CT掃描孔上標注角度值對肺部穿刺活檢的應(yīng)用價值

徐國奇 翁小波 李 軍 沈江潮 單紀明

CT掃描孔上標注角度值對肺部穿刺活檢的應(yīng)用價值

徐國奇 翁小波 李 軍 沈江潮 單紀明

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢過程中對穿刺針進針角度的把握是穿刺成功的關(guān)鍵因素，為此已有不少學(xué)者采用各種方法制作了不同的穿刺引導(dǎo)架或角度定位器來引導(dǎo)穿刺時的進針角度[1-4]。筆者于2012年2月設(shè)計直接在CT掃描孔上標注角度值的方法來引導(dǎo)穿刺進針角度，以提高活檢穿刺的成功率，經(jīng)過實踐取得良好效果，現(xiàn)將設(shè)計原理、應(yīng)用方法和實踐結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧分析2008-03～2012-01浙江省紹興市中心醫(yī)院依據(jù)主觀判斷來引導(dǎo)穿刺進針角度的86例肺部穿刺活檢患者，將其歸為A組，其中男55例，女31例；年齡39～91歲，平均（65±14）歲；病灶直徑1.5～6.0 cm，病灶離進針點（進針點皮膚）距離1.8～7.0 cm。將2012-02～2014-03運用掃描孔上標注的角度值來引導(dǎo)穿刺進針角度的63例肺部穿刺活檢患者歸為B組，其中男42例，女21例；年齡34～87歲，平均（62±15）歲；病灶直徑1.3～5.7 cm，病灶離穿刺點距離1.7～7.3 cm。將A組根據(jù)病灶大小分為A1組45例（病灶直徑＜3 cm）和A2組41例（病灶直徑＞3 cm），根據(jù)病灶離進針點距離分為A3組40例（病灶離進針點距離＜3 cm）和A4組46例（病灶離進針點距離＞3 cm）；再以A1、A2、A3、A4為基礎(chǔ)，將同時滿足兩組條件的組成A1A3組21例，A1A4組24例，A2A3組19例，A2A4組22例。以同樣的方法和分組條件對B組進行分組：B1組33例，B2組30例，B3組32例，B4組31例，B1B3組15例，B1B4組18例，B2B3組17例，B2B4組13例。

1.2 方法

1.2.1 掃描孔角度標識 先用機架激光定位燈找到并標識掃描孔左右正中點A和B及頂上正中點C，再根據(jù)A、B點用卷尺測量出掃描孔的直徑長度，也可直接查機器說明書上孔徑參數(shù)，采用Philips MX8000IDT螺旋CT，經(jīng)測量掃描孔直徑為70 cm，與機器標稱值一致。根據(jù)直徑利用圓周公式計算出孔徑周長為220 cm，計算出每5°角度在圓周上的長度為3.05 cm，據(jù)此長度值用軟尺從掃描孔上方C點開始向兩邊標注角度值至A、B點。為更加方便準確地進行標記，直接把量衣用的軟尺用雙面膠從A點順掃描孔粘貼至B點，然后每隔3.05 cm用記號筆進行標注，標注完畢后軟尺可作為更為精確的角度標識而不再取下。見圖1。

1.2.2 穿刺路徑規(guī)劃 根據(jù)CT掃描后確定的最佳穿刺層面，利用CT機自帶的軟件測量工具進行穿刺路徑規(guī)劃，分別測量出穿刺角度和深度（穿刺角度為進針路徑與正中Y軸的角度）。把床位移至所選穿刺層面，借助機架激光定位線及軟刻度尺在患者身上找到事先規(guī)劃的穿刺點。

1.2.3 穿刺定位過程 患者身上的穿刺點與掃描孔上的角度標識點連線即為穿刺進針路徑，實際進針時將穿刺針尾部指向所需角度值即可，見圖2。如果操作者覺得在掃描孔內(nèi)進針不方便可以把床稍向后退幾厘米。在患者平靜吸氣后屏氣的情況下進針，順利進針后為確保針尖已命中病灶，仍需進行掃描確認，見圖3。

1.2.4 圓心的影響因素及對應(yīng)的調(diào)整方法 由于掃描孔上標注的角度值是以掃描孔中心為圓心的，所以在規(guī)劃穿刺路徑時必須使針尖的延長線能通過掃描孔圓心D點（圖4A）。當(dāng)規(guī)劃的穿刺針路徑與Y軸的相交點“E”位于D點下（上）方時（圖4B），由于E點不是掃描孔的圓心，所以掃描孔上標注的角度值不能作為引導(dǎo)穿刺針的角度值，此時需要根據(jù)DE間的距離來升高（降低）床位，使E點位于掃描孔圓心（圖4C）。另一種方法是通過平移患者身體，把穿刺路徑與X軸的相交點D1移至掃描孔圓心D點（圖4D）。以上兩種調(diào)整圓心的方法以升降床位比較方便，但在實際應(yīng)用中可以根據(jù)情況需要加以選擇。

1.3 觀察指標 觀察并比較各組的一次進針成功率及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一次進針命中率比較 B組的一次進針命中率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.26，P＜0.05）；B組各小組一次進針命中率明顯高于A組各小組，且病灶越小，病灶距離穿刺點越遠，B組的優(yōu)勢越明顯，其中A4組/B4組一次進針命中率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.02，P＜0.05），其余各小組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 標注完角度值的機架掃描孔，中間的局部放大圖顯示掃描孔內(nèi)側(cè)粘貼的軟刻度尺

圖2 穿刺針在掃描孔上對應(yīng)角度值的引導(dǎo)下進行穿刺

圖3 男，47歲，肺間質(zhì)纖維組織增生伴感染。顯示穿刺針準確命中病灶

圖4 進針路徑圓心調(diào)整方法。A.病灶穿刺規(guī)劃路徑正好通過掃描孔圓心“D”點；B.穿刺規(guī)劃路徑圓心在“D”點下方的“E”點；C.用升高床位的方式使“E”點上移至掃描孔圓心；D.用平移患者身體的方式使“D1”移至掃描孔圓心

表1 各組一次進針命中率比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組氣胸發(fā)生率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.11，P＜0.05）；B組針道出血發(fā)生率低于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.27，P＞0.05）。見表2。

表2 A、B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺部穿刺活檢術(shù)由于其創(chuàng)傷小且成功率高早已被廣泛應(yīng)用于臨床對肺部腫塊的定性檢查，但CT導(dǎo)向在幫助規(guī)劃穿刺層面、進針深度、進針點和進針角度后，在實際操作過程中仍無法幫助醫(yī)師準確把握進針角度，而對穿刺針進針角度地把握恰恰是穿刺成功的關(guān)鍵因素。

目前對于穿刺前進針角度的規(guī)劃大多建議盡量采用垂直或水平進針[5,6]，這樣對操作者而言易于把握進針的角度。但在最佳進針路徑的規(guī)劃中，還需考慮如何有效避開肋骨、血管、肺大泡以及盡量選擇離病灶更近的穿刺點，如果忽視了上述情況而采用垂直或水平進針則會大大增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。有報道指出，穿刺路徑越長，損傷血管與出血的概率則越大，同時損傷到較大支氣管和發(fā)生氣胸的概率也越大[7]。通過對A、B組共149例穿刺患者的回顧性分析，只有13例患者能在垂直或水平進針的情況下較好的滿足其他條件，另有超過90%的病例最佳穿刺路徑都伴隨著與Y軸0°～90°的夾角，而進針時如何準確把握這個夾角是操作者面對的最大難點，也是直接影響一次進針命中率的重要因素。目前很多醫(yī)院在進行穿刺過程中仍然依靠徒手盲穿[8]，這須憑借操作者對規(guī)劃角度的主觀判斷來大概確定穿刺角度，然而在對體積較小且離進針點距離較遠的病灶進行穿刺時，角度稍有偏差即會使穿刺失敗。如果在進針時光憑操作者感覺來判斷進針角度將很難保證進針方向的準確性，對經(jīng)驗不足者更是難上加難，多次穿刺不成功將造成操作醫(yī)師心理負擔(dān)增加和導(dǎo)致患者術(shù)中出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。有文獻指出，反復(fù)穿過胸膜的次數(shù)達到3次時，出現(xiàn)氣胸的比例會明顯增加[9]。而本研究采用直接在CT機掃描孔上標注角度值來引導(dǎo)穿刺針進針的方法具有設(shè)計科學(xué)、制作簡單、長期可用且無需增加患者負擔(dān)的優(yōu)點，通過A、B兩組的對比，一次進針命中率由81.4%提高到了95.2%，術(shù)后氣胸的發(fā)生率由22.1%降低到了9.5%，實踐證明該方法能有效提高肺部穿刺活檢時的一次進針命中率，同時又降低了術(shù)后氣胸的發(fā)生率，具有較高的實際應(yīng)用價值。

從設(shè)計原理上講，該方法同樣適用于CT引導(dǎo)下對其他部位進行各類穿刺操作時的進針引導(dǎo)，故值得在日后進行進一步實踐總結(jié)。

[1] 馮威健, 常浩生, 趙艷杰, 等. 穿刺引導(dǎo)架在CT介入治療中的應(yīng)用. 中國介入影像與治療學(xué), 2010, 7(1): 66-69.

[2] 毛毳, 李永華, 李明超, 等. 自制角度定位器在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮胸腹穿刺活檢及治療中的應(yīng)用. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012, 22(7): 1222-1223.

[3] 安虎杰, 馮梅. 螺旋CT掃描聯(lián)合數(shù)控穿刺引導(dǎo)儀進行立體模擬精確定位穿刺. 中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2009, 13(30): 5840-5844.

[4] 胡佳壽, 張立安, 孫金鳳, 等. 自動活檢槍與CT-pinpoint三維激光定位導(dǎo)引系統(tǒng)的臨床應(yīng)用. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2006, 14(3): 184-187.

[5] 邱勇鋼, 徐惠亮, 蔣紅良, 等. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢對鑒別肺良、惡性病變的意義. 浙江臨床醫(yī)學(xué), 2014, 16(4): 637-638.

[6] 趙云. 208例肺占位CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢應(yīng)用體會. 臨床肺科雜志, 2014, 19(5): 815-817.

[7] Ohno Y, Hatabu H, Takenaka D, et al. CT-guided transthoracic needle aspiration biopsy of small (＜or=20 mm ) solitary pulmonary nodules. Am J Roentgenol, 2003, 180(6): 1665-1669.

[8] Ghaye B, Dondelinger RF, Dewe W. Percutaneous CT-guided lung biopsy: sequential versus spiral scanning. A randomized prospective study. Eur Radilo, 1999, 9(7): 1317-1320.

[9] 楊肖華, 黃新宇, 汪國祥. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)并發(fā)癥的影響因素分析. 介入放射學(xué)雜志, 2013, 22(8): 658-662.

（本文編輯 馮 婕）

肺疾病；體層攝影術(shù)，螺旋計算機；穿刺術(shù)；活組織檢查，針吸；進針

R563；R445.3

浙江省紹興市中心醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院浙江紹興 312030

徐國奇 E-mail: 173786052@qq.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.006