趙繼先，張宏考，肖俊會(huì)，聶煒娟，黃玉蘭

短篇報(bào)道

自制帶膜支架搶救冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重穿孔1例

趙繼先，張宏考，肖俊會(huì)，聶煒娟，黃玉蘭

冠心??；介入治療；帶膜支架

患者，男，62歲。因勞力性胸痛1年，加重1d入院。1年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸骨下段疼痛，呈悶脹痛，每次持續(xù)2min，休息后可自行緩解，未特殊治療。1d前無(wú)誘因胸痛再發(fā)，程度加重，持續(xù)10min后漸緩。門(mén)診以“冠心病”收入。有長(zhǎng)期大量吸煙史，否認(rèn)高血壓病、高脂血癥、糖尿病病史。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩；左室高電壓。診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。冠狀動(dòng)脈造影：冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型，左前降支(LAD)開(kāi)口后85%節(jié)段狹窄并鈣化，右冠狀動(dòng)脈(RCA)第一、二段長(zhǎng)節(jié)段70%～85%狹窄，鈣化不明顯。行冠狀動(dòng)脈介入治療。先于前降支近段成功植入雅培Xience V藥物支架。再行右冠狀動(dòng)脈介入，先用球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，再于遠(yuǎn)端至近端依次植入3.0mm×29.0mm(12atm)、3.5 mm×29.0mm(12atm)樂(lè)普公司同心藥物支架，支架送入、釋放均順利。當(dāng)右冠狀動(dòng)脈第2個(gè)支架釋放后行造影檢查見(jiàn)RCA近段造影劑噴射樣外漏，呈典型的III型冠狀動(dòng)脈穿孔急性心包填塞表現(xiàn)，同時(shí)患者胸悶、胸痛，煩躁不安，繼而惡心嘔吐、血壓下降、心率減慢、發(fā)紺、意識(shí)淡漠，測(cè)血壓60/40mm Hg。因無(wú)成品帶膜支架，遂緊急自制“帶膜”支架，把先前的3.0mm×29.0mm支架球囊剪下，套在另一個(gè)3.0mm×29.0mm的支架上，用縫線活結(jié)結(jié)扎。送至原支架內(nèi)冠狀動(dòng)脈破裂處9 atm釋放，造影劑外滲明顯減少。而后緊急行心包穿刺，留置導(dǎo)管引流。送回監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密觀察，繼續(xù)服用阿司匹林100mg/d、氯吡格雷(波立維)75 mg/d及他汀類、硝酸酯類藥物。術(shù)后患者血壓穩(wěn)定在120～110/80～70mm Hg，術(shù)后前3d心包引流分別為60ml、40ml、20ml，顏色漸變?yōu)榈S。第5天拔出引流導(dǎo)管，患者自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，逐漸床上活動(dòng)。15 d后出院。

討論冠狀動(dòng)脈穿孔是冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致死亡的主要原因之一[1～4]。隨著冠狀動(dòng)脈介入治療量的增多、適應(yīng)證的擴(kuò)展、新型冠狀動(dòng)脈介入器械和介入技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生率也有所增高。文獻(xiàn)報(bào)道，PCI治療并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔的發(fā)生率為0.15%～2.5%[5]。冠狀動(dòng)脈穿孔多發(fā)生于高齡、糖尿病患者，是否存在性別差異尚無(wú)定論。在發(fā)生穿孔的患者，冠狀動(dòng)脈B2與C型病變占70%～95%，多為鈣化病變、偏心病變、CTO病變、分叉病變和嚴(yán)重扭曲病變[6～8]。

冠狀動(dòng)脈穿孔分為4型。通常認(rèn)為I型穿孔相對(duì)良好，通過(guò)延時(shí)球囊擴(kuò)張、逆轉(zhuǎn)抗血栓治療等往往能得到成功處理。對(duì)于II型和III型冠狀動(dòng)脈穿孔，若破裂血管較小，可以設(shè)法完全閉塞該血管，若血管較粗大，使用帶膜支架修補(bǔ)穿孔的冠狀動(dòng)脈是最好方法[9]。若無(wú)法得到帶膜支架，可考慮自制帶膜支架。若穿孔較大并伴有嚴(yán)重心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)紊亂或經(jīng)非手術(shù)治療后仍持續(xù)出血的患者需要外科急診手術(shù)。

本例患者右冠狀動(dòng)脈病變呈典型C型病變，長(zhǎng)約50mm，迂曲、鈣化，屬于低成功率、高危險(xiǎn)性病變。出現(xiàn)撕裂范圍較大，屬于III型冠狀動(dòng)脈穿孔，并迅速出現(xiàn)了心包壓塞的癥狀和體征。由于導(dǎo)管室無(wú)成品帶膜支架，遂自制帶膜支架有效地封堵住穿孔，為下一步治療贏得了機(jī)會(huì)，并成功地挽救了患者生命。搶救體會(huì)：(1)術(shù)中仔細(xì)閱讀影像資料并及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題很重要。術(shù)后復(fù)習(xí)造影結(jié)果，在球囊擴(kuò)張右冠狀動(dòng)脈時(shí)似有造影劑外滲。(2)在支架釋放加壓時(shí)，囊內(nèi)壓力突然下降，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈穿孔，退出支架球囊發(fā)現(xiàn)球囊已破裂。提示在冠狀動(dòng)脈介入操作時(shí)若球囊內(nèi)壓力突然衰減，不僅要考慮球囊破裂，更要警惕冠狀動(dòng)脈穿孔發(fā)生的可能。(3)導(dǎo)管室儲(chǔ)備帶膜支架有利于手術(shù)安全，但是在緊急情況下，自制帶膜支架也能挽救患者生命，并為以后進(jìn)一步病變處理贏得機(jī)會(huì)。

1 Ellis SG， Ajluni S，Arnold AZ，et al．Increased coronary perforation in the new device era．Incidence，classification，management and outcome [J]．Circulation，1994，90(6):2725-2730．

2 Smith SC Jr，F(xiàn)eldman TE，Hirshfeld JW Jr， et al．ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention：a report of the American College of Cardiology /American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/SCAI writing committee to update the 2001guidelines for percutaneous coronary intervention)[J].J Am Coll Cardiol，2006，47(1)：el-121．

3 King SB，Smith SC Jr，Hirshfeld JW Jr ，et al．2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous coronary intervention：a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines：2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention，Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee[J]．Circulation，2008，117(2):261-295．

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2009)[J]．中華心血管病雜志，2009，37(1)：4-25．

5 Gruberg L，Pinnow E，F(xiàn)lood R，et al.The incedence， management and outcome after coronary artery perforation during coronary percutaneous intervention:a single center experience[J].J Am Coll Cardiol，2000，35(Suppl A):32A.

6 Wong CM， Kwong Mak GY， Chung DT. Distal coronary artery perforation resulting from the use of hydrophiliccoated guidewire in tortuous vessels[J]. Cathet Cardiovasc Diagn， 1998，44(1):93-96.

7 Corcos T， Favereau X， Guerin Y， et al. Recanalization of chronic coronary occlusions using a new hydrophilic guidewire[J]. Cathet Cardiovasc Diagn， 1998，44(1):83-90.

8 Ellis SG，Ajluni S,Amold AZ,et al.Increased coronary perforation in the new device era: ncidence， classification，management and outcome[J].Circulation，1994，90(6):2725-2730.

9 Hammoud T， Tanguay JF， Rios F， et al. Repair of left anterior descending coronary artery perforation by Magic Wallstent implantation[J]. Catheter Cardiovasc Interv， 1999， 48(3):304-307.

442000 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院心內(nèi)科/十堰市人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.031

2013-11-20)