前部缺血性視神經(jīng)病
——非動(dòng)脈炎性與動(dòng)脈炎性

田國(guó)紅 王敏

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前部缺血性視神經(jīng)病
——非動(dòng)脈炎性與動(dòng)脈炎性

田國(guó)紅 王敏

前部缺血性視神經(jīng)病(anterior ischemic optic neuropathy, AION)病變位于篩板前的視神經(jīng)，視力下降、視野缺損、眼底視盤(pán)水腫是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。AION按照血管病因分為非動(dòng)脈炎性與動(dòng)脈炎性，后者在歐美國(guó)家主要針對(duì)巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(giant cell arteritis, GCA)。

了解視神經(jīng)的血管解剖分布有助于理解各類(lèi)缺血性視神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制和臨床特性。視神經(jīng)前部的血供主要來(lái)自睫狀后動(dòng)脈，而非視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈[1]。

1 非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)的發(fā)病確切機(jī)制不明，但高危視盤(pán)/小杯盤(pán)比被認(rèn)為是最重要的病因。小動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥等均是發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)因素[2-3]；低灌注、夜間低血壓、鼾癥也是觸發(fā)因素。但頸動(dòng)脈狹窄、大動(dòng)脈斑塊、房顫、心源性栓子等大動(dòng)脈疾病并不是NAION的高危因素，卻是視網(wǎng)膜缺血(短暫性腦缺血發(fā)作、視網(wǎng)膜中央/分支動(dòng)脈阻塞)的最主要病因[4]。

1.1 診斷要點(diǎn)

1) 年齡>50歲。

2) 存在小動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、代謝綜合征等，或伴鼾癥、嗜煙。

3) 突發(fā)無(wú)痛性單眼視力下降，多在晨起后發(fā)現(xiàn)。發(fā)病時(shí)達(dá)高峰，不排除進(jìn)展。

4) 視力損害：視物遮擋，也可累及中心視力。病前一過(guò)性黑朦不是NAION的特征，借此與GCA鑒別。視力下降的程度可以為20/20至無(wú)光感。色覺(jué)障礙與視力下降程度相當(dāng)

5) 視野缺損：水平或弓形視野缺損出現(xiàn)在55%～80%的患者，下半缺損多見(jiàn)。

6) 眼底表現(xiàn)：急性期視盤(pán)水腫是診斷AION的必備條件。水腫為節(jié)段性或彌漫性，范圍與視野缺損的類(lèi)型一致，如上半部的視盤(pán)水腫對(duì)應(yīng)下半水平視野缺損?？砂楸P(pán)周線狀、火焰狀出血。黃斑區(qū)可有不全星芒狀硬滲。健眼如存在高危視盤(pán)，即C/D<0.3, 是診斷NAION的有力證據(jù)。

7) 熒光血管造影：熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)對(duì)于NAION的確診價(jià)值并不大，晚期顯示視盤(pán)熒光滲漏，脈絡(luò)膜血管正常。但FFA對(duì)于診斷GCA意義重大。

8) 頭顱磁共振成像：視神經(jīng)少有強(qiáng)化，借此與視神經(jīng)炎的全程強(qiáng)化鑒別[5]。很多患者可見(jiàn)腦白質(zhì)片狀脫髓鞘改變，與腦小血管慢性缺血相關(guān)。頭顱影像學(xué)雖然對(duì)NAION沒(méi)有確診意義，但可除外顱眶占位，避免誤診。

9) 血液檢查：血脂、餐后血糖或糖化血紅蛋白是確診動(dòng)脈硬化高脂血癥的重要依據(jù)。血沉、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)增高對(duì)于鑒別GCA意義重大。青年患者篩查風(fēng)濕免疫組套。

注意：NAION可以雙眼同時(shí)發(fā)病，但少見(jiàn)。多為青少年糖尿病患者。雙眼同時(shí)或短期內(nèi)相繼發(fā)病需高度警惕動(dòng)脈炎性缺血。

1.2 處理及預(yù)后 NAION無(wú)特殊治療，阿司匹林對(duì)視力預(yù)后與對(duì)側(cè)眼潛在風(fēng)險(xiǎn)無(wú)幫助[1]。但可降低部分患者心腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)。皮質(zhì)類(lèi)固醇使用：我們認(rèn)為如急性期水腫嚴(yán)重，患者血壓、血糖穩(wěn)定，可中等劑量短期使用；高血壓、糖尿病患者必須在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下使用。如水腫輕微，視功能尚好，不建議使用。15%的患者5年內(nèi)對(duì)側(cè)眼發(fā)病。

2 動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病

GCA占動(dòng)脈炎性前部缺血導(dǎo)致視力障礙的71%～88%[6]，是西方白種人最普遍的血管炎性疾病。GCA發(fā)病平均年齡較NAION高齡，大于70歲患者常見(jiàn)。GCA累及睫狀后動(dòng)脈導(dǎo)致的前部視神經(jīng)缺血只是其諸多系統(tǒng)性損害的表現(xiàn)之一，后部視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、眼肌、腦血管、心血管均可顯示不同程度的缺血表現(xiàn)。

2.1 診斷要點(diǎn)

1) 高齡，在>50歲的白種人，GCA是必須的鑒別診斷。

2) 急驟、嚴(yán)重視力喪失，伴頭痛、頭皮觸痛、下頜跛行。如果病前存在視網(wǎng)膜TIA、復(fù)視，強(qiáng)烈提示GCA而非NAION。

3) 血沉：>95%的GCA患者血沉增高。但增高程度并不表明疾病發(fā)展。如果臨床表現(xiàn)高度懷疑GCA，但血沉正常，需進(jìn)行顳動(dòng)脈活檢確診。Miller等[7]建議血沉年齡校正值高限計(jì)算方法是男性:年齡/2，女性:年齡+10/2。

4) CRP：較ESR更具敏感性。如果血沉與CRP均增高，診斷GCA敏感度更高。

5) 顳淺動(dòng)脈活檢：是診斷GCA的金標(biāo)準(zhǔn)?；顧z的陽(yáng)性率與取材側(cè)別、范圍，激素的使用有關(guān)。但原則上不應(yīng)等待活檢結(jié)果而延誤激素使用。

6) FFA：對(duì)診斷GCA意義重大。脈絡(luò)膜血管片狀充盈缺失或延遲，與NAION視盤(pán)高熒光不同。在視力突然喪失的患者，視盤(pán)正常但脈絡(luò)膜顯影延遲，提示GCA致后部視神經(jīng)缺血的可能。

2.2 處理及預(yù)后 GCA是神經(jīng)眼科急癥，快速完善血液學(xué)檢查后盡早給予大劑量激素是治療的關(guān)鍵?？梢阅孓D(zhuǎn)血管炎病理改變，挽救視力，防止另眼發(fā)病。使用甲強(qiáng)龍1g，靜脈沖擊3 d。后口服潑尼松每天1 mg/kg，緩慢遞減，小劑量維持1年以上。小劑量阿司匹林可以減少GCA患者失明和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。GCA的治療有賴(lài)于長(zhǎng)期激素使用，復(fù)發(fā)率在25%～60%[8]。少數(shù)患者可以出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如癲癇、腦血管意外和精神行為異常。免疫抑制劑在激素禁忌患者可以嘗試。

3 其他類(lèi)型動(dòng)脈炎

依我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，GCA并不是國(guó)內(nèi)最常見(jiàn)導(dǎo)致視神經(jīng)缺血的血管炎性疾病。雖然與顳動(dòng)脈活檢率低有關(guān)，但人種差異不容忽視。臨床中常常見(jiàn)到風(fēng)濕免疫性疾病導(dǎo)致的血管炎，累及睫狀動(dòng)脈引發(fā)AION。患者中青年，女性居多，雙眼反復(fù)或相繼發(fā)病，激素敏感，撤激素復(fù)發(fā)。疾病逐漸發(fā)展可表現(xiàn)出其他系統(tǒng)受累[9]。這里我們通過(guò)2例典型誤診病例予以說(shuō)明。

病例1 患者男性，40歲。突發(fā)無(wú)痛性右眼失明10 h來(lái)診。視力：右眼無(wú)光感，左眼1.0。右眼RAPD(+)，右視網(wǎng)膜后極部水腫，黃斑櫻桃紅，視盤(pán)水腫，左眼底正常(圖1)，診斷為右視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。治療后右眼視力無(wú)光感，給予阿司匹林抗血小板預(yù)防治療。3個(gè)月后晨起發(fā)現(xiàn)左眼視物模糊。視力：右眼無(wú)光感，左眼0.1。眼底檢查左側(cè)視盤(pán)水腫(圖2)，右側(cè)視盤(pán)蒼白、萎縮，動(dòng)脈白鞘形成。血液學(xué)檢查除膽固醇偏高外，血糖、自身免疫組套、酶免4項(xiàng)均陰性。診斷：NAION(左)，陳舊性CRAO(右)。給予小劑量潑尼松及活血化瘀治療后，左眼視力恢復(fù)為0.5，左眼底水腫消退(圖3)。3個(gè)月后，左眼再次出現(xiàn)無(wú)痛性視力下降。眼底檢查左視盤(pán)再次出現(xiàn)水腫(圖4)。追問(wèn)病史，患者反復(fù)口腔潰瘍5年，此次伴唇及舌潰瘍。修正診斷為白塞病，血管炎。給予大劑量激素沖擊治療后，輔以免疫抑制劑治療，左眼視力維持0.5。

誤診原因：患者左眼病變表現(xiàn)為急性無(wú)痛性視力下降，伴視盤(pán)水腫，有高血壓風(fēng)險(xiǎn)因素。之前右眼的CRAO容易讓人考慮到大動(dòng)脈硬化的血管因素。在排除風(fēng)濕免疫因素后診斷為NAION。但NAION在同一眼復(fù)發(fā)極為罕見(jiàn)。經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，得出診斷。激素治療能防止其他器官受累。

圖1. 首次就診時(shí)右眼CRAO，左眼正常

圖2. 左眼發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為視盤(pán)彌漫性水腫，線狀出血。右眼陳舊性CRAO，視神經(jīng)萎縮，動(dòng)脈白鞘

圖3. 激素治療后左眼恢復(fù)

圖4. 左眼復(fù)發(fā)，視盤(pán)水腫再次出現(xiàn)

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：白塞病是比較特殊的一類(lèi)自身免疫病，由于缺乏特征性的血液學(xué)標(biāo)志物，診斷很大程度依靠臨床表現(xiàn)，故詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)，包括反復(fù)口腔、陰部潰瘍，皮疹，眼部葡萄膜炎，關(guān)節(jié)炎病史均對(duì)診斷幫助很大。

病例2 患者男性，72歲。左眼急性無(wú)痛性視力下降，眼底視盤(pán)水腫，線狀出血，左眼RAPD(+)。既往高血壓、腦梗死病史，鼾癥。發(fā)病前有一過(guò)性雙眼復(fù)視，但無(wú)頭痛、低熱。近半年體重減輕5 kg。血液學(xué)檢查：血脂增高，血沉35 mm/h，血糖正常。腫瘤C5檢查未見(jiàn)異常。FFA僅見(jiàn)左側(cè)視盤(pán)高熒光，未見(jiàn)視網(wǎng)膜血管滲漏。診斷為左NAION。1個(gè)月后，突發(fā)右眼下半視物遮擋。右視盤(pán)水腫、出血，視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，節(jié)段性缺血改變，左側(cè)眼底視盤(pán)蒼白(圖5)，視野見(jiàn)圖6。復(fù)查血沉79 mm/h。雙下肢網(wǎng)狀青斑。診斷為結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎，給予大劑量激素及免疫抑制劑治療，病情穩(wěn)定。

圖5. 患者雙眼相繼發(fā)病后的眼底照：左眼視盤(pán)萎縮，蒼白；右眼視盤(pán)水腫

誤診原因：老年，急性發(fā)病，既往有血管病風(fēng)險(xiǎn)因素(高血壓、腦梗死、鼾癥)，表現(xiàn)為左眼急性無(wú)痛性視力下降，伴視盤(pán)水腫，排除GCA及腫瘤導(dǎo)致的血沉增快外，診斷為NAION。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：雙眼相繼受累擬診NAION的患者，在積極控制血管風(fēng)險(xiǎn)因素后短期內(nèi)另眼發(fā)病，需要高度懷疑動(dòng)脈炎性及炎性視神經(jīng)病的可能。該患者僅血沉增高，F(xiàn)FA顯示無(wú)脈絡(luò)膜病變，故排除GCA。使用免疫抑制劑后病情穩(wěn)定。

圖6. Humphrey 視野檢查雙眼均為連生理盲點(diǎn)的水平、弓形視野缺損

4 總結(jié)

1) 發(fā)病年齡<50歲的患者，高度警惕風(fēng)濕免疫相關(guān)的血管炎性前部視神經(jīng)缺血或炎性視神經(jīng)病變，因?yàn)閱渭兊囊暠P(pán)水腫及出血并無(wú)特異性。眼底檢查血管白鞘或熒光素眼底血管造影見(jiàn)血管炎表現(xiàn)應(yīng)高度提示系統(tǒng)性疾病，建議篩查ANA、ENA、抗SSA/SSB抗體、ANCA、抗心磷脂抗體和HLA B27。

2) 對(duì)于年齡>50歲患者，除血壓、血糖、血脂外，建議附加ESR、CRP。對(duì)于ESR及CRP增高的老年患

者應(yīng)注意追問(wèn)病史，尋找系統(tǒng)性血管炎的證據(jù)或腫瘤，建議用顳動(dòng)脈活檢。

3) 如眼底檢查發(fā)現(xiàn)栓子，則進(jìn)入篩查大動(dòng)脈斑塊及心源性栓子的流程，但不排除GCA。

4) 如患者雙眼短期內(nèi)相繼發(fā)病，高度懷疑炎性缺血的可能。

5) 梅毒、結(jié)核及艾滋病均能模仿視神經(jīng)缺血病變，實(shí)驗(yàn)室檢查予以排除。

6) 影像學(xué)是重要的鑒別手段，不應(yīng)忽視。

7) 定期隨訪。

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(本文編輯 諸靜英)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

王敏(Email: wangmin83@yahoo.com.cn)

2013-05-02)