葉志勤，楊德才，尹謝添，熊麗桂

罕少見病例

系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)周期性血小板減少3例

葉志勤，楊德才，尹謝添，熊麗桂

紅斑狼瘡，系統(tǒng)性；血小板減少，周期性；臨床分析

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種可累及全身多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，血小板減少在SLE并發(fā)血液系統(tǒng)受累中尤為常見[1]。 周期性血小板減少(CTP)臨床上少見，特點(diǎn)是血小板數(shù)量呈周期性下降，發(fā)作和間隔有時(shí)間規(guī)律性。SLE并發(fā)CTP時(shí)，極易單純?cè)\斷為SLE伴發(fā)血液系統(tǒng)受累，而忽視CTP存在?，F(xiàn)就我院住院的3例SLE并發(fā)CTP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年8月—2011年12月于我院住院并確診為SLE并發(fā)CTP患者3例。診斷均符合1982年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，后并發(fā)血小板數(shù)量呈周期性波動(dòng)，其周期相對(duì)穩(wěn)定。3例患者具體資料見表1。

1.2 檢查方法 對(duì)3例患者均進(jìn)行3個(gè)完整周期的血象(平均每周1次，血小板<20×109/L時(shí)每天1次)及免疫抗體水平監(jiān)測(cè)， 輔以骨髓象檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見表1。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 血小板<20×109/L時(shí)予以甲潑尼松龍琥珀酸鈉500mg/d，連續(xù)靜滴3d后恢復(fù)到原有甲潑尼松龍片維持劑量口服；血小板<10×109/L時(shí)予以輸注血小板，人免疫球蛋白20g/d靜脈滴注3d；同時(shí)予以環(huán)孢素A、升血小板膠囊治療。 3例患者治療前后血小板波動(dòng)周期時(shí)長(zhǎng)均無(wú)明顯差異；血小板減少時(shí)長(zhǎng)由治療前5～11d縮短到治療后4～8d；血小板最低值治療前后無(wú)明顯差異 。

1.4 典型病例 患者，女，28歲。因間斷發(fā)熱伴顏面皮疹2年，加重1周入院。查體：T 37.4℃。顏面可見暗褐色蝶形皮疹，不高于皮面，周身皮膚未見出血點(diǎn)。HR 89次/min，心音略低鈍。雙肺呼吸音清晰。腹軟，肝右肋下未觸及，脾左肋下1cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體1∶320，抗ds-DNA(+)。血小板波動(dòng)在(16～416)×109/L，呈周期性波動(dòng)，波動(dòng)周期24～30d，血小板最低值出現(xiàn)在月經(jīng)來潮前8～10d，減少時(shí)長(zhǎng)8～11d。血小板減少時(shí)：增生明顯活躍，?！眉t為2.89～3.72∶1。骨髓象：粒系占69%～75%，比例增高，各階段可見且比例正常。偶見類巨變，核漿發(fā)育不平衡。紅系占24%～30%，各階段可見，比例、形態(tài)大致正常。全片(2cm×3cm)共見巨核細(xì)胞4～10個(gè)，未見產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞。血小板散在、少見。意見：粒系增生，巨核細(xì)胞減少骨髓象。血小板正常時(shí)，全片共見巨核細(xì)胞90～118個(gè)，其中產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞16個(gè)。血小板小堆分布，易見。意見：三系增生骨髓象。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)周期性血小板減少。治療：在常規(guī)甲潑尼松龍、羥氯喹、來氟米特、環(huán)孢素A及對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，當(dāng)血小板減少<20×109/L時(shí)予以甲潑尼松龍琥珀酸鈉500mg/d，連續(xù)靜脈滴注3d后恢復(fù)到原有甲潑尼松龍片維持劑量口服。患者皮疹顏色消退；血小板波動(dòng)周期22～28d；血小板減少時(shí)長(zhǎng)縮短到5～8d；血小板值波動(dòng)在(19～398)×109/L。

2 討 論

SLE是一種以多種自身抗體形成為特征的自身免疫系統(tǒng)疾病。廣泛的免疫激活，尤其以T和B淋巴細(xì)胞的高度活化產(chǎn)生和功能異常，導(dǎo)致多種自身抗體產(chǎn)生，從而累及到多系統(tǒng)[2]。血小板減少是常見的血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)，約有7%～30%的SLE患者發(fā)生血小板減少[2]。一項(xiàng)對(duì)182例患者的回顧性研究顯示[3]：SLE患者血小板減少及嚴(yán)重血小板減少的發(fā)生率分別為19.2%及4.4%，其中31.4%的患者會(huì)有出血表現(xiàn)；血小板減少與脾大、腎功能異常、動(dòng)脈血栓形成、白細(xì)胞減少、C3低水平明確相關(guān)[4，5]。另一項(xiàng)研究顯示自身免疫性溶血性貧血同樣和血小板減少有關(guān)[3]。在臨床上積極治療SLE原發(fā)病，而血小板數(shù)值波動(dòng)與治療無(wú)明顯相關(guān)，或呈周期性波動(dòng)時(shí)，應(yīng)考慮是否并發(fā)CTP。

CTP是以一種以血小板數(shù)周期性下降和恢復(fù)正常為特征的少見疾病，目前病因尚不清楚，推測(cè)可能與體內(nèi)激素水平、巨核細(xì)胞周期性下降、自身免疫性血小板破壞有關(guān)。CTP部分為特發(fā)性，還有一部分伴有血液學(xué)或其他系統(tǒng)的基礎(chǔ)性疾病。由于與特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)癥狀極為相似，CTP易被誤診為ITP，但I(xiàn)TP的常規(guī)治療如激素治療、靜脈注射人免疫球蛋白、脾臟切除等常常對(duì)CTP無(wú)效，因此將CTP與其他原因所致的血小板減少相鑒別是十分必要的。CTP有2點(diǎn)較為獨(dú)特的表現(xiàn)：一是血小板回升與脾切除術(shù)無(wú)關(guān)，二是女性患者血小板數(shù)的最低值常出現(xiàn)在月經(jīng)期[6]。 Yamauchi等[7]于2008年報(bào)道了1例干燥綜合征合并CTP的患者，發(fā)現(xiàn)該患者血小板數(shù)量的波動(dòng)與PA-IgG呈反比，與巨核細(xì)胞數(shù)量及集落刺激因子呈正比。Yujiri等[8]報(bào)道1例慢性甲狀腺炎合并CTP患者，該患者的血小板生成素(TPO)水平與網(wǎng)織血小板比例(IPF)的升降相一致，而這2項(xiàng)指標(biāo)與總血小板數(shù)成反比關(guān)系。反映機(jī)體對(duì)血小板的周期性下降有代償功能，在血小板降低時(shí)通過產(chǎn)生TPO，進(jìn)而刺激巨核細(xì)胞生成網(wǎng)織血小板而使血小板數(shù)恢復(fù)正常。本組3例患者中，可以發(fā)現(xiàn)血小板最低值并未出現(xiàn)在月經(jīng)期，而在月經(jīng)前1～2周；其發(fā)病與抗ds-DNA、抗Sm、抗心磷脂抗體水平無(wú)明顯相關(guān)性。

SLE并發(fā)CTP尚缺乏有效的治療方法。首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行密切的周期性觀察，并可采用激素治療、靜注人免疫球蛋白、脾臟切除[9]，但療效均有待觀察。近年來，有報(bào)道小劑量利妥昔單抗(100mg/周)對(duì)難治性血小板減少也有部分緩解[10]。本組3例患者血小板呈周期性波動(dòng)，與激素治療的劑量及治療時(shí)間并無(wú)相關(guān)。第2例患者對(duì)大劑量甲潑尼松龍沖擊治療及包括硫唑嘌呤、長(zhǎng)春新堿在內(nèi)的免疫抑制劑治療都無(wú)明顯反應(yīng)。治療方法有待進(jìn)一步研究。

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430061 武漢，湖北省中醫(yī)院風(fēng)濕科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.038

2013-11-06)