服務與研究，2007，7（3）：176－179.Zheng XingDong，Sun YaLin，Lu Wei，etal.Ethical review of the protection of the subject in medical research［J］.Pharm Care Res，2007，7（3）：176－179.In Chinese with English abstract.

［2］黃 瑾，沈 娜，劉厚佳，等.知情同意書信息要素完整性研究［J］.藥學服務與研究，2011，11（2）：123－126.Huang Jin，Shen Na，Liu HouJia，etal.Study on the integrity of elements of informed consent［J］.Pharm Care Res，2011，11（2）：123－126.In Chinese with English abstract.

［3］國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品臨床試驗質量管理規(guī)范（GCP）［EB／OL］.（2003－08－06）［2014－02－20］.http：／／www.sda.gov.cn／WS01／CL0288／24473.html.State Food and Drug Administration.Good clinical practice（GCP）［EB／OL］.（2003－08－06）［2014－02－20］.http：／／www.sda.gov.cn／WS01／CL0288／24473.html.In Chinese.

［4］卜擎燕 譯，熊寧寧，吳 靜 校.人體生物醫(yī)學研究國際道德指南（國際醫(yī)學科學組織委員會2002年8月修訂）［J］.中國臨床藥理學和治療學，2003，8（1）：107－110.Translated by Bu QingYan，Revised by Xiong NingNing，Wu Jing.International ethical guidelines for biomedical research involving human subjects［Council for International Organization of Medical Sciences（CIOMS），Aug，2002］［J］.Chin J Clin Pharmacol Ther，2003，8（1）：107－110.In Chinese with English abstract.

［5］佚 名.生物多樣性公約［EB／OL］.［2014－02－20］.http：／／biodiv.coi.gov.cn／fg／hy／05.htm.Anon.Convention on biological diversity［EB／OL］.［2014－02－20］.http：／／biodiv.coi.gov.cn／fg／hy／05.htm.In Chinese.

［6］中華人民共和國衛(wèi)生部.涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）［EB／OL］.（2007－01－11）［2014－02－20］.http：／／www.moh.gov.cn／qjjys／s3581／200804／b9f1bfee4ab344ec892e68097296e2a8.shtml.National Health Commission of the People’s Republic of China.Ethic review procedures of biomedical research involving humans（on trail）［EB／OL］.（2007－01－11）［2014－02－20］.http：／／www.moh.gov.cn／qjjys／s3581／200804／b9f1bfee4ab 344ec892e68097296e2a8.shtml.In Chinese.