李建明，秦孝軍，王澤鑫

論著·臨床

可回收下腔靜脈濾器回收技巧和策略探討

李建明，秦孝軍，王澤鑫

目的探討疑難性可回收下腔靜脈濾器的回收技巧和策略。方法2010年1月—2013年6月收治采用常規(guī)圈套技術(shù)無法成功取出的下腔靜脈濾器置入術(shù)后患者30例，采用導(dǎo)絲成袢法、胃鏡活檢鉗輔助法及豬尾導(dǎo)管攪拌法行下腔靜脈濾器取出術(shù)。結(jié)果成功回收下腔靜脈濾器30例(100%)。導(dǎo)絲成袢法取出8例，胃鏡活檢鉗輔助法取出12例，豬尾導(dǎo)管攪拌法取出10例。回收過程用時20～90min，中位時間50.5 min 。濾器在體內(nèi)留置時間為14～60d，中位數(shù)25.6 d。術(shù)后3d內(nèi)全部患者順利出院。結(jié)論對于疑難性可回收下腔靜脈濾器采用多種輔助性圈套技術(shù)可有效提高其回收率，有一定的臨床應(yīng)用價值。

下腔靜脈濾器；導(dǎo)管；胃鏡活檢鉗；肺栓塞

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) 的自然病程或治療過程中可引起急性肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE),嚴(yán)重時可危及患者的生命。針對高危患者進行下腔靜脈濾器植入可有效減少DVT導(dǎo)致的致死性PE。然而永久留置的下腔靜脈濾器可能引起下腔靜脈閉塞、血栓形成及復(fù)發(fā)性深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[1]。而可回收下腔靜脈濾器在一定的時限可被取出，從而避免了濾器長期留置造成的不良反應(yīng)?？苫厥諡V器一般要求在2～3周內(nèi)取出，但是可回收濾器植入后一部分患者出現(xiàn)了濾器傾斜、濾器尾部回收鉤緊貼下腔靜脈壁使抓捕器無法抓捕、濾器內(nèi)有血栓形成或脫落的血栓被攔截等都直接影響了濾器回收的成功率。對于可回收濾器的回收技巧文獻報告較少。我院介入科從2010年1月—2013年6月對采用常規(guī)圈套技術(shù)無法成功回收的下腔靜脈濾器置入術(shù)后患者30例進行了濾器回收，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 下腔靜脈濾器置入術(shù)后患者30例，為疑難性可回收下腔靜脈濾器者。全部病例均在Philips FD -20DSA下行下腔靜脈正位、雙側(cè)斜位造影，發(fā)現(xiàn)回收鉤貼壁12例，濾器傾斜8例，濾器內(nèi)形成或攔截較大血栓10例。30例患者中男20例，女10例，年齡21～70歲，中位數(shù)49,8歲。其中有明確原發(fā)病患者21例(剖宮產(chǎn)術(shù)后形成下肢靜脈血栓者6例，外傷后形成下肢靜脈血栓者5例，外科手術(shù)后形成下肢靜脈血栓者3例，糖尿病患者7例)，無明顯原發(fā)病患者形成下肢靜脈血栓者9例。全部病例均為單側(cè)下肢靜脈血栓，其臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)下肢腫脹，部分病例伴有疼痛。經(jīng)超聲明確診斷后均在24 h內(nèi)植入下腔靜脈濾器。手術(shù)共選用Cordis OptEase 濾器19個、深圳先健Aegisy 濾器11個。濾器平均在體內(nèi)留置時間為14～30d ，中位數(shù)25.6 d。

1.2 手術(shù)方法 30例患者均經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺成功后，送入10F血管鞘，通過鞘管送入5F豬尾導(dǎo)管至濾器下方行下腔靜脈正位、雙斜位造影，通過造影證實濾器所處位置、傾斜、貼壁及濾器內(nèi)血栓情況，于DSA透視監(jiān)視下，送美國強生公司的10F長鞘至濾器近端，通過長鞘再把上海微創(chuàng)15 mm的鵝頸抓捕器和5F單彎導(dǎo)管送入體內(nèi)，然后根據(jù)濾器的形態(tài)和周邊血栓的情況進行如下操作。

1.2.1 260超滑軟導(dǎo)絲成袢法：對于下腔靜脈造影證實濾器回收鉤貼壁且用常規(guī)回收方法無法完成的病例，先將單彎導(dǎo)管及260cm導(dǎo)絲送至濾器近端，通過旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管方向努力使導(dǎo)絲頭端進入粘連處濾器與血管壁之間的縫隙，經(jīng)過導(dǎo)管的配合調(diào)整導(dǎo)絲使其折返，然后前送圈套器，捕獲導(dǎo)絲的頭端并套牢，形成閉合的袢狀結(jié)構(gòu)，一邊往里送導(dǎo)絲一邊回拉圈套器，使導(dǎo)絲前端沿回收導(dǎo)管拉出體外，一手固定導(dǎo)絲兩端并在透視監(jiān)視下緩慢下拉導(dǎo)絲，這樣在縫隙內(nèi)形成的導(dǎo)絲袢就有可能在下滑的過程中掛住濾器回收鉤。確認(rèn)導(dǎo)絲已掛住回收鉤后，前送回收鞘管并下拉導(dǎo)絲將濾器回收在鞘管內(nèi)(見圖1)。如果導(dǎo)絲在下滑的過程中未掛住濾器回收鉤或?qū)Ыz不在濾器與血管壁之間的縫隙中，則需要重復(fù)上述操作。

1.2.2 胃鏡活檢鉗輔助法：對于一些濾器傾斜或回收鉤貼壁的患者，如果通過導(dǎo)絲成袢法也無法成功，可選擇穿刺另一側(cè)股靜脈(穿刺前一定要評估這側(cè)股靜脈及其遠端靜脈是否有血栓形成)，穿刺成功后送入6F血管鞘及胃鏡活檢鉗至濾器下方，努力調(diào)整活檢鉗的方向，使活檢鉗抓住濾器下方主支的外側(cè)，拉緊活檢鉗試圖使回收鉤離開血管壁或使傾斜的濾器改變方向，通過另一側(cè)股靜脈送入回收導(dǎo)管，應(yīng)用圈套器回收濾器。

1.2.3 豬尾導(dǎo)管攪拌血栓法：對于下腔靜脈造影已明確證實濾器內(nèi)有血栓形成或有攔截的血栓時，此時回收濾器風(fēng)險較大。建議把150cm泥鰍導(dǎo)絲前端軟頭塑形成籃以擴大豬尾導(dǎo)管前端圓圈的直徑(見圖2)，然后把豬尾導(dǎo)管緩慢送至濾器中間并順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管充分?jǐn)嚢柩?，盡可能的使血栓粉碎，2～3min后再次行下腔靜脈造影，對比前次造影圖像，如果濾器中間充盈缺損變小或消失可實施濾器回收。

注：A.下腔靜脈造影見可回收濾器明顯傾斜，且回收鉤貼壁；B.260cm導(dǎo)絲的軟頭從濾器與血管內(nèi)壁間的縫隙通過并折返形成一袢；C.用圈套器抓住導(dǎo)絲的軟頭并拉出體外；D.下拉已形成的導(dǎo)絲袢，導(dǎo)絲掛住回收鉤，用導(dǎo)絲把濾器回收到10F鞘內(nèi)

注：A.普通的豬尾造影導(dǎo)管，圓圈直徑1cm；B.重新塑形成籃的150cm軟導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)，豬尾導(dǎo)管的圓圈直徑明顯擴大

2 結(jié) 果

2.1 不同方法取出濾器 回收鉤開口緊貼血管內(nèi)壁8例，通過導(dǎo)絲成袢法成功取出；回收鉤貼壁患者中回收鉤開口背向粘連處4例， 濾器傾斜患者應(yīng)用常規(guī)方法圈套器無法達到回收鉤處8例，后通過對側(cè)股靜脈穿刺送入胃鏡活檢鉗輔助成功回收濾器；造影發(fā)現(xiàn)濾器內(nèi)充盈缺損較大者10例，后應(yīng)用豬尾導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)粉碎血栓后成功回收。

2.2 圍術(shù)期觀察 所有患者濾器回收后即刻復(fù)查下腔靜脈造影顯示，下腔靜脈無穿孔及對比劑外溢征象?；厥者^程平均用時20～90min ，中位時間50.5 min。取出濾器過程中，在回收鉤同血管內(nèi)壁分離的一瞬間，部分患者感到腹部或后腰部短暫鈍痛，隨后自行緩解。術(shù)后3d內(nèi)患者均順利出院。

3 討 論

腔靜脈濾器作為預(yù)防肺栓塞的一種特殊器械近年來已越來越多地被應(yīng)用到患者體內(nèi)，但是濾器在預(yù)防肺栓塞發(fā)生的同時，作為人體內(nèi)異物可影響下腔靜脈血流的通過并誘發(fā)下腔靜脈血栓形成，進而阻塞下腔靜脈或有再次發(fā)生肺動脈栓塞的風(fēng)險。由于濾器長期置入而導(dǎo)致的下腔靜脈阻塞及長期服用抗凝劑致出血發(fā)生等并發(fā)癥亦逐漸引起臨床上的關(guān)注[2～6]。有報道腔靜脈濾器置入后腔靜脈血栓形成發(fā)生率可達22%[7]。本組病例中，血栓發(fā)生率為33.3%(10/30)，其中包括下肢深靜脈血栓脫落而被濾器攔截的血栓。為了最大限度地減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，濾器回收是目前被臨床公認(rèn)的一種行之有效的方法。2011年中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組正式撰文，為了降低由于濾器長期置入而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，推薦盡量使用臨時性濾器和可取出濾器[8]。根據(jù)文獻報道，Cordis OptEase 濾器和先健Aegisy濾器因為其有一定的固定爪，濾器回收容易而臨床常用,在體內(nèi)放置時間不宜太長,以12d內(nèi)取出為宜[9]，但回收成功率在置入時間超過12周的病例中明顯降低[10]。大多數(shù)的可回收下腔靜脈濾器采用常規(guī)的圈套方法可順利取出，只有15%的濾器常規(guī)方法無法取出，需要多種方法聯(lián)合應(yīng)用回收濾器，但是在回收濾器的過程中也并不是一帆風(fēng)順，有時會出現(xiàn)較為困難的病例，其主要表現(xiàn)在回收鉤開口緊貼血管內(nèi)壁或回收鉤同血管內(nèi)壁粘連、濾器傾斜程度大圈套器無法達到回收鉤處和濾器內(nèi)血栓形成[11～13]。應(yīng)用常規(guī)圈套方法無法取出的濾器，往往是因為置入的濾器發(fā)生移位、嵌頓、折斷、頭側(cè)端傾斜或濾器的主體部分不能被套住或使用極大的力量亦無法移動的濾器，這樣的置入濾器為艱難回收的濾器[14]。本組患者中，濾器回收鉤貼壁12例，濾器傾斜8例，濾器內(nèi)形成或攔截較大血栓10例，我們試圖用常規(guī)圈套方法套取濾器，均未能成功。

針對回收鉤貼壁較緊且回收鉤開口面對血管內(nèi)壁的濾器，本文應(yīng)用260cm軟導(dǎo)絲成袢法成功取出。260cm軟導(dǎo)絲成袢法成功的關(guān)鍵在于確保圈套器捕獲導(dǎo)絲軟頭后形成的袢位于濾器錐狀部與血管壁之間的縫隙中。為了節(jié)省時間提高成功率，當(dāng)導(dǎo)絲頭端被圈套器套住時，一般輕輕下拉導(dǎo)絲，如果導(dǎo)絲袢位于濾器與血管壁的縫隙中，導(dǎo)絲袢被下拉到回收鉤處時會有一定的阻力；如果導(dǎo)絲袢不在縫隙中，這時導(dǎo)絲袢會很輕松地被拉在濾器的下方或?qū)Ыz袢位于濾器主梁之間的間隙中，此時需要重復(fù)上述操作，力爭把導(dǎo)絲送過濾器與血管壁的縫隙。通過上述特殊形態(tài)的導(dǎo)管和圈套器配合回收這樣的濾器，術(shù)者一定要有耐心，千萬不能急躁，因為成功往往就在一瞬間。對260超滑軟導(dǎo)絲成袢法回收濾器，主要是針對回收鉤貼壁較緊且回收鉤開口面對血管內(nèi)壁的病例，對于回收鉤開口背向粘連處的病例雖然回收鉤貼壁但一般通過特殊形態(tài)的導(dǎo)管和圈套器配合大多數(shù)都可以成功回收。

對于個別濾器回收鉤同血管內(nèi)壁粘連較緊的病例，無論是回收鉤開口方向如何，如果應(yīng)用導(dǎo)絲成袢法或特殊形態(tài)導(dǎo)管同圈套器配合也無法成功回收[15，16]?？梢允褂梦哥R活檢鉗從對側(cè)股靜脈穿刺進行輔助，設(shè)法使回收鉤離開緊貼的血管壁，然后實施濾器的回收。當(dāng)然在穿刺對側(cè)股靜脈前一定要認(rèn)真評估穿刺側(cè)靜脈內(nèi)血栓情況[17，18]。文獻報道有輔助氣囊、支氣管活檢鉗等取出嵌頓IVC的報道[19～21]，其取出的原理同本文實施的原則基本一致。

對于下腔靜脈造影后發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)有較大血栓的濾器，我們使用了目前臨床上常用的豬尾導(dǎo)管，但是由于其頭端圓圈直徑大多數(shù)為1cm，對于下腔靜脈造影后發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)有較大血栓的病例，豬尾導(dǎo)管在其內(nèi)旋轉(zhuǎn)時往往不能徹底把血栓攪碎，所以在用豬尾導(dǎo)管攪拌血栓前，用止血鉗把150cm超滑軟導(dǎo)絲頭端重新進行塑形成藍，以擴大豬尾導(dǎo)管在濾器中間的旋轉(zhuǎn)半徑，從而使更多的血栓能夠接觸到豬尾導(dǎo)管而被攪碎。本文認(rèn)為豬尾導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)時最好是順一個方向旋轉(zhuǎn)，禁忌在濾器中間來回旋轉(zhuǎn)和移動，避免由于豬尾導(dǎo)管在濾器中間的不規(guī)則移動造成濾器內(nèi)較大血栓的脫落，從而人為造成肺動脈栓塞。

綜上所述，腔靜脈濾器在置入體內(nèi)一定時限后為了減少其并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)該積極采取措施進行濾器回收。但濾器回收的方法很多，無論采取何種方法，都必須考慮其安全性和可行性，避免發(fā)生回收過程中及術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。采用常規(guī)方法較難回收的病例，我們應(yīng)用多種輔助性圈套技術(shù)可有效提高下腔靜脈濾器的回收率，有一定的臨床應(yīng)用價值。

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Explorationontipsandstrategiesofretrievalsforrefractoryinferiorvenacavafilter

LIJianming,QINXiaojun,WANGZexin.

DepartmentofIntervention,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China

ObjectiveTo explore the difficult nature of the inferior vena cava filter recyclable recycling techniques and strategies.MethodsFrom January 2010to June 2013, 30patients who admitted to hospital and using conventional techniques cannot be successfully removed the snare inferior vena cava filter implantation by using a guide wire into a loop method, endoscopy biopsy forceps assisted and the pigtail catheter mixing method inferior vena cava filter removal surgery.ResultsSuccessfully recovered inferior vena cava filter in 30cases (100%). Remove the guide wire into a loop of 8cases, endoscopy biopsy forceps-assisted method to remove in 12cases, mixing method pigtail catheter removed in 10cases. Recovery process takes 20-90min, the median time 50.5 min. Filters in vivo retention time of 14-60d, median 25.6 d. All patients were successfully discharged within 3d.ConclusionFor the difficult nature of recyclable inferior vena cava filter trap using a variety of assistive technology can effectively improve their recovery,there are some clinical value.

Inferior vena cava filter; Catheters; Endoscopy biopsy forceps; Pulmonary embolism

010050 呼和浩特，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.023

2013-12-04)