譚瀟 周白瑜

.會議紀(jì)要.

第四屆全國老年心血管疾病學(xué)術(shù)研討會（2014 CCE）暨第九屆老年冠心病的診斷和治療國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目會議紀(jì)要（二）

譚瀟 周白瑜

圖1 2014 CCE大會主席團(tuán)成員

秋末冬初梅花現(xiàn)，又到一年落雪時(shí)。由中國心血管雜志、北京醫(yī)院、北京醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會主辦的第四屆全國老年心血管疾病學(xué)術(shù)研討會(2014 CCE)暨第九屆老年冠心病的診斷和治療國家級繼續(xù)教育項(xiàng)目于2014年9月20—21日在北京醫(yī)院報(bào)告廳圓滿召開。來自中國大陸和寶島臺灣的400余名心血管、老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域工作者齊聚北京(圖1)，參加了此次學(xué)術(shù)盛會。本期編輯將繼續(xù)為讀者呈現(xiàn)授課的精彩內(nèi)容。

1 老年人高血壓的特點(diǎn)與診治

1.1 老年人高血壓的特點(diǎn)與診療路徑

由首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院華琦教授(圖2 A)講授。老年高血壓患者是一類特殊人群，臨床特征為單純收縮期高血壓、白大衣高血壓和假性高血壓、血壓波動大、并發(fā)癥多且嚴(yán)重。因而，合理、優(yōu)化和簡化的治療方案顯得尤為重要。中國高血壓防治指南建議老年人收縮壓的目標(biāo)是150 mmHg以下，因此收縮壓超過150mmHg的患者應(yīng)該給予降壓治療；而舒張壓過低可導(dǎo)致心血管事件、卒中、認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率增加，故應(yīng)保持舒張壓在60～65 mmHg以上。無論是2013 ESH/ESC高血壓防治指南還是2014 JNC8，都對老年患者給予了特別關(guān)注。兩大指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)單片固定劑量的復(fù)方制劑在老年人高血壓管理中的重要地位，其治療老年人高血壓具有降壓強(qiáng)效、有效保護(hù)靶器官及不良反應(yīng)小等優(yōu)勢?？傊?，老年人高血壓治療應(yīng)遵循“SELECT”原則，即平穩(wěn)(Smooth)、早期(Early)、長期(Long-term)、有效(Effective)、聯(lián)合(Combination)以及治療所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素(Total risk reduction)。

1.2 高齡老年人高血壓的診治

由北京醫(yī)院劉蔚教授(圖2 B)講授。高齡老年人大多表現(xiàn)為單純收縮期高血壓；伴隨疾病多、靶器官損傷等并發(fā)癥多且嚴(yán)重；血壓波動明顯，晝夜節(jié)律消失；易發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓。診斷時(shí)需輔助家測血壓和24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，注意用藥后和餐后血壓，并根據(jù)血壓測量的結(jié)果決定服藥時(shí)間。高齡老年高血壓患者是否需要進(jìn)行積極地抗高血壓治療以及降壓目標(biāo)，目前尚未達(dá)成共識。2010中國高血壓指南建議，高齡老年人降壓治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)并關(guān)注舒張壓；逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過快和過度降壓；耐受良好者可積極降壓；當(dāng)舒張壓小于60 mmHg，收縮壓小于150 mmHg時(shí)宜觀察；降壓藥可選擇小劑量利尿劑、CCB、ACEI/ARB，最終實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。

1.3 頑固性高血壓的治療

由北京醫(yī)院劉德平教授講授。高血壓患者經(jīng)改善生活方式和使用包括利尿劑在內(nèi)的3類降壓藥物聯(lián)合治療，在藥物劑量和治療時(shí)間均足夠的情況下血壓仍不能達(dá)標(biāo)(收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg)，或在使用4類降壓藥物后才達(dá)標(biāo)，稱為頑固性高血壓。很多研究的亞組分析和觀察研究提供的證據(jù)表明，應(yīng)用與已使用的3類降壓藥物不同作用機(jī)制的降壓藥物，均能降低一部分頑固性高血壓患者的血壓。還有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑如螺內(nèi)酯(約20%的頑固性高血壓存在原發(fā)性醛固酮增多癥)，即使在低劑量(25～50mg/d)時(shí)也是有益的，服用依普利酮或進(jìn)一步增加利尿劑劑量或更換不同的利尿劑也是有益的。如果腎功能受損，可以選用袢利尿劑代替噻嗪類利尿劑或氯噻酮。

圖2 華琦(A)和劉蔚(B)教授

2 老年人心律失常的特點(diǎn)與診治

2.1 老年人心律失常的特點(diǎn)

由阜外心血管病醫(yī)院方丕華教授(圖3 A)講授。老年人心律失常的促發(fā)因素主要有兩方面:(1)全身性、慢性疾病:如內(nèi)分泌紊亂(甲狀腺功能亢進(jìn))、胃腸功能紊亂、電解質(zhì)紊亂、慢性心力衰竭等；(2)藥物不良反應(yīng):β受體阻滯劑可引起有癥狀的心動過緩和低血壓；地高辛可引起室上性心律失常或室性期前收縮二聯(lián)律；ACEI和利尿劑等易致電解質(zhì)紊亂，誘發(fā)心律失常；而一些抗抑郁藥具有ⅠA類抗心律失常藥物的特性。方教授還結(jié)合阜外心血管病醫(yī)院的豐富經(jīng)驗(yàn)，介紹了冷凍球囊導(dǎo)管消融治療心房顫動具有近期安全性和即刻有效性，術(shù)者可以通過較少病例很快完成學(xué)習(xí)曲線；并且，阜外心血管病醫(yī)院還完成了中國第一例WATCHMAN左心耳封堵術(shù)，多個(gè)國際臨床研究結(jié)果表明，植入“左心耳封堵器”的療效甚至優(yōu)于口服華法林，左心耳封堵可使卒中、栓塞、心血管死亡降低40%，使心血管死亡率降低60%，使全因死亡率減低34%。

2.2 老年人惡性室性心律失常的急診處理

由北京醫(yī)院楊杰孚教授(圖3 B)講授。惡性室性心律失常主要有以下幾種情況:(1)心室率＞230次/min的單形性室性心動過速(VT)；(2)心室率逐漸增加的VT，有發(fā)展為室顫的可能；(3)VT伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定；(4)多形性VT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VT；(5)特發(fā)性室顫/室撲。急診處理原則:必須迅速終止，否則容易誘發(fā)猝死；必須做好氣管插管及心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備。首先，要考慮心律失常的類型？有無器質(zhì)性心臟??？有無心肌缺血或心功能不全？有無誘發(fā)因素？然后，按照首先糾正誘發(fā)因素(如缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物因素等)、治療原發(fā)病、處理心律失常不能只著眼于心律失常本身的原則進(jìn)行處理。抗心律失常聯(lián)合用藥原則:(1)首選治療基礎(chǔ)疾病和糾正誘發(fā)因素；(2)在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥；(3)在一種抗心律失常藥無效后，應(yīng)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)；(4)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥。

2.3 2014年心律學(xué)進(jìn)展

北京大學(xué)人民醫(yī)院張海澄教授(圖3 C)和郭繼鴻教授(圖3 D)分別進(jìn)行了介紹。張教授首先介紹了3款最新的植入式心電監(jiān)測儀:Medtronic Reveal DX、Medtronic Reveal XT和St.Jude Confirm。然后，介紹了3D無創(chuàng)電解剖標(biāo)測，其由穿著于軀干上的包含252個(gè)電極的背心記錄體表心電圖以及CT掃描雙房解剖組成。第三，介紹了無導(dǎo)線起搏器，其經(jīng)體表無線傳輸能量實(shí)現(xiàn)起搏:體表超聲發(fā)射器+心臟內(nèi)超聲接收器，Nanostim起搏器是最早也是目前最成熟的微型無線起搏器，2013年10月已經(jīng)通過歐盟標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證并獲準(zhǔn)在部分歐洲國家上市。最后，介紹了皮下植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(S-ICD)，其由脈沖發(fā)生器和皮下電極構(gòu)成；無需經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜電極，操作無需射線；可避免心內(nèi)膜和靜脈損傷；便于拔除、更換。Weiss等在2013年公布的多中心前瞻性研究，對314例植入S-ICD患者隨訪180 d，100%成功轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動，99%無ICD相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

郭繼鴻教授主要介紹了室早性心肌病，其發(fā)病機(jī)制實(shí)質(zhì)上是緩慢性心律失常引起的心臟擴(kuò)大即心力衰竭，與不良性竇性心動過速、房性心動過速、室性心動過速等快速性心律失常引起的心肌病全然不同，而與某些三度房室阻滯患者伴發(fā)心肌病的機(jī)制相同。臨床實(shí)踐提示我們:(1)持續(xù)、大量室早引起的心肌病臨床并非少見；(2)發(fā)病原因?yàn)榫徛孕穆墒СＲ鸬男呐K代償及心功能下降；(3)當(dāng)室早全天負(fù)荷＞10%、20%、25%時(shí)，發(fā)生室早性心肌病的幾率逐級上升；(4)室早性心肌病經(jīng)有效消融室早后可根治；(5)單純頻發(fā)室早消融治療需慎重(Ⅱb)，一般需超聲心動圖有左心室擴(kuò)大或心功能下降后才考慮射頻消融。2014年美國最新指南指出，器質(zhì)性心臟病室早的治療取決于相關(guān)癥狀，藥物可選擇β受體阻滯劑(優(yōu)于鈣拮抗劑推薦)、非二氫吡啶類鈣拮抗劑(異搏定、硫氮唑酮)、胺碘酮(不增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn))，如進(jìn)行導(dǎo)管消融，起源部位是成功關(guān)鍵(冠狀竇、心外膜效果差)。

圖3 方丕華(A)、楊杰孚(B)、張海澄(C)和郭繼鴻(D)教授

圖4 陳紅(A)、張健(B)和劉梅林(C)和魏亮瑜(D)教授

3 老年人血脂異常、心力衰竭和心臟瓣膜病問題

3.1 老年人血脂異常的處理

由北京大學(xué)人民醫(yī)院陳紅教授(圖4 A)講授。血脂異常的診斷首先需要確定血脂是否增高以及病因，臨床中常見由飲食、藥物、疾病等引起的繼發(fā)性血脂異常。隨著年齡的增加，血脂異常人群比例增加，冠心病危險(xiǎn)隨之增加，而治療需求與現(xiàn)狀之間的差距還很大。雖然老年人群的他汀類藥物療效評價(jià)多為亞組分析，但仍顯示出他汀作為一級、二級冠心病預(yù)防均能使老年人從中獲益，不過，老老年人是否獲益還有待進(jìn)一步研究。他汀用于老年糖尿病患者同樣可降低心血管事件發(fā)生。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，大劑量他汀治療在老年人群中應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)較高，恰當(dāng)劑量持續(xù)地他汀治療適用于老年人群，同時(shí)還需嚴(yán)密監(jiān)測不良反應(yīng)，如肝臟損害、肌肉毒性、認(rèn)知障礙等。

3.2 急性心力衰竭——指南亮點(diǎn)

阜外心血管病醫(yī)院張健教授(圖4 B)解讀了2014中國心力衰竭指南中有關(guān)急性心力衰竭的部分亮點(diǎn)。對于發(fā)生急性心力衰竭的患者首先要同時(shí)評估3個(gè)問題:(1)是不是？患者是否患有心力衰竭或有其他原因?qū)е碌陌Y狀或體征，如慢性肺疾病、貧血、腎衰竭、肺栓塞？(2)急不急？如果患者是心力衰竭，是否癥狀來得突然，而需要緊急處置，如心律失常或急性冠狀動脈綜合征？(3)重不重？是否危及患者生命的低氧血癥和(或)低血壓，導(dǎo)致重要臟器(心、腦、腎)低灌注。評估時(shí)應(yīng)盡快明確容量狀態(tài)、循環(huán)灌注是否不足、是否存在急性心力衰竭的誘因和(或)并發(fā)癥。急性左心衰竭時(shí)進(jìn)行監(jiān)測:無創(chuàng)監(jiān)測(Ⅰ類，B級)，而血流動力學(xué)監(jiān)測適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果差的患者，如伴肺水腫(或)心原性休克。BNP/NT-proBNP:有助于急性心力衰竭的診斷和鑒別診斷(Ⅰ類，A級)，排除心力衰竭的切點(diǎn)BNP＜100 ng/L或NT-proBNP＜300 ng/L。采用Killip法、Forrester法和臨床程度床旁分級評價(jià)急性左心衰竭嚴(yán)重程度。在治療過程中，應(yīng)多次和動態(tài)進(jìn)行臨床評估(包括基礎(chǔ)疾病、心衰誘因、嚴(yán)重程度、治療效果)，以調(diào)整治療方案。

3.3 經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣膜植入術(shù)(TAVI):進(jìn)展與現(xiàn)狀

由臺北振興醫(yī)療財(cái)團(tuán)法人振興醫(yī)院殷偉賢教授講授。有癥狀的嚴(yán)重主動脈瓣膜狹窄患者應(yīng)接受外科瓣膜置換手術(shù)，對于外科手術(shù)低危或較年輕(＜60歲)的患者而言，外科手術(shù)仍然是首選治療。而TAVI技術(shù)經(jīng)過十余年進(jìn)展已經(jīng)證實(shí)是安全有效的，對于無法接受外科手術(shù)的極高危患者，接受TAVI瓣膜植入可顯著延長壽命，減少卒中和死亡。如預(yù)期患者無法經(jīng)由矯治其嚴(yán)重主動脈瓣膜狹窄而受益，則不應(yīng)執(zhí)行TAVI。TAVI手術(shù)的成功與否取決于患者的選擇是否正確，多領(lǐng)域?qū)＜医M成的心臟團(tuán)隊(duì)共同評估患者，確認(rèn)手術(shù)的必要性和可行性顯得尤為重要。對于合并冠心病的患者，目前的經(jīng)驗(yàn)是，在行TAVI時(shí)同時(shí)進(jìn)行PCI，處理近端病變，包括旋磨等技術(shù)。射血分?jǐn)?shù)低的高危患者，只要能度過最艱難的術(shù)后30 d，其預(yù)后與普通患者近似。未來TAVI有可能成為外科手術(shù)中?；蚋呶；颊叩臉?biāo)準(zhǔn)治療，其適應(yīng)證也可能擴(kuò)展至低危但高齡的患者，但仍須循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持其可行性。

3.4 老年高血壓、冠心病合并瓣膜病心力衰竭患者的治療思路

北京大學(xué)第一醫(yī)院劉梅林教授(圖4 C)通過兩例病例的解析，分享了老年高血壓、冠心病合并瓣膜病心力衰竭患者的治療思路，并指出成年人獲益的措施，老年人不一定獲益，如抗栓引發(fā)出血、β受體阻滯劑的不良反應(yīng)、硝酸酯類引發(fā)低血壓、前列腺疾病治療α受體阻滯劑引起體位性低血壓等，并提醒大家缺乏老年患者臨床證據(jù)的診療規(guī)范或指南不一定適用。應(yīng)在采取保守或積極治療時(shí)充分權(quán)衡利弊，決定治療策略。

4 人文論壇

北京醫(yī)院魏亮瑜教授(圖4D)講授了臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和醫(yī)療糾紛處理。非訴解決——民事協(xié)商解決是指醫(yī)患雙方通過談判與妥協(xié)就有爭議的部分達(dá)成一致，其最終表現(xiàn)方式是“協(xié)議書”或“和解協(xié)議書”。為確保協(xié)議有效，簽署協(xié)議的雙方必須具有相應(yīng)的民事行為能力。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的根源取決于醫(yī)療技術(shù)是基于患者利益而向其提供卻可能使患者成為受害者的缺陷技術(shù)，因而醫(yī)患雙方是一組天然的矛盾體。魏教授為大家提供了幾點(diǎn)職業(yè)提示:(1)醫(yī)患關(guān)系是伴隨醫(yī)生職業(yè)生涯的永恒主題；(2)現(xiàn)時(shí)醫(yī)患關(guān)系處理更加復(fù)雜和重要；(3)醫(yī)患矛盾沖突有內(nèi)因和外因；(4)醫(yī)療水平和醫(yī)患關(guān)系水平并不完全同步；(5)了解和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、學(xué)會醫(yī)患溝通對所有醫(yī)務(wù)人員都是至關(guān)重要的。

2014-10-15)

(本文編輯:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.06.021

100010北京醫(yī)院中國心血管雜志編輯部

周白瑜，電子信箱:zby@sina.com