余小祥(綜述)，周大慶，莫曾南(審校)

(1.中國人民解放軍第三○三醫(yī)院泌尿外科，南寧 530021； 2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿科學(xué)研究所，南寧 530021)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見的疾病之一，我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，南方高達(dá)5%～10%[1]。泌尿系結(jié)石1年復(fù)發(fā)率達(dá)7%，10年復(fù)發(fā)率達(dá)50%[2]。隨著激光、超聲、氣壓彈道、雙導(dǎo)管、負(fù)壓吸引、精確定位超聲等設(shè)備技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)已經(jīng)取代傳統(tǒng)開放手術(shù)作為較大腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的首選。但是，PCNL畢竟是一種有創(chuàng)操作，依然存在出血、感染、穿刺路徑腎單位損傷丟失、腎集合系統(tǒng)損傷、胸腹腔積液、結(jié)石殘留、體液超負(fù)荷、體溫降低內(nèi)環(huán)境改變、術(shù)后疼痛、造瘺管周圍尿液外滲、二次手術(shù)取出輸尿管內(nèi)支架管、住院時間長、耗材多、費(fèi)用較高等問題，如何減少PCNL帶來的上述問題，無管化和微創(chuàng)化是有效解決方案。

1 無管化PCNL發(fā)展歷程

1955年Goodwin等[3]首次提出采用經(jīng)皮腎造瘺解除腎積水，1976年Fernstr?m等[4]首次報道了PCNL，1981年Wickham等[5]將該技術(shù)正式命名為“percutaneous nephrolithotomy”。1984年Wickham等[6]首次提出無管化經(jīng)皮腎鏡概念，報道了100例患者行無管化PCNL，術(shù)后不留置輸尿管內(nèi)外支架管，也不留置腎造瘺管，患者在24 h內(nèi)安全出院(事實(shí)上現(xiàn)在看來當(dāng)時報道的是完全無管化PCNL)。1986年，Winfield等[7]報道2例PCNL患者由于造瘺管未留置于正常位置而發(fā)生嚴(yán)重血尿和尿外滲，需要重新留置輸尿管內(nèi)支架管和輸血。此后，無管化PCNL未能繼續(xù)迅速推廣開來。直到1997年Bellman等[8]報道了50例無管化PCNL，與傳統(tǒng)留置腎造瘺管的PCNL相比具有較大優(yōu)勢，無管化PCNL再次受到重視。隨著碎石設(shè)備的改進(jìn)和穿刺定位擴(kuò)張技術(shù)提高，有關(guān)無管化PCNL相關(guān)報道逐漸增多[9-11]。由此可見，無管化PCNL的發(fā)展同絕大多數(shù)新生事物的發(fā)展一樣，經(jīng)歷了被重視-不被重視-重新被重視的曲折歷程，這也反映了泌尿外科醫(yī)師在無管化PCNL臨床實(shí)踐過程中不斷改進(jìn)設(shè)備，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高技術(shù)，減少并發(fā)癥和擴(kuò)大適應(yīng)證的艱辛探索過程。

2 無管化PCNL發(fā)展現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外關(guān)于無管化PCNL的報道主要集中在兩大方面：一方面是關(guān)于無管化PCNL的適應(yīng)證和禁忌證；另一方面是關(guān)于無管化PCNL的形式。

2.1無管化PCNL的適應(yīng)證和禁忌證 就無管化PCNL的適應(yīng)證和禁忌證來看大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師認(rèn)為無管化PCNL應(yīng)該有選擇的進(jìn)行，但近年來適應(yīng)證有逐漸擴(kuò)大的趨勢，主要原因可能與設(shè)備材料改進(jìn)及手術(shù)技巧提高有關(guān)。1997年Bellman等[8]報道50例無管化PCNL，其適應(yīng)證要求：①出血少；②無明顯集合系統(tǒng)穿孔；③手術(shù)時間在2 h以內(nèi)；④無結(jié)石殘留；⑤結(jié)石負(fù)荷小。Istanbulluoglu等[12]認(rèn)為，多通道、雙側(cè)PCNL、孤立腎結(jié)石患者不宜行無管化PCNL。Maheshwari等[13]認(rèn)為無管化PCNL應(yīng)滿足下列條件：①結(jié)石直徑<3 cm；②單一肋下通道；③患者年齡為20～40歲；④腎臟皮質(zhì)厚度較好。但Shah等[14]報道對于鑄形腎結(jié)石、合并腎功能不全、孤立腎結(jié)石、肋上通路、多通道進(jìn)行無管化PCNL也是安全可行的。也有學(xué)者報道，對于腎臟解剖異常[15]、異位腎[16]、既往有開放手術(shù)史[17]、兒童PCNL[18]、老年患者PCNL[19]、肥胖患者PCNL[20]、仰臥位PCNL[21]、雙腎同時無管化PCNL[22-23]、肝硬化患者PCNL[24]等進(jìn)行了無管化PCNL均取得成功。Beiko等[25]甚至對3例腎結(jié)石患者進(jìn)行了門診無管化PCNL，患者在醫(yī)院時間平均僅175 min，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。

Agrawal等[26]認(rèn)為，對于同時符合下列條件的患者行無管化PCNL相對安全：①結(jié)石直徑<3 cm；②單一通道；③無明顯結(jié)石殘留；④無明顯集合系統(tǒng)穿孔；⑤出血較少；⑥無需二期手術(shù)。但是，對于有下列情況之一的患者是無管化PCNL的禁忌證：①有較多結(jié)石殘留需要二期手術(shù)；②有腎盂積膿需要充分引流；③過度出血；④合并集合系統(tǒng)廣泛損傷穿孔。重度腎積水，腎皮質(zhì)較薄，拔除穿刺通道鏡鞘后腎皮質(zhì)難以回縮，如果不進(jìn)行引流容易出現(xiàn)尿外滲甚至形成尿性囊腫，也不適宜進(jìn)行無管化PCNL。

2.2無管化PCNL的形式 目前文獻(xiàn)報道的無管化PCNL主要有5種形式。①留置雙J管的無管化PCNL：即術(shù)后不留置腎造瘺管，僅留置手術(shù)側(cè)輸尿管內(nèi)雙J管。該形式最常見，適合于有小結(jié)石殘留需要輔助體外沖擊波碎石的患者，可以避免術(shù)后血塊或小結(jié)石或輸尿管水腫引起輸尿管梗阻。但有引起尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿時患側(cè)腰痛等支架管綜合征以及尿外滲腎周尿性囊腫，雙J管移位脫落或者遺忘體內(nèi)過久導(dǎo)致結(jié)石生長、術(shù)后需要再次手術(shù)取雙J管等弊端。②完全無管化PCNL：即術(shù)后既不放置輸尿管支架管也不留置腎造瘺管。該形式也比較常見，優(yōu)勢是術(shù)后疼痛減輕、無需佩帶腎造瘺管生活質(zhì)量高、無管道與外界相通減少接觸感染機(jī)會、手術(shù)瘢痕小、住院時間短和無需再次手術(shù)取雙J管可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和方便患者。缺點(diǎn)是如果術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)有需要二期手術(shù)的殘留結(jié)石需要重新穿刺通道或者放棄再次PCNL，另外有遲發(fā)性出血、小結(jié)石或血塊堵塞輸尿管或輸尿管水腫引起腰痛、尿外滲、發(fā)熱等并發(fā)癥，甚至需要再次手術(shù)重新留置輸尿管支架管。③留置輸尿管外支架管的無管化PCNL：即留置術(shù)前行人工腎積水而逆行插入的輸尿管導(dǎo)管，輸尿管導(dǎo)管上端位于腎盂，下端插入尿管中進(jìn)行收集尿液。其優(yōu)點(diǎn)是可以短期內(nèi)避免輸尿管梗阻，起到引流降低腎集合系統(tǒng)壓力的作用，無需膀胱鏡手術(shù)取管；可以隨時拔除輸尿管外支架管。缺點(diǎn)是輸尿管導(dǎo)管較硬，易引起膀胱痙攣、尿道疼痛不適及逆行感染，不宜長時間留置，不容易固定等；搬運(yùn)變換體位等過程中容易引起輸尿管導(dǎo)管脫落下移達(dá)不到引流目的，甚至需要再次手術(shù)重新留置輸尿管內(nèi)支架管。④留置導(dǎo)絲的無管化PCNL：即術(shù)后自腎造瘺皮膚切口至膀胱置入斑馬導(dǎo)絲，斑馬導(dǎo)絲下端位于膀胱，上端盤曲于皮膚切口周圍。優(yōu)點(diǎn)是如果術(shù)后復(fù)查有殘留結(jié)石需要二期手術(shù)或者需要重新留置腎造瘺管，可以順導(dǎo)絲從原通道迅速建立皮腎通道或者置入腎造瘺管。缺點(diǎn)是有尿外滲現(xiàn)象，并且斑馬導(dǎo)絲價格昂貴且長，上端較硬，導(dǎo)致盤曲在皮膚切口周圍的斑馬導(dǎo)絲容易自行彈開，不易固定，引起患者術(shù)后平臥位時患側(cè)腰部明顯不適。⑤帶繩的無管化PCNL：即將雙J管的一端系上繩子，該繩子自尿道外口或者腎造瘺口引出。自尿道外口引出可以避免再次膀胱鏡手術(shù)，減少費(fèi)用和患者痛苦，但容易引起逆行感染，尿道不適和過早拔除雙J管，甚至縫線和雙J管分離，依然需要膀胱鏡取異物。自腎造瘺口引出可以從腎造瘺口拔除繩子同時帶出雙J管無需膀胱鏡操作，且如果需要二期手術(shù)可以牽拉體外繩子帶出雙J管，自雙J管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲后從原通道重新建立皮腎通道，但依然存在留置雙J管引起的膀胱刺激癥和尿液反流、血尿等支架管綜合征和術(shù)后尿外滲，拔除雙J管時腰背部肌肉痙攣可能造成雙J管難以拔出等并發(fā)癥[9-11]。

3 無管化PCNL的未來發(fā)展方向

顯然目前無管化PCNL的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證并沒有形成統(tǒng)一的定論，依然處于研究探索階段，但對于無管化PCNL的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的研究將是其未來研究的一個熱點(diǎn)問題?；仡櫧?jīng)尿道前列腺電切術(shù)剛進(jìn)入臨床階段，一般主張適合于前列腺重量在40 g以內(nèi)的患者，超過40 g為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)禁忌證，但隨著各種激光、等離子等先進(jìn)設(shè)備和剜除技術(shù)的出現(xiàn)，操作者手術(shù)技巧提高，前列腺重量不再是經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)的禁忌證。同樣，隨著更先進(jìn)設(shè)備和材料應(yīng)用于PCNL和術(shù)者操作技巧的提高，PCNL穿刺更準(zhǔn)確，通道更小，配合軟鏡出血更少，結(jié)石清除率更高，對集合系統(tǒng)損傷更小，過去或者現(xiàn)在認(rèn)為是無管化PCNL的手術(shù)禁忌證的情況將逐步轉(zhuǎn)化為相對禁忌證或者絕對適應(yīng)證。另外，目前大量出血是無管化PCNL的禁忌證之一，但PCNL出血有多種原因，對于穿刺通道的皮下組織出血，甚至腎集合系統(tǒng)旁的小血管出血可以采取縫扎、柱狀等離子電極，生物止血凝膠等進(jìn)行止血[27]，只要出血能夠控制，這部分患者同樣適合無管化PCNL,相信更高科技止血材料的出現(xiàn)也將增加無管化PCNL的適應(yīng)證。

探索并發(fā)癥更少，更安全有效，更經(jīng)濟(jì)的無管化PCNL形式是無管化PCNL的另一個研究熱點(diǎn)。改良無管化PCNL的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后患者疼痛輕，住院時間短，無需留置雙J管和二次入院采用膀胱鏡手術(shù)拔除雙J管，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，降低尿路感染機(jī)會，可以預(yù)防小結(jié)石和血塊堵塞輸尿管或者輸尿管水腫引起輸尿管梗阻，同時如果需要自原穿刺通道二期手術(shù)或者重新留置腎造瘺管比較方便，且硬膜外導(dǎo)管質(zhì)地適中，價格較低，較留置斑馬導(dǎo)絲的無管化PCNL更經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，膀胱刺激癥狀小，尿外滲機(jī)會少，術(shù)后更容易固定包扎。目前臨床應(yīng)用效果尚可，無明顯并發(fā)癥，簡單經(jīng)濟(jì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

4 小 結(jié)

無管化PCNL的發(fā)展歷程是曲折向前發(fā)展的。隨著先進(jìn)設(shè)備的出現(xiàn)和新材料的使用以及手術(shù)技巧的提高，廣大泌尿外科醫(yī)師的努力探索，無管化PCNL的適應(yīng)證一定會更加明確，適用范圍更廣。積極探索推廣并發(fā)癥更少、更經(jīng)濟(jì)、患者舒適度更高的無管化PCNL形式將是無管化PCNL的發(fā)展趨勢。

[1] 那彥群,葉章群,孫光.2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:209.

[2] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)(上)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2008:779.

[3] Goodwin WE,Casey WC,Woolf W.Percutaneous trocar(needle) nephrostomy in hydronephrosis[J].J Am Med Assoc,1955,157(11):891-894.

[4] Fernstr?m I,Johannson B.Percutaneous pyelolithotomy:a new extraction technique[J].Scand J Urol Nephrol,1976,10(3):257-259.

[5] Wickham JE,Kellett MJ.Percutaneous nephrolithotomy[J].Br J Urol,1981,53(4):297-299.

[6] Wickham JE,Miller RA,Kellett MJ,etal.Percutaneous nephrostolithotomy:one stage or two?[J].Br J Urol,1984,56(6):582-584.

[7] Winfield HN,Weyman P,Clayman RV.Percutaneous nephrostolithotomy:complications of premature nephrostomy tube removal[J].J Urol,1986,136(1):77-79.

[8] Bellman GC,Davidoff R,Candela J,etal.Tubeless percutaneous renal surgery[J].J Urol,1997,157(5):1578-1582.

[9] Yun SI,Lee YH,Kim JS,etal.Comparative study between standard and totally tubeless percutaneous nephrolithotomy[J].Korean J Urol,2012,53(11):785-789.

[10] Akman T,Binbay M,Yuruk E,etal.Tubeless procedure is most important factor in reducing length of hospitalization after percutaneous nephrolithotomy:Results of univariable and multivariable Models[J].Urology,2011,77(2):299-304.

[11] Amer T,Ahmed K,Bultitude M,etal.Standard versus tubeless percutaneous nephrolithotomy:a systematic review[J].Urol Int,2012,88(4):373-382.

[12] Istanbulluoglu OM,Ozturk B,Cicek T,etal.Case report:bilateral simultaneous tubeless and stentless percutaneous nephrolithotomy[J].J Endourol,2008,22(1):25-28.

[13] Maheshwari PN,Andankar MG,Bansal M.Nephrostomy tube after percutaneous nephrolithotomy:large-bore or pigtail catheter?[J].J Endourol,2000,14(9):735-738.

[14] Shah HN,Kausik VB,Hegde SS,etal.Tubeless percutaneous nephrolithotomy:a prospective feasibility study and review of previous reports[J].BJU Int,2005,96(6):879-883.

[15] Aghamir SM,Mohammadi A,Mosavibahar SH,etal.Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in renal anomalies[J].J Endourol,2008,22(9):2131-2134.

[16] Matlaga BR,Kim SC,Watkins SL,etal.Percutaneous nephrolithotomy for ectopic kidneys:over,around,or through[J].Urology,2006,67(3):513-517.

[17] Lojanapiwat B.Does previous open nephrolithotomy affect the efficacy and safety of tubeless percutaneous nephrolithotomy?[J].Urol Int,2010,85(1):42-46.

[18] Resorlu B,Unsal A.Tubeless percutaneous nephrolithotomy in Children:myth or reality?[J].Urol Int,2012,88(4):489-490.

[19] Kara C,Resorlu B,Bayindir M,etal.A Randomized comparison of totally tubeless and standard percutaneous nephrolithotomy in elderly patients[J].Urology,2010,76(2):289-293.

[20] Zilberman DE,Lipkin ME,De La Rosette JJ,etal.Tubeless percutaneous nephrolithotomy-the new standard of care?[J].J Urol,2010,184(4):1261-1266.

[21] Rana AM,Bhojwani JP,Junejo NN,etal.Tubeless PCNL with patient in supine position:procedure for all seasons—withcomprehensive technique[J].Urology,2008,71(4):581-585.

[22] Yu A,Shahrour W,Andonian S.Simultaneous bilateral tubeless percutaneous nephrolithotomy:a report of 2 cases and review of the literature[J].Can Urol Assoc J,2012,6(4):162-166.

[23] Wang CJ,Chang CH,Huang SW,etal.Simultaneous bilateral tubeless percutaneous nephrolithotomy of staghorn stones:a prospective randomized controlled study[J].Urol Res,2011,39(4):289-294.

[24] Jou YC,Shen CH,Lin CT,etal.Safety and efficacy of tubeless percutaneous nephrolithoomy in patients on anti-platelet therapy and cirrhotic patients[J].Urol Res,2011,39(5):393-396.

[25] Beiko D,Lee L.Outpatient tubeless percutaneous nephrolithotomy:the initial case series[J].Can Urol Assoc J,2010,4(4):86-90.

[26] Agrawal MS,Agrawal M.Tubeless percutaneous nephrolithotomy[J].Indian J Urol,2010,26(1):16-24.

[27] Gudeman SR,Stroup SP,Durbin JM,etal.Percutaneous stone surgery using a tubeless technique with fibrin sealant:report of our first 107 cases[J].BJU Int,2012,110(11 Pt C):E1048-E1052.