方理剛 劉永太

.疑難病例分析.

第38例:臨床表現(xiàn)水腫、蛋白尿

方理剛 劉永太

紅斑狼瘡，系統(tǒng)性； 心內(nèi)膜炎； 水腫； 蛋白尿

Lupus erythematosus，systemic；Endocarditis； Edema； Proteinuria

患者男性，22歲，因“下肢、眼瞼水腫3個(gè)月，泡沫尿2個(gè)月”于2010年7月16日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼及雙下肢的可凹性水腫，晨重暮輕。2個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)尿中泡沫增多。無(wú)皮疹、光過(guò)敏、關(guān)節(jié)腫痛、口腔潰瘍等。于我院門(mén)診診斷腎病綜合征，予潑尼松60 mg/d治療。既往高血壓病史2年，未隨診血壓、未治療，無(wú)不適。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院查體:血壓159/103 mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，心界左下擴(kuò)大，心率73次/min，心尖部可聞及Ⅲ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肝脾未觸及，雙下肢膝以下輕度可凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞12.88 ×109/L，中性分類(lèi)64.2%，血紅蛋白117 g/L，血小板74× 109/L。血涂片正常。血沉14～19 mm/第1小時(shí)，D-二聚體107μg/L，24 h尿蛋白10.16～13.95 g。谷丙轉(zhuǎn)氨酶26 U/L，總膽紅素5.6μmol/L，總蛋白42 g/L，白蛋白21 g/L，肌酐98μmol/L，尿素氮6.49 mmol/L，葡萄糖4.3 mmol/L，總膽固醇10.54 mmol/L，三酰甘油1.42 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇2.38 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇7.51 mmol/L，鉀3.7 mmol/L，鈉140 mmol/L，氯110 mmol/L，乳酸脫氫酶491 U/L。C反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子及抗“鏈O”正常；癌抗原CA242、CA19-9、CA15-3、CA72-4、癌胚抗原、甲胎蛋白、總的和游離前列腺特異性抗原均正常。血清補(bǔ)體CH50、C3正常，C4 0.08 g/L(0.12～0.36)；IgG 2.61 g/L(7～17)，IgA和IgM正常；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗鹽水可提取性核抗原抗體11項(xiàng)、抗心磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體均陰性，免疫固定電泳陰性；狼瘡抗凝物37.2 s(27～41)。國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.79(0.86～1.06)，凝血酶原時(shí)間9.4 s(10.4～12.6)，凝血酶原活動(dòng)度109.0% (74.0～96.0)，活化部分凝血活酶時(shí)間18.0 s(22.7～31.8)，活化部分凝血活酶時(shí)間比值0.67(0.85～1.20)，凝血酶時(shí)間18.9 s(14.0～21.0)，纖維蛋白原降解產(chǎn)物2.9μg/m l(0～5.0)。蛋白S 52%(52～139)、蛋白C 200% (69～151)，抗凝血酶Ⅲ143%(89%～130%)，活化蛋白C抵抗132.2 s(114～195)。3次抗β2糖蛋白Ⅰ抗體145 RU/ml、142 RU/ml和110 RU/ml(＜20)。心電圖:室性期前收縮。腹部B超:雙腎動(dòng)脈、靜脈無(wú)異常，雙腎大小正常，彌漫性病變，脾稍大。超聲心動(dòng)圖:左心房、左心室增大，左心室舒張末內(nèi)徑62 mm，左心房前后徑41 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)61%，二尖瓣前后葉沿瓣膜閉合緣見(jiàn)類(lèi)圓形贅生物，呈“對(duì)吻狀”，活動(dòng)度差，前葉贅生物11mm×6mm、后葉贅生物7mm×8mm，二尖瓣重度關(guān)閉不全，極少量心包積液(圖1)。胸腹CT:左肺下葉胸膜下散在淡片影，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，左側(cè)胸膜增厚，胸腔積液，心包積液，膽囊炎，少量腹水。

分析 患者低蛋白血癥、大量蛋白尿、水腫和高脂血癥，符合腎病綜合征診斷，但二尖瓣贅生物與腎病綜合征似無(wú)直接聯(lián)系，需探究某一種疾病解釋此兩種臨床表現(xiàn)。患者二尖瓣贅生物，需與以下疾病鑒別:(1)乳頭狀彈性纖維瘤(papillary fibroelastoma):是一種心臟瓣膜最常見(jiàn)的原發(fā)性腫瘤，為良性，通常見(jiàn)于老年患者。可發(fā)生于二尖瓣前后葉、腱索和乳頭肌、主動(dòng)脈瓣，少見(jiàn)部位包括三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣。彈性纖維瘤大多數(shù)直徑小于20 mm。典型腫瘤呈圓形或卵圓形，邊界清楚，均質(zhì)，回聲強(qiáng)于血栓，通常為單個(gè)，亦可為多個(gè)。腫瘤常通過(guò)短蒂與心內(nèi)膜表面相連，呈活動(dòng)狀。瓣膜功能不全不常見(jiàn)。超聲顯示腫瘤有一亮回聲中心，對(duì)于呈手指樣突出的腫瘤在其與血液的界面上會(huì)出現(xiàn)特征性的閃動(dòng)或細(xì)顫。本例患者瓣膜上腫物活動(dòng)度小，無(wú)蒂，亦未見(jiàn)到乳頭狀彈性纖維瘤的典型超聲特征，也無(wú)法解釋與腎病綜合征的關(guān)系；(2)感染性心內(nèi)膜炎贅生物:感染性心內(nèi)膜炎常見(jiàn)瓣膜贅生物，嚴(yán)重者可伴感染瓣周擴(kuò)散，引起瓣膜穿孔、瓣周膿腫、竇道、瘺、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、動(dòng)脈栓塞等血管現(xiàn)象，腎小球腎炎等免疫現(xiàn)象。超聲心動(dòng)圖上二尖瓣贅生物常位于左心房側(cè)，贅生物典型的呈不規(guī)則分葉狀，邊界不清，活動(dòng)無(wú)序，頻率高于瓣膜活動(dòng)。本患者有較大的贅生物卻無(wú)發(fā)熱，類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，尿檢以大量蛋白尿?yàn)樘卣?，無(wú)貧血，此外瓣膜贅生物呈類(lèi)圓形團(tuán)塊狀，較固定，因此感染性心內(nèi)膜炎缺乏令人信服的依據(jù)；(3)Lambl氏贅生物(Lambl's excrescences或fibrinous strands):Lambl氏贅生物的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其中心為結(jié)締組織，為膠原和彈性纖維或無(wú)細(xì)胞的透明物質(zhì)，被覆內(nèi)皮細(xì)胞。見(jiàn)于任何年齡，更常見(jiàn)于老年人。Lambl氏贅生物二尖瓣多于主動(dòng)脈瓣。常沿瓣膜邊緣的關(guān)閉線分布，可位于二尖瓣的左心房側(cè)。Lambl氏贅生物體積小，長(zhǎng)度在2～12 mm，寬度約1.5 mm。Lambl氏贅生物為細(xì)的、活動(dòng)的、呈絲狀的結(jié)構(gòu)，有兩種類(lèi)型，即絲狀和薄層狀。本患者贅生物形態(tài)不符合Lambl氏贅生物，同樣無(wú)法解釋腎病綜合征；(4)瓣膜粘液樣變性:明顯的瓣膜粘液樣變性時(shí)瓣膜明顯增厚折疊，尤其二尖瓣在收縮期關(guān)閉時(shí)脫垂的瓣體部分似二尖瓣贅生物，有時(shí)斷裂的腱索成連枷狀改變酷似贅生物，本患者無(wú)瓣膜脫垂，贅生物形態(tài)亦與粘液樣變性瓣膜存在區(qū)別，瓣膜粘液樣變性可除外；(5)贅疣性血栓性心內(nèi)膜炎:又稱(chēng)為腫瘤心內(nèi)膜炎、休克心內(nèi)膜炎及消耗性心內(nèi)膜炎，屬于非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎。最常見(jiàn)于霍奇金淋巴瘤、肺、胰腺、胃和結(jié)腸的腺癌，亦可見(jiàn)于休克、彌散性血管內(nèi)凝血、燒傷、內(nèi)毒素血癥和惡病質(zhì)。大多數(shù)侵犯左心瓣膜。在心瓣膜閉鎖緣形成≥1 mm的血小板血栓，有時(shí)呈息肉狀。本患者從瓣膜贅生物的形態(tài)上不能除外贅疣性血栓性心內(nèi)膜炎，但血液檢查、腫瘤標(biāo)記物及胸腹影像學(xué)檢查未提示腫瘤證據(jù)；(6)Libman-Sacks心內(nèi)膜炎(Libman-Sacks endocarditis，LSE):可見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗心磷脂抗體綜合征患者，瓣膜上形成無(wú)菌性的血小板纖維素性血栓，亦屬非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎。本患者雖然多項(xiàng)自身抗體陰性，無(wú)關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、脫發(fā)等免疫病表現(xiàn)，但患者為年輕患者，存在腎病綜合征，3次抗β2糖蛋白Ⅰ抗體均升高，而抗β2糖蛋白Ⅰ抗體陽(yáng)性多見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡和原發(fā)性抗心磷脂抗體綜合征，患者抗心磷脂抗體陰性，其臨床表現(xiàn)更符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡，瓣膜贅生物考慮為L(zhǎng)SE贅生物。

圖1 二維超聲心動(dòng)圖示二尖瓣前后葉贅生物，呈“對(duì)吻狀”(A、B箭頭所示)，二尖瓣大量反流(C)

為進(jìn)一步明確病因，行腎穿活檢，病理結(jié)果顯示不典型膜性腎病(Ⅲ～Ⅳ期)可能性大，狼瘡不能除外。給予潑尼松60 mg/d，復(fù)方環(huán)磷酰胺1片/d治療原發(fā)病，同時(shí)給予阿司匹林100 mg/d、普伐他汀20 mg/d、卡維地洛6.25 mg 2次/d、左旋氨氯地平2.5 mg/d，氫氯噻嗪12.5 mg/d、替米沙坦80 mg 2次/d治療。病情逐漸緩解。

分析 腎穿病理結(jié)果支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷。本患者的治療主要針對(duì)原發(fā)病系統(tǒng)性紅斑狼瘡，給予激素和免疫抑制劑治療，同時(shí)積極控制血壓，給予雙倍劑量的替米沙坦以減少蛋白尿?；颊叨獍昵昂笕~增厚及贅生物影響瓣膜閉合，引起重度二尖瓣關(guān)閉不全和左心擴(kuò)大，有心外科手術(shù)指征，但需在治療原發(fā)病、控制蛋白尿和改善低蛋白血癥一段時(shí)間以及激素減至一定量后再考慮外科手術(shù)，以減少并發(fā)癥。

1924年，Emanuel Libman和Benjamin Sacks首先報(bào)道了4例患者存在二尖瓣后葉心室面疣狀、桑葚樣贅生物，后被稱(chēng)為L(zhǎng)SE［1］，又稱(chēng)非典型疣狀心內(nèi)膜炎。隨著超聲心動(dòng)圖分辨力的提高，LSE的診斷率增加，可達(dá)9.5%～11.0%。

LSE瓣膜最常見(jiàn)的損害為瓣膜增厚，多于贅生物，可為彌漫性或疵狀增厚。心臟的各個(gè)瓣膜均可受累，以二尖瓣受累最多見(jiàn)，其次是主動(dòng)脈瓣，肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣受累罕見(jiàn)［1］?？沽字贵w陽(yáng)性患者發(fā)生瓣膜損害的比例高于陰性患者。而系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起二尖瓣關(guān)閉不全患者，可存在瓣膜增厚鈣化、腱索疤痕纖維化、乳頭肌類(lèi)纖維蛋白壞死及腱索斷裂。LSE與病程、疾病活動(dòng)性、抗磷脂抗體、抗磷脂綜合征、血栓、卒中、血小板減少等因素相關(guān)。LSE中贅生物占13%。LSE贅生物主要為在心瓣膜和鄰近的心內(nèi)膜上形成的無(wú)菌性血小板和纖維蛋白的血栓。部分患者隨訪中瓣膜關(guān)閉不全可加重，原無(wú)贅生物患者少數(shù)可出現(xiàn)贅生物。LSE贅生物可見(jiàn)于各瓣膜，二尖瓣最常見(jiàn)，贅生物常位于二尖瓣后葉和心室壁移行處及瓣膜邊緣，可同時(shí)累及瓣膜的兩面，其他部位見(jiàn)于瓣環(huán)、腱索、乳頭肌、心房和心室內(nèi)膜等處。贅生物為顆粒狀致密團(tuán)塊，單個(gè)或聚集呈桑葚狀分布于心內(nèi)膜。多數(shù)較小，常＜1 cm2，回聲不均勻，在二尖瓣前后葉可呈特征性對(duì)稱(chēng)分布，呈桑葚樣外觀，附著于瓣膜的基底寬，活動(dòng)度差，通常沒(méi)有獨(dú)立活動(dòng)或抖動(dòng)的征象。

LSE并發(fā)癥:因贅生物一般較小，附著緊密，栓塞不常見(jiàn)；可以引起瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，多數(shù)患者瓣膜功能異常較輕，少數(shù)患者瓣膜病變程度較重，可出現(xiàn)相應(yīng)的瓣膜病變癥狀，甚至導(dǎo)致心力衰竭，需外科治療［1］。LSE可繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎和腱索斷裂，但較罕見(jiàn)。

本例提示，對(duì)無(wú)發(fā)熱的年輕腎病綜合征患者，存在瓣膜贅生物時(shí)應(yīng)進(jìn)一步尋找系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗心磷脂抗體綜合征的證據(jù)。LSE需與感染性心內(nèi)膜炎等鑒別。

［1］Lee JL，Naguwa SM，Cheema GS，et al.Revisiting Libman-Sacks endocarditis:a historical review and update［J］.Clin Rev Allergy Immunol，2009，36:126-130.

Case 38:edema and proteinuria

Fang Ligang，Liu Yongtai.
Department of Cardiology，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

Fang Ligang，Email:fanglgpumch@ sina.com

2014-11-29)

(本文編輯:譚瀟)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.06.014

100730中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

方理剛，電子信箱:fanglgpumch@sina.com