低能量TTT治療中心凹下滲漏型CSC的臨床研究△

徐建鋒 葉瑞珍 李貴洲 蔡澤煌

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)，簡稱“中漿”，是臨床上常見眼底病之一，好發(fā)于20～50歲青壯年男性，具有自限性，病因尚未完全明了，藥物治療不確切。傳統(tǒng)的激光光凝治療CSC雖具有確切療效，但僅適合于滲漏點位于中心凹200 μm以外的患者，而對于滲漏點位于黃斑中心凹下或中心凹旁患者則不宜使用。臨床上，有學者采用經瞳孔溫熱療法(transpupillary thermotheraphy，TTT)和光動力療法(photodynamic therapy，PDT)治療慢性 CSC患者(尤其是滲漏點位于中心凹下或中心凹旁)，均取得良好的療效。然而，標準能量TTT在治療疾病同時也可能造成相應部位視網膜的損害，比如視網膜神經上皮萎縮、加劇黃斑部瘢痕形成或出血等。PDT治療中心凹下CSC患者安全、有效，但由于其價格昂貴而難以在臨床上推廣應用。國內外研究表明［1-2］，選擇低于標準能量TTT對治療黃斑部疾病可能具有更加安全而有效的效果。本研究旨在探討低能量TTT治療中心凹下滲漏型CSC的療效，以尋求一種更加安全、有效且價格合適的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組 選擇2009年9月至2012年9月于我院眼科門診就診的符合全部入選標準的CSC患者40例(40眼)。入選標準:(1)初次發(fā)病，屈光間質透明，矯正視力0.2～1.0;(2)主訴視力下降，伴有中心暗點或者變形、變色等自覺癥狀，眼底檢查發(fā)現黃斑區(qū)盤狀視網膜脫離;(3)光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查黃斑區(qū)有明顯的漿液性神經上皮層脫離;(4)FFA靜脈期出現黃斑區(qū)熒光素滲漏點，晚期擴大，滲漏點與黃斑中心凹的距離≤200 μm。告知患者 CSC為自限性疾病，擬給予低能量TTT或藥物治療，以期縮短病程，但治療后并不排除復發(fā)的可能，并簽署同意書。

所有患者按隨機數字表法進行分組，其中治療組(低能量 TTT)22例(22眼)，男17例，女5例，年齡 32～54歲，平均40.1歲，病程1～8(2.86±1.73)個月;對照組(藥物治療)18例(18眼)，其中男 14例，女4例，年齡31～50歲，平均39.6歲，病程1～9(2.89±2.11)個月。兩組患者性別、年齡、病程差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)。

1.2 試劑與儀器 1.0 g·L－1熒光素鈉注射液、0.5 g·L－1愛爾卡因購自美國愛爾康公司，復方托吡卡胺滴眼液購自日本參天制藥株式會社，迪可羅眼膏購自沈陽興齊制藥有限責任公司。Alcon三面鏡(美國Alcon公司)，眼底照相系統(tǒng)(日本TOPCON公司，型號TRC-50EX)，裂隙燈顯微鏡(瑞士，Hagg-Streit BQ 900型)。

1.3 檢查方法 所有患者均于治療前后采用國際標準視力表檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)，Amsler表檢查視物變形、暗點等自覺癥狀。應用OCT儀(德國Zeiss-Humphery)進行黃斑區(qū)檢查，并對黃斑區(qū)視網膜厚度進行定量測量，測量視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)光帶內側至神經上皮光帶內側的距離(即視網膜厚度)。應用眼底照相系統(tǒng)進行眼底照相及FFA檢查。

1.4 治療方法 治療組經常規(guī)表面麻醉后安置Alcon激光三面鏡，然后根據FFA所確定的滲漏點采用810 nm半導體遠紅外激光治療儀(Iris公司Oculight Slx型)進行治療，激光參數:光斑直徑 0.5～3.0 mm，能量為70～300 mW，時間60 s。治療中以受激光照射的視網膜無顏色改變?yōu)闇省９獍咧睆较鄬哪芰繀⒖寄壳皣鴥瘸Ｊ褂玫膮担?-6］為100%能量，并由此相應定出80% 能量為低能量TTT。對照組則采用口服復方血栓通 1.5 g和沃麗汀1.5 mg，每天3次，連續(xù)口服3個月。

1.5 隨訪觀察 兩組患者分別于治療后2周、4周、8周和 12周行 BCVA、眼底、Amsler表、OCT檢查。分別于治療后4周和12周再次進行FFA檢查以判斷病灶的滲漏情況。視力評判標準:治療后以BCVA提高≥2行者為視力提高，BCVA下降≥2行者為視力下降，視力變化在2行以內者為視力無變化。隨訪3～12個月，平均6個月。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計分析，療效比較采用χ2檢驗，組間比較采用One way ANOVA，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 自覺癥狀和視力 治療后兩組患者自覺癥狀明顯減輕或完全消退，視力及視覺質量不同程度改善。治療后2周、4周、8周、12周，治療組視力提高者分別為 13例、18例、20例、22例(分別占59.1%、81.8% 、90.9% 、100.0%)，對照組視力提高者分別為5例、9 例、10 例、16 例(分別占 27.8%、50.0%、55.6%、88.9%)。其中，兩組在治療后2周、4周、8周時視力提高差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=3.92、4.57、4.85，均為P ＜0.05)。

治療后2周、4周、8周、12周，治療組經Amsler表檢查自覺癥狀改善者分別為13例、19例、21例、22例(分別占 59.1%、86.4%、95.5%、100.0%)，對照組的自覺癥狀改善者分別為5例、9例、12例、17例(分別占 27.8%、50.0%、66.7%、94.4%)。其中，兩組在治療后2周、4周、8周時自覺癥狀改善差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=3.92、6.23、3.86，均為 P ＜0.05)。

2.2 治療前后黃斑中心凹厚度的變化 治療組治療后2周、4周、8周、12周黃斑中心凹厚度分別為(252±105)μm、(207±95)μm、(175±82)μm、(152±69)μm;對照組相應各時間點黃斑中心凹厚度分別為(350±109)μm、(300±101)μm、(252±90)μm、(172±65)μm。兩組在治療后 2周、4周、8周時黃斑中心凹厚度差異均有統(tǒng)計學意義(Q=4.54、4.30、3.56，均為 P ＜0.05)，而在治療后 12 周時，差異無統(tǒng)計學意義(Q=0.93，P ＞0.05)。

2.3 治療后熒光素滲漏情況 兩組分別于治療后4周、12周時復查FFA，治療組熒光素滲漏點完全封閉者分別為 20例和 22例(分別占 90.9%和100.0%);而對照組分別為9例和16例(分別占50.0%和88.9%)。兩組在治療后4周時滲漏點消失差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.08，P ＜0.05)，而在 12周時差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.77，P ＞0.05)。

2.4 并發(fā)癥 治療組在激光治療過程中及治療后隨訪過程中均未發(fā)現與激光相關的并發(fā)癥，在隨訪期間均未復發(fā)，而對照組有3例復發(fā)。

3 討論

目前CSC的病因和發(fā)病機制尚未完全清楚，可能是脈絡膜毛細血管通透性增強所致［5-9］。盡管CSC是一種自限性眼底疾病，但絕大部分患者如不積極治療均可影響視力，尤其是少數患者可能因反復發(fā)作而引起視力嚴重下降，從而極大地影響其日常工作與生活。因此，多數學者認為早期應該積極治療CSC，以達到最佳的視力恢復。傳統(tǒng)激光光凝滲漏點是目前公認最為有效的治療CSC的方法，然而光凝具有一定的局限性及相應并發(fā)癥，如視野旁中心暗點、光凝區(qū)脈絡膜新生血管形成、誤傷黃斑中心凹等［9］。因此，對于黃斑中心凹下或中心凹旁型CSC則不適合使用上述光凝方法。而TTT可以避免傳統(tǒng)激光光凝的不足之處，且黃斑區(qū)的安全性已在治療黃斑區(qū)脈絡膜新生血管性疾病的過程中得到證實。

目前，TTT已在臨床上逐步應用于各種眼底腫瘤及黃斑部病變，尤其是在我國仍有許多患者無法承擔昂貴的治療費用時(如PDT治療)。TTT預示著對中心凹下滲漏者直接光凝的可能性，是僅次于PDT的最佳選擇。TTT之所以用于黃斑中心凹或中心凹旁 CSC滲漏點的封閉是可行的，主要原因是TTT與普通激光的治療方式不同，其能量被RPE層吸收，而基本上不被黃斑區(qū)的葉黃素所吸收，且對正常的視網膜視覺細胞損害非常少［9］。自2005年以來，國內許多學者［3-4，7-8］均采用 TTT 治療中心凹旁及中心凹下滲漏型CSC或者慢性CSC，患者視力及自覺癥狀明顯改善，迅速縮短了病程，且均未出現明顯并發(fā)癥。Hussain等［10］觀察閾下值TTT治療的13例(14眼)慢性CSC患者，治療后1個月9眼OCT檢查顯示視網膜下積液完全吸收，神經上皮層脫離復位;3個月時11眼痊愈，12眼BCVA可達0.5以上;有3眼在治療后6個月時視網膜下積液完全吸收，神經上皮層脫離完全復位，達到臨床治愈效果。

雖然，TTT治療CSC取得了較好的療效，但仍存在一些不可忽視的問題，如激光能量、照射時間和光斑大小的選擇存在主觀性，應何時進行重復治療沒有統(tǒng)一的標準。由于治療參數的不易標準化是TTT面對的主要問題［2］。因此，臨床上探索 TTT的治療參數和應用原則具有重要的現實意義。本研究嘗試在臨床上進一步完善TTT治療CSC的參數選擇。由于本研究中TTT的治療能量較低，因此在激光過程中未看到任何光斑反應，且因同種光斑直徑選用固定能量而使治療的可操作性更強。

TTT可促進視網膜下積液吸收和黃斑區(qū)神經上皮層脫離復位，能夠縮短病程，恢復視功能，尤其對中心凹下滲漏者具有獨特優(yōu)勢［11］。本研究證實了低能量TTT治療中心凹下滲漏型CSC在療效和保護視功能方面的可行性，尤其是治療病灶位于黃斑中心凹下和(或)中心凹旁的CSC。由于低能量TTT是一種閾值下能量的激光治療，其在合適的能量下對周圍組織不會或很少造成傷害，所以與其他高強度的激光治療相比更安全、更優(yōu)越。本研究中，治療后2周、4周、8周，治療組患者在視力提高、自覺癥狀改善、黃斑中心凹厚度以及滲漏點封閉(4周時)等方面，與對照組相比差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0.05)。說明低能量TTT治療CSC安全、有效，且與對照組相比，能夠明顯縮短CSC的病程，保護視功能。

綜上所述，我們認為低能量TTT治療中心凹下滲漏型CSC是可行的，能明顯縮短病程，有效保護黃斑區(qū)視功能，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，是一種具有良好前景的新方法。本研究為低能量TTT治療CSC的初步研究，仍存在一些不足之處，例如患者病程時間的跨度較大，沒有特別區(qū)分出慢性CSC患者，沒有設立空白臨床陰性對照，觀察時間不夠長，沒能通過ICGA、對比敏感度、多焦視網膜電圖等檢查對低能量TTT治療CSC的可能機制和影響作進一步的闡述等，以上這些問題也是我們今后需要進一步研究的方向。

1 Hogan AC，Kilmartin DJ.Low power vs standard power transpupillary thermotherapy in patients with age-related macular degeneration and subfoveal choroidal neovascularization ineligible for photodynamic therapy［J］.Eye，2006，20(6):649-654.

2 周詠東，范紅娟，周天球.經瞳孔溫熱療法治療濕性年齡相關性黃斑變性的參數研究［J］.中國實用眼科雜志，2006，24(9):976-978.

3 彭志華，金小琴，宋艷萍.經瞳孔溫熱療法治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變——附71例報告［J］.中國激光醫(yī)學雜志，2008，17(6):418-420.

4 肖慶，曾軍，唐羅生，郭小健.經瞳孔溫熱療法治療慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變［J］.臨床眼科雜志，2009，17(6):481-484.

5 沈偉，蔡琴華，夏蔚，丁潔，李龍標.經瞳孔溫熱療法治療黃斑中心區(qū)域視網膜色素上皮病變［J］.國際眼科雜志，2011，11(2):253-255.

6 侯乒，肖建華，李太平，張貴華，陳偉奇.經瞳孔閾值下溫熱療法治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2012，22(2):115-117.

7 孫曉楠，陳蕾.經瞳孔溫熱療法治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變［J］.中國實用眼科雜志，2005，23(10):1034-1037.

8 楊蕾，秦潔，趙婕，陸豪，封昌，丁琦.經瞳孔溫熱療法治療中心凹旁的中心性漿液性視網膜病變［J］.眼科新進展，2005，25(3):256-258.

9 田璐，徐延山.中心性漿液性脈絡膜視網膜病變激光治療方法研究進展［J］.中國激光醫(yī)學雜志，2011，20(3):188-194.

10 Hussain N，Khanna R，Hussai A，Das T.Transpupillary thermotherapy for chronic central serous chorioretinaopathy［J］.Graefes Arch Clin Exp Opththalmol，2006，244(8):1045-1051.

11 Shukla D，Kolluru C，Vignesh TP，Karthikprakash S，Kim R.Transpupillary thermotherapy for subfoveal leaks in central serous chorioretinopathy［J］.Eye，2008，22(1):100-106.