邢瑞平，呂英璞，石靜，李素華

論著·臨床

替勃龍對絕經后股骨頸骨折患者骨代謝的影響

邢瑞平，呂英璞，石靜，李素華

目的觀察替勃龍對絕經后股骨頸骨折婦女骨代謝的影響。方法采用自愿的原則，選取自然絕經>1年，年齡<60歲，無雌孕激素使用禁忌證，股骨頸骨折婦女58例作為研究對象，其中30例給予替勃龍+維D鈣咀嚼片者為觀察組；28例僅給予維D鈣咀嚼片者為對照組。2組均于手術治療前及治療后6個月，采用雙能骨密度儀測定骨密度，測定血清鈣、磷、堿性磷酸酶(ALP)變化，用藥物前后檢查肝腎功能及子宮內膜厚度，定期復查骨折處X線平片。結果觀察組退出試驗8例(失訪5例，未堅持服藥3例)，完成療程22例。觀察組治療后較治療前腰椎、股骨頸、大轉子、粗隆間等部位骨密度增加明顯，有顯著性差異(P<0.05)。對照組治療后較治療前腰椎、股骨頸處骨密度明顯增加(P<0.05)，大轉子、粗隆間增加不明顯(P>0.05)。治療后觀察組腰椎、股骨頸處骨密度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者治療前后血鈣、磷、堿性磷酸酶變化無顯著性差異(P>0.05)；肝腎功能及子宮內膜厚度亦無明顯改變(P>0.05)。結論替勃龍輔助治療絕經后女性骨折患者，可以有效改善骨密度，調節(jié)骨代謝，是一種有效可行的方法。

替勃龍；股骨頸骨折；絕經后；骨代謝

對于絕經后婦女，由于卵巢功能減退，雌激素水平下降及年齡增長，骨質丟失加速，出現(xiàn)骨量減少、骨質疏松，嚴重者引發(fā)骨折[1]。其中股骨頸骨折是臨床多發(fā)于老年人群常見病，嚴重影響患者生存質量，骨折不僅要手術、康復鍛煉，還需要改善骨質，促進骨折愈合，減少再發(fā)骨折風險。本研究選擇手術后應用替勃龍+維D鈣咀嚼片作為改善骨質、調節(jié)骨代謝的治療方案，在康復同時，觀察用藥療效，為絕經后婦女骨折的預防及治療提供一條新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2007年1月—2012年12月于我院住院治療股骨頸骨折絕經婦女58例，均經X線片確診。納入標準：(1)年齡50～60歲；(2)自然絕經1～10年；(3)股骨頸Garden 2型骨折患者；(4)無雌孕激素應用禁忌證，無器質性肝腎重大疾患，無血栓性疾??；(5)6個月內無連續(xù)應用對骨代謝影響或相關性藥物；(6)排除子宮內膜病變及卵巢病變者。所納入受試對象均采用自愿原則，簽署知情同意書。采用隨機數字表法分為2組。觀察組30例，平均年齡(54.1±3.4)歲，絕經年限(5.9±1.7)年。對照組28例，平均年齡(52.4±5.9)歲，絕經年限(5.0±1.9)年。2組患者平均年齡、絕經年限比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 入院后2～7 d均采取手術治療，中位時間為4.5 d。2組患者均于C型臂機引導下行閉合復位空心加壓螺釘內固定術，術后3d給予維D鈣咀嚼片600mg，每日1次，選定每日固定時間服藥。除術后正常功能鍛煉外，要求患者低鹽、低脂飲食，適當日照每天超過30min。在此基礎上，觀察組患者每晚睡前口服替勃龍(商品名利維愛，南京歐加農制藥有限公司生產)2.5 mg。2組均連續(xù)應用3個月，采用門診復診方式進行為期6～12個月的隨訪。

1.3 觀察指標與方法 (1)骨折愈合時間：治療后36周內定期行骨科查體攝骨折處X線片，達到臨床愈合標準[2]， 即患者臨床癥狀及體征消失，X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過骨折線，不扶拐連續(xù)行走30步。該時間即為骨折愈合時間。(2)骨密度(BMD)測定：采用雙能X線吸收法(美國Lunar公司生產的DEXM骨密度測量儀)測定2組治療前和治療后24周骨密度變化，測量腰椎1～4(L1～4)、 股骨頸(Neck)、 大轉子(Torch)、粗隆間(Inter)4個位點。(3)血液生化指標測定：采用奧林巴斯Au-640全自動生化分析儀分別于治療前和治療后6個月檢測2組患者空腹血清鈣、磷、堿性磷酸酶(ALP)數值。應用羅氏601電化學發(fā)光儀測定雌二醇(E2)水平變化。(4)安全指標測定：所有受檢者治療前和治療后24周內定期清晨空腹采血，奧林巴斯Au-640全自動生化分析儀檢測肝腎功能。子宮內膜厚度，由專人操作邁瑞MA82-1690彩色超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率7.5-10MHz，檢測子宮內膜指標。

2 結 果

觀察組退出試驗8例(失訪5例，未堅持服藥3例)，完成療程22例。對照組無退出試驗病例。

2.1 骨折愈合時間比較 觀察組愈合時間為12～24(18.95±3.05)周；對照組為17～30(21.14±3.18)周。觀察組骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)。

2.2 骨密度值變化比較 2組治療前骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后6個月，觀察組L1～4、 Neck、Torch、Inter位點骨密度值均高于治療前(P<0.05)，對照組僅L1～4、 Neck位點骨密度值高于治療前(P<0.05)；觀察組治療后L1～4、Neck位點骨密度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后BMD比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

2.3 血清鈣、磷、ALP和E2水平變化比較 2組患者治療前及治療后6個月血清鈣、磷、ALP和E2水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血清鈣、磷、ALP和E2水平比較

2.4 安全指標比較 2組治療后肝腎功能、子宮內膜厚度與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討 論

股骨頸骨折是中老年常見骨折，骨量減少及骨質疏松是其主要原因之一。在以往的治療中，骨科醫(yī)師多側重于骨折復位、固定及康復練習，這是不全面的。如何增加骨量、提高骨密度、促進骨折愈合日益受到人們的關注。研究表明，骨密度可代表80%的骨強度變化和50%的骨結構變化，骨密度檢測是重要的客觀依據。早期骨量變化首先發(fā)生在脊柱、股骨頸等富含松質骨區(qū)域，松質骨血運豐富，代謝轉化率高，對各種代謝刺激的反應要比皮質骨敏感得多[3]。本組均為絕經后股骨頸骨折患者，所以選擇正常腰椎作為骨密度測定部位。測量的敏感性高，反映的是真實的機體骨礦密度及股骨頸骨密度變化，不受患者身高、體質量、骨退變及股骨頸骨折的影響，而且對藥物治療后骨密度變化也較敏感。本文通過測定腰1～4椎體、股骨頸、大轉子、粗隆間骨密度變化，較以往單獨測量股骨頸骨密度的方法更可靠、更客觀。

表3 2組患者肝腎功能、子宮內膜厚度比較

目前臨床上主要采用的方法是非手術治療、內固定術、人工關節(jié)置換術。非手術治療因骨折愈合差，并發(fā)癥多，病死率高，現(xiàn)在多不采用。高齡>65歲，頭下型、Garden 3～4型股骨頸患者，主張采用人工關節(jié)置換術。內固定術成為治療股骨頸骨折主要方法，本研究均為絕經后女性，年齡<60歲，Garden 2型或經頸型股骨頸骨折，對骨折愈合及生活質量恢復要求迫切，故均采用內固定術+中空加壓螺釘治療，手術操作簡單安全，微創(chuàng)出血少，骨折愈合率高[4～6]，對骨密度變化影響小。

絕經后女性由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，骨失去雌激素保護作用，骨再重建失衡，影響骨折愈合[7]。雌激素可直接作用于成骨細胞的受體，提高成骨細胞的功能，增加骨量，曾作為防治絕經后骨質疏松的首選藥物[8，9]。但由于恐癌心理，接受雌激素治療者不足1%，作為激素替代藥物，替勃龍具有多激素活性[10，11]，如雌激素、孕激素活性及弱雄性激素活性，但小劑量長期應用不會刺激絕經后婦女內膜的增生[12]，本研究中也注意了這一點，在使用了替勃龍輔助治療后，子宮內膜的厚度并沒發(fā)生改變，但也提示，無論在什么狀態(tài)下使用激素輔助治療均應考慮到其對子宮內膜的影響，考慮到其不良反應，并適時針對性地進行監(jiān)測。

補充鈣劑和維生素D是骨折治療的基礎措施，是促進骨折愈合的基礎治療[13，14]。適量鈣劑的攝入可減緩骨量丟失，維生素D可調節(jié)鈣的平衡，增進鈣在胃腸道的吸收，促進骨基質礦化。本研究將鈣劑和維生素D聯(lián)合應用，作為手術后促骨折愈合治療，結果證實增加了骨密度，提高了骨質量，并在一定程度上改善了患者更年期癥狀，從而對患者內固定術后康復及預防再次骨折起到了積極作用。然而，由于激素輔助治療骨折愈合是個復雜的過程，涉及多方面的因素，有關替勃龍是否存在其他不良反應，仍有待于進一步的研究與觀察。

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Influenceoftiboloneonbonemetabolisminpostmenopausalwomenwithfemoralneckfracture

XINGRuiping*,LVYingpu,SHIJing，LISuhua.

*DepartmentofOsteology，SecondHospitalofShijiazhuang,HebeiProvince,Shijiazhuang050011,China

ObjectiveTo observe the influence of tibolone on bone metabolism in postmenopausal women with femoral neck fracture.MethodsAccording to volunteer principle,totally 58women with femoral nect fracture were enrolled, menopaused over 1year, age<60and without estrogen and progesterone contraindication. All women were divided into 2groups:30cases in observation group were treated with tibolone and Vit-D +Calcium chewable tablets,28cases in conrol group were treated with Vit-D+Calcium chewable tablets.Before operation and 6 months afeter treatment, the quantitative changes in bone mineral density were measured ,the serum calcium,phosphorus,alkaline phosphatase(ALP),liver and renal function ,thickness of uterine endometrium were examined, X-ray plain film of fracture were examined periodically.Results8cases in observation group quit the trial(5 cases loss follow-up,3cases failure to take the durg),22cases completed the treatment course,compared with those before treatment,the lumbar vertebrae ,femoral neck, greater trochanter and interchanteric bone density increased significantly in observation group(P<0.05),in control group, the lumbar vertebrae ,femoral neck bone dentisy increased significantly after treatment(P<0.05),while greater trochanter and interchanteric bone density had no difference(P>0.05),there were significant difference between the two groups in the lumbar vertebrae ,femoral neck bone dentisy(P<0.05).The healing time in observation group was thorter than control group(P<0.05).there were no significant changes in serum calcium,phosphorus,ALP,liver and renal function ,thickness of uterine endometrium(P>0.05).ConclusionTibolone could assist in the treatment of postmenopausal women with fracture,improve the bone density effectively,regulate the bone mebatlism,which is an effective and feasible method.

Tibolone;Femoral neck fracture;Postmenopausal;Bone metabolism

050011 石家莊市第二醫(yī)院骨一科(邢瑞平、李素華)，放射科(石靜)；石家莊市第一醫(yī)院婦產科(呂英璞)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.025

2013-11-08)