脾氨肽輔助治療對小兒喉乳頭狀瘤T淋巴細(xì)胞亞群變化及療效的影響△

匡玉婷 趙斯君 彭湘粵 黃敏 吳雄輝 李赟 龍松良

小兒喉乳頭狀瘤(juvenile-onsetlaryngeal papilloma，JLP)是侵及喉部的一種非浸潤性良性上皮腫瘤，具有多發(fā)性、侵襲性及復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，常需多次手術(shù)治療。人乳頭狀瘤病毒(HPV)6、HPV11的感染與喉乳頭狀瘤的發(fā)生密切相關(guān)［1］，此2型即為生殖器尖銳濕疣的重要致病因子，母嬰垂直傳播為重要的傳播方式。目前國內(nèi)外多項研究顯示JLP患者存在著免疫功能低下，宿主的免疫反應(yīng)對HPV感染的轉(zhuǎn)歸起著重要的作用。脾氨肽是一種免疫調(diào)節(jié)劑，可增強(qiáng)宿主的免疫功能。本文研究JLP患兒外周血T淋巴細(xì)胞(簡稱T細(xì)胞)亞群的變化，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討脾氨肽對JLP患兒的免疫調(diào)節(jié)作用及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 資料 將2011年2月～2012年8月在本科就診的60例JLP患兒作為研究對象，按就診順序隨機(jī)分為JLP手術(shù)組(30例)及JLP聯(lián)合治療組(30例)，隨診至治療后6個月。2組未治療前作為病例組(60例)，并以同期體檢的20例兒童作為健康對照組。JLP 60例患兒中，男性32例，年齡(2.90 ±1.86)歲;健康對照組中，男性12例，年齡(3.10±1.25)歲。所有JLP患兒均參照雷文斌等［2］提出的兒童復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤腫瘤范圍的量化評估表進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn):將喉氣管等分為22個解剖亞區(qū)，其中喉分11個解剖亞區(qū):會厭的喉面和舌面，左、右杓狀會厭襞，左、右室?guī)?，左、右聲帶，前、后連合，左、右聲門下;氣管、支氣管分4個解剖亞區(qū):氣管，左、右支氣管及氣管造瘺口;7個其他區(qū)域:鼻，咽，硬腭，左、右肺，食管和其他，每個亞區(qū)各計1分。按每個解剖亞區(qū)腫瘤的嚴(yán)重程度分為3級，腫瘤基底部面積＜0.1 cm2為輕度(1分)，0.1～0.5 cm2為中度(2分)， ＞0.5 cm2為重度(3分)，再計算總積分。從表1分析，JLP聯(lián)合治療組及JLP手術(shù)組在年齡、性別、臨床表現(xiàn)、體征及總評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，2組有可比性。JLP病例組及健康對照組在年齡及性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

表1 JLP聯(lián)合治療組與JLP手術(shù)組一般資料的比較［n(%)，］

表1 JLP聯(lián)合治療組與JLP手術(shù)組一般資料的比較［n(%)，］

組別 男性 年齡 聲嘶 喉鳴 氣促 三凹征 評分JLP 聯(lián)合治療組 18(60) 2.80 ±1.85 30(100) 25(83) 28(93) 28(93)7.86 ±3.47 JLP 手術(shù)組 19(63) 2.90 ±1.47 30(100) 27(90) 29(97) 27(90)7.97 ±3.26

1.2 方法 60例JLP患兒的手術(shù)均為同一術(shù)者完成，手術(shù)方法均采用喉內(nèi)鏡下電動吸割器切割腫瘤的方法。JLP聯(lián)合治療組從手術(shù)完成后的第1天開始口服脾氨肽干凍粉劑(2 mg/支，浙江豐安生物制藥有限公司)，每次2 mg，每日1支，3周后隔日1支或每周2支，總療程2個月。JLP手術(shù)組術(shù)后不加任何免疫治療。2組患兒治療前及治療后6個月分別接受常規(guī)的體檢、電子喉鏡、T細(xì)胞亞群的檢查。

記錄2組患兒術(shù)前及術(shù)后6個月復(fù)診時電子喉鏡的情況并予評分，比較2組患兒的臨床療效。通過檢測T細(xì)胞亞群評估患兒細(xì)胞免疫功能。所有患兒采血前6個月均未使用過激素、血液制品等影響免疫功能的藥物，血清T細(xì)胞亞群采用流式細(xì)胞儀分析法檢測。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:隨訪6個月內(nèi)腫瘤無復(fù)發(fā)，雙側(cè)聲帶活動好，發(fā)聲功能改善，無呼吸困難者，參照上述評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分(0～2分)。有效:腫瘤范圍明顯縮小，聲嘶改善，評分較前次手術(shù)前評分降低2～6分。無效:治療前后腫瘤的范圍無明顯縮小或1個月后腫瘤頻繁復(fù)發(fā)，仍有明顯的聲嘶、氣促、吸氣性三凹征等臨床癥狀及體征，總評分較前無降低或升高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以()表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JLP病例組與健康對照組T細(xì)胞亞群的比較JLP病例組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞及CD4+/CD8+T細(xì)胞比值較健康對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);JLP病例組CD8+T細(xì)胞與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 JLP病例組與健康對照組T細(xì)胞亞群的比較()

表2 JLP病例組與健康對照組T細(xì)胞亞群的比較()

組別 例數(shù)比值JLP病例組CD3+T(%)CD4+T(%)CD8+T(%)CD4+/CD8+T 60 65.4 ±4.6 33.9 ±4.0 28.1 ±2.41.18 ±0.26健康對照組 20 70.3 ±3.8 39.7 ±3.6 26.8 ±2.81.52 ±0.41 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 JLP聯(lián)合治療組與JLP手術(shù)組電子喉鏡下腫瘤范圍的評分、臨床療效的比較 JLP聯(lián)合治療組的腫瘤量化評分術(shù)前、術(shù)后分別為(7.86±3.47)分及(3.13±2.12)分，JLP 手術(shù)組的腫瘤量化評分術(shù)前、術(shù)后分別為(7.97 ±3.26)分及(4.77 ±1.93)，2 組術(shù)后評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t= －3.15，P ＜0.05)。2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.28，P＜0.05)，見表3。

表3 JLP聯(lián)合治療組與JLP手術(shù)組臨床療效的比較

2.3 JLP聯(lián)合治療組與JLP手術(shù)組治療前后T細(xì)胞亞群的比較 治療前JLP聯(lián)合治療組CD3+T 細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞百分率及CD4+/CD8+T細(xì)胞比值與JLP手術(shù)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。治療后6個月，JLP聯(lián)合治療組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞百分率及CD4+/CD8+T細(xì)胞比值較JLP手術(shù)組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而CD8+T細(xì)胞較JLP手術(shù)組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 JLP聯(lián)合治療組與JLP手術(shù)組治療前后T細(xì)胞亞群的比較()

表4 JLP聯(lián)合治療組與JLP手術(shù)組治療前后T細(xì)胞亞群的比較()

注:a示治療后，與JLP聯(lián)合治療組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)

比值治療前 JLP聯(lián)合治療組組別 CD3+T(%) CD4+T(%) CD8+T(%) CD4+/CD8+T 64.6 ±4.4 33.4 ±4.2 29.1 ±2.0 1.16 ±0.21 JLP 手術(shù)組 65.9 ±4.6 34.2 ±3.8 28.3 ±2.6 1.20 ±0.24治療后 JLP 聯(lián)合治療組 70.8 ±5.8 40.9 ±4.5 27.3 ±2.8 1.50 ±0.22 JLP 手術(shù)組 64.9 ±4.7a 34.1 ±3.7a 28.4 ±2.6 1.18 ±0.19a

2.4 不良反應(yīng) 隨訪JLP聯(lián)合治療組服用脾氨肽期間無明顯的藥物不良反應(yīng)，比較治療前后的血常規(guī)、尿常規(guī)及肝腎功能無明顯異常變化。

3 討論

JLP復(fù)發(fā)率高，盡管形態(tài)學(xué)上它是一種良性腫瘤，但有廣泛的喉黏膜浸潤，甚至伴有氣道外生性損害，易造成喉梗阻，所以比成人型更有侵襲性［3］，故治療上很棘手。有關(guān)疾病發(fā)展過程和嚴(yán)重程度的相關(guān)因素研究顯示，2歲以下患兒疾病的復(fù)發(fā)率和侵襲性較強(qiáng);而隨著年齡的增加，患兒復(fù)發(fā)次數(shù)減少，有的甚至可自愈，說明該病的發(fā)展與患兒機(jī)體免疫力有關(guān)。王軍等［4］研究分析了復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤(recurrent respiratory papillomatosis，RRP)患者的相關(guān)免疫基因譜，結(jié)果顯示RRP患者與免疫應(yīng)答過程相關(guān)的多個基因表達(dá)異常，提出HPV逃逸機(jī)體免疫監(jiān)視是HPV感染機(jī)體的重要因素。早在1988年，Kousy等就提出JLP以細(xì)胞免疫為主，病毒和免疫系統(tǒng)間的作用發(fā)生于上皮內(nèi)，通過宿主的第一道防線巨噬細(xì)胞處理并傳遞病毒抗原，同時激活了T細(xì)胞發(fā)揮效應(yīng)。目前通過許多臨床表現(xiàn)及實驗室數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)，在HPV感染患者的免疫系統(tǒng)中，細(xì)胞免疫所起的作用比體液免疫所起的作用更為重要［5-6］。何冰等［7］，崔彥儒等［8］通過研究也進(jìn)一步證實了喉乳頭狀瘤患者存在T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能障礙。細(xì)胞免疫在HPV的誘導(dǎo)病變中起著重要作用，它決定著腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和消退［9］。T細(xì)胞不僅是細(xì)胞免疫的效應(yīng)細(xì)胞，而且還是重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，其中CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞對機(jī)體的細(xì)胞免疫及體液免疫功能均發(fā)揮著重要的作用。在正常生理中各T細(xì)胞亞群相互制約，維持著動態(tài)的平衡，形成適度的免疫應(yīng)答，既能清除抗原性物質(zhì)，又不損傷機(jī)體的自身組織，維持著正常免疫功能。但當(dāng)T細(xì)胞亞群的數(shù)量和功能發(fā)生異常時，機(jī)體就可能導(dǎo)致免疫紊亂并發(fā)生疾?。?0-11］，這可能也是乳頭狀瘤復(fù)發(fā)的原因之一 。本組資料結(jié)果顯示JLP病例組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞及CD4+/CD8+T細(xì)胞比值較健康對照組降低，而CD8+T細(xì)胞與健康對照組相比，無統(tǒng)計學(xué)差異。這與Stern等［12］的研究結(jié)果一致，提示JLP患者存在T細(xì)胞亞群失衡，導(dǎo)致不同程度的免疫抑制。

基于JLP患兒存在細(xì)胞免疫功能障礙及實踐證明手術(shù)不能解決JLP的治愈問題，因此多年來許多學(xué)者在改良手術(shù)方法的同時，也在嘗試研究及開發(fā)輔助性藥物的治療。最常用的輔助藥物是α-干擾素，但是α-干擾素有發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉酸痛、腹痛等副反應(yīng)，且需皮下注射，患兒用藥的依從性較差。脾氨肽是一種新型口服多功能細(xì)胞免疫增強(qiáng)劑，是從健康新鮮動物脾臟中提取的肽及核苷酸類復(fù)合物，含有多種氨基酸和免疫調(diào)節(jié)因子。藥理機(jī)制:具有特異地將供體某一特定細(xì)胞免疫轉(zhuǎn)移給受體，非特異性地增強(qiáng)受體的細(xì)胞免疫體系，改善單核細(xì)胞與含有免疫球蛋白復(fù)合體結(jié)合的能力，同時具有促進(jìn)干擾素及淋巴因子釋放的功能［13］。多項研究［13-14］顯示，脾氨肽能通過調(diào)節(jié)體內(nèi) T細(xì)胞各亞群水平，使患者失調(diào)的免疫功能獲得糾正，免疫功能低下的狀況得到改善，從而增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，促進(jìn)病情的恢復(fù)。另有文獻(xiàn)顯示，脾氨肽具有促進(jìn)干擾素及淋巴因子釋放的功能，能提高機(jī)體的免疫功能，同時能促進(jìn)輔助性T細(xì)胞的功能，激活單核-巨噬系統(tǒng)活性，對組織中病毒的復(fù)制有一定抑制作用。田春華等［15］將脾氨肽用于尖銳濕疣術(shù)后患者，結(jié)果與單純手術(shù)患者比較，發(fā)現(xiàn)脾氨肽可提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，臨床療效確切。本研究通過JLP患兒在喉內(nèi)鏡下電動吸割器切除腫瘤后加用脾氨肽輔助治療，并以單純電動吸割器切除腫瘤的手術(shù)治療為對照組進(jìn)行了療效、腫瘤量化評分及T細(xì)胞亞群的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn):JLP治療組的療效高于JLP對照組，總評分低于JLP對照組。JLP治療組口服脾氨肽后T細(xì)胞亞群:CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞百分率及CD4+/CD8+T細(xì)胞比值較JLP對照組升高，有統(tǒng)計學(xué)差異。提示脾氨肽可使JLP患者T細(xì)胞亞群恢復(fù)正常的比例，從而維持T細(xì)胞亞群各細(xì)胞間的平衡，改善患兒的細(xì)胞免疫功能，發(fā)揮治療及防止JLP復(fù)發(fā)的作用，為脾氨肽治療JLP提供一定的理論依據(jù)。

綜上所述，脾氨肽輔助治療JLP，有利于糾正患兒T細(xì)胞亞群功能的紊亂，改善患兒細(xì)胞免疫功能失衡的狀態(tài)，從而提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能，提高臨床療效，且該藥安全、有效、服用方便，患兒用藥的依從性好，具有臨床應(yīng)用價值。

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