李 操 王世界 唐光才

多層螺旋CT口服低張小腸造影研究新進(jìn)展

李 操 王世界 唐光才

小腸冗長紆曲、易重疊、蠕動(dòng)快，小腸疾病起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易漏診、誤診。傳統(tǒng)的X線小腸造影僅能顯示腸黏膜、腔內(nèi)病變及腸管形態(tài)改變，對小腸疾病檢出的敏感性及特異性均不高。膠囊內(nèi)鏡能直觀顯示小腸黏膜，因價(jià)格昂貴、不能取活檢組織、不能在內(nèi)鏡下治療以及易在腸腔狹窄處嵌頓而使臨床應(yīng)用受限[1]。CT小腸造影（CT enterography, CTE）通過引入足夠?qū)Ρ葎⒊浞謹(jǐn)U張腸管，利用多層螺旋增強(qiáng)CT快速、薄層掃描和強(qiáng)大的后處理功能來清晰勾勒腸壁、腸腔及腸管外病變，能對病變范圍、性質(zhì)和分期作出全面準(zhǔn)確的評價(jià)，將小腸疾病的診斷提高到一個(gè)新水平。本文就多層螺旋CT口服低張小腸造影（MSCTE）的最新進(jìn)展作一綜述。

1 CT檢查前的準(zhǔn)備

1.1 腸道準(zhǔn)備 小腸的充分?jǐn)U張是提高CT診斷小腸病變的敏感性和特異性的前提條件，腸袢充盈不佳或腸蠕動(dòng)活躍會(huì)增加小腸疾病的漏診與誤診。腸道準(zhǔn)備包括：①腸道清潔：腸道殘余物可形成偽影，CT檢查前腸道清潔非常重要。部分學(xué)者認(rèn)為檢查前禁食至少6 h[2,3]，也有學(xué)者采取檢查前1d 18:00以后禁食，輔以水沖服番瀉葉50 mg、飲水1500 ml以上并及時(shí)排便[4]。而Minordi等[5]采取檢查前2 d清淡飲食，前1d 8:00服番瀉葉和糖水的等量混合物150 mg，13:00半流質(zhì)飲食，17:00后服用3 L含15 g硫酸鎂的溫開水導(dǎo)瀉，21:00服用一杯熱水，然后禁食至檢查前的方法，取得了滿意的效果。②抑制腸蠕動(dòng)：為了減少腸蠕動(dòng)帶來的偽影干擾，并充分?jǐn)U張遠(yuǎn)端小腸，既往研究多選擇在CT掃描前經(jīng)靜脈注射東莨菪堿10 mg或20 mg（有禁忌證者除外）[6,7]，或靜脈注射胰高血糖素1 mg抑制腸蠕動(dòng)[8]。與肌肉注射相比，靜脈注射更方便快捷，患者痛苦少。

1.2 對比劑的選擇 對比劑按種類可以分為陽性、中性及陰性對比劑：①陽性對比劑：最常見的是碘溶液（如泛影葡胺）和高密度硫酸鋇混懸液，具有抑制腸蠕動(dòng)、不易被小腸吸收、腸管擴(kuò)張效果較好的優(yōu)點(diǎn)，并且有助于瘺管的確定及機(jī)械性腸梗阻的梗阻點(diǎn)定位[9]，但因在CT圖像上呈高密度、偽影重、容積效應(yīng)明顯，并容易掩蓋強(qiáng)化的腸黏膜、腸腔內(nèi)的出血以及黏膜下病變，臨床應(yīng)用受到限制。Oliva等[10]研究證實(shí)0.1%中性硫酸鋇混懸液擴(kuò)張腸管、顯示腸壁結(jié)構(gòu)的效果優(yōu)于2.1%陽性硫酸鋇混懸液。②陰性對比劑：如空氣、二氧化碳等，因偽影干擾明顯已很少應(yīng)用于臨床。③中性對比劑：CT值接近于水，使用后腸腔與腸壁對比柔和，且無容積效應(yīng)所致偽影，能有效地?cái)U(kuò)張腸管及顯示腸壁結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，更有助于評估黏膜是否增厚、腸壁是否分層以及腸壁的強(qiáng)化方式等，臨床應(yīng)用廣泛。常見的中性對比劑有純凈水、聚乙二醇、甲基纖維素、純牛奶、2.5%等滲甘露醇、乳果糖溶液、VoLumen等。純凈水價(jià)格低廉、容易獲得，且口感佳、副作用相對較少，易被患者接受，但進(jìn)入小腸后重吸收快致腸管充盈欠佳；純牛奶口感好，因含少量脂肪成分，能減少小腸蠕動(dòng)、延緩胃腸道的排空，從而有效地?cái)U(kuò)張腸管。Lim等[3]比較了口服1000 ml純凈水、含脂3.8%純牛奶以及0.1%泛影葡胺（檢查前40 min、20 min分別服用600 ml和400 ml）擴(kuò)張腸管及顯示腸壁的效果，結(jié)果顯示含脂3.8%純牛奶組效果最好，純凈水組效果較差，但純牛奶組中約10%的受檢者出現(xiàn)腹瀉。等滲甘露醇溶液味微甜，患者易接受，因是等滲溶液，不易被腸道吸收，可以均勻地充盈整個(gè)腸腔而廣泛應(yīng)用于臨床。章士正等[11]比較了各種對比劑擴(kuò)張小腸的效果，認(rèn)為2.5%甘露醇是最理想的小腸擴(kuò)張對比劑。曾祥芹[12]對比了口服1500 ml純水、4%純牛奶及等滲甘露醇溶液3種不同中性對比劑對正常人小腸的擴(kuò)張程度及腸壁的強(qiáng)化強(qiáng)度，結(jié)果提示甘露醇組腸腔擴(kuò)張程度及十二指腸和回盲部顯示效果最好，推薦臨床廣泛應(yīng)用口服甘露醇進(jìn)行小腸檢查；純牛奶組腸腔和腸壁對比效果最好，可以用于存在小腸黏膜缺血早期病變的患者。乳果糖是由乳糖和半乳糖人工合成的雙糖酶合成劑，其基本化學(xué)結(jié)構(gòu)可以防止腸道吸收，其固有的滲透性可以促進(jìn)腸管擴(kuò)張，在CT小腸造影擴(kuò)張小腸也取得了滿意的效果[13,14]。王永仁等[15]研究了4組共80例患者口服純凈水、純牛奶、2.5%等滲甘露醇和1∶30稀釋的乳果糖溶液小腸腸管擴(kuò)張程度以及腸腔和腸壁的對比度，患者檢查前45 min內(nèi)分4次口服總量約1800 ml相應(yīng)的液體，450 ml/次，間隔15 min，結(jié)果顯示2.5%等滲甘露醇和1∶30倍稀釋的乳果糖溶液均可以使80%以上的小腸腸管一致性良好擴(kuò)張，并清晰顯示小腸的腸壁結(jié)構(gòu)，是理想的MSCTE腸道對比劑。除合理選擇對比劑外，患者良好的依從性和醫(yī)師的監(jiān)督鼓勵(lì)對促進(jìn)小腸擴(kuò)張也有重要意義。

2 MSCT檢查方法

2.1 體位選擇 目前國內(nèi)外多數(shù)研究中采用仰臥位，但朱全東等[6]的研究顯示，俯臥位在小腸充盈程度、腸管分布及顯示病變等方面優(yōu)于仰臥位，MSCTE行俯臥位檢查更有助于小腸疾病的診斷。

2.2 掃描方法 采用軸位連續(xù)螺旋增強(qiáng)掃描，Baker等[8]認(rèn)為對臨床懷疑克羅恩病及非特異性腹痛患者采用門靜脈期單期掃描，而對不明原因的胃腸道出血及懷疑腸缺血的患者采用動(dòng)脈期及門靜脈期雙期掃描。靜脈注射對比劑的方法：羅敏等[16]研究表明在小腸病變的雙期增強(qiáng)掃描中，使用80 ml碘對比劑，以3 ml/s注射即能得到高質(zhì)量的小腸圖像，能滿足臨床診斷的需要。

2.3 掃描參數(shù) 在保證影像圖像質(zhì)量滿足診斷要求的前提下，盡可能地降低輻射劑量是CTE的發(fā)展目標(biāo)。目前降低輻射劑量的方法主要有減少掃描覆蓋范圍和掃描時(shí)間、調(diào)整管電壓和管電流等。在不同管電壓下進(jìn)行CT掃描，管電壓從120 kV降至100 kV時(shí)平均輻射劑量下降約34%，從120 kV降至80 kV時(shí)平均輻射劑量減少約64%[17,18]。因此，降低管電壓能夠有效地減少輻射劑量，但同時(shí)會(huì)增加圖像噪聲。MSCT自適應(yīng)迭代重建技術(shù)能在低千伏條件下有效地減小圖像噪聲、保證圖像質(zhì)量[19,20]。Hardie等[21]提出利用超距CT小腸成像技術(shù)能夠大大縮短掃描時(shí)間，在保證圖像質(zhì)量的同時(shí)有效降低輻射劑量，該技術(shù)完成一次單期增強(qiáng)掃描的總時(shí)間和平均輻射劑量分別為2.1 s和10.1 mGy，而常規(guī)CTE的總時(shí)間和平均輻射劑量分別為18.6 s和15.8 mGy。Kielar等[22]提出一種低劑量的改良CTE也能很好地評估克羅恩病患者疾病活動(dòng)度和顯示腸腔狹窄、膿腫等，該方法要求患者檢查前口服高密度9%碘溶液1200 ml，采取高噪聲指數(shù)（NI=28）和自動(dòng)毫安調(diào)節(jié)的聯(lián)合設(shè)置完成CT平掃，從而降低輻射劑量。

2.4 圖像后處理 原始軸位圖像建薄后傳至工作站，根據(jù)需要可以行多平面重組、曲面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)、CT血管成像、CT仿真內(nèi)鏡等。

3 正常小腸的MSCTE表現(xiàn)

正常小腸腸管擴(kuò)張良好的情況下，腸腔寬度為2.0～2.5 cm，腸壁厚度＜3 mm，且厚薄一致、密度均勻。空腸腸黏膜較多，腸壁較厚，呈羽毛狀；回腸腸黏膜較少，腸壁較薄，呈臘腸樣。增強(qiáng)掃描示小腸壁強(qiáng)化強(qiáng)度不超過肝臟實(shí)質(zhì)密度，同一期相小腸各段腸壁強(qiáng)化的CT值無明顯差異，靜脈期腸壁的強(qiáng)化程度高于動(dòng)脈期，靜脈期腸壁和腸腔密度對比度最佳。

4 常見小腸疾病的MSCTE診斷價(jià)值

MSCTE已經(jīng)廣泛應(yīng)用于小腸炎癥性病變、腫瘤、胃腸道出血、腸系膜缺血等疾病的檢查，尤其是克羅恩病患者。竇婭芳等[4]研究了118例臨床懷疑小腸疾病患者的256層MSCTE影像結(jié)果，其診斷小腸疾病的靈敏度為78.87%，特異度為100.00%，正確率為87.29%，陽性預(yù)測值為100.00%，陰性預(yù)測值為75.80%，認(rèn)為MSCTE對小腸疾病的臨床診治具有重要價(jià)值。

4.1 克羅恩病 克羅恩病的常見CTE表現(xiàn)包括腸壁增厚和小腸黏膜異常強(qiáng)化（圖1A）、腸腔狹窄、瘺管和竇道形成、腹腔膿腫（圖1B）和炎性包塊，病變呈節(jié)段性分布、腸系膜血管增多、腸周淋巴結(jié)腫大等，其中腸壁增厚和腸黏膜異常強(qiáng)化是最常見和最主要的表現(xiàn)。腸壁強(qiáng)化的程度及方式可能與疾病活動(dòng)度有關(guān)，腸壁的分層強(qiáng)化多提示急性炎癥期。Park等[23]認(rèn)為克羅恩病患者急性炎癥期和慢性纖維性狹窄時(shí)其CTE表現(xiàn)不同，若腸壁CT值＞109 HU，并且病變腸管與正常腸管強(qiáng)化的比例＞1.3，則高度提示活動(dòng)期病變。Colombel等[24]認(rèn)為腸系膜血管增多（梳齒征）和腸系膜脂肪密度增高是克羅恩病急性期最特異性的表現(xiàn)。利用多平面重組技術(shù)能多方位顯示竇道及瘺管，能準(zhǔn)確定位腹腔膿腫。李文杰等[25]回顧性分析了31例克羅恩病患者的臨床資料，并將其CTE影像學(xué)特點(diǎn)與炎癥活動(dòng)生物指標(biāo)血沉、C-反應(yīng)蛋白、結(jié)腸鏡、單氣囊小腸鏡等結(jié)果進(jìn)行比較，結(jié)果表明活動(dòng)期的CTE診斷陽性率略高于緩解期（75.0%對66.7%），活動(dòng)期常見的CTE表現(xiàn)有節(jié)段性腸壁增厚（92.9%）、雙層或多層強(qiáng)化（71.4%）、腸周圍淋巴結(jié)腫大（71.4%）、腸系膜血管增多/梳齒征（60.7%）、腸腔狹窄（46.4%），隨著疾病活動(dòng)程度的加重，以上影像表現(xiàn)的陽性率有逐漸升高趨勢，且均與C-反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)，而多層強(qiáng)化、梳狀征與血沉水平也呈正相關(guān)；在25例結(jié)腸鏡檢查中，結(jié)腸鏡與CTE的陽性吻合率為44.0%，10例（40.0%）結(jié)腸鏡下未見末端回腸病變而CTE下可見小腸病變；在12例單氣囊小腸鏡檢查中，單氣囊小腸鏡與CTE的陽性率均為100%，且發(fā)現(xiàn)的病變部位均一致。

圖1 女，37歲，克羅恩病。A示空腸、回腸多節(jié)段腸壁不均勻增厚（系膜緣明顯）、強(qiáng)化；B示腸壁及系膜多發(fā)小膿腫

4.2 小腸腫瘤 MSCTE除可以顯示小腸腫瘤的部位、大小、形態(tài)、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)外，還能夠確定腫瘤與腔外及周圍組織的關(guān)系以及所屬腸壁淋巴結(jié)或其他臟器等處有無轉(zhuǎn)移，對腫瘤的定位、定性、分期及預(yù)后評估具有重要價(jià)值。常見的小腸腫瘤如胃腸道間質(zhì)瘤、小腸腺癌、小腸淋巴瘤及小腸脂肪瘤具有各自相對典型的CTE表現(xiàn)。良性的胃腸道間質(zhì)瘤形態(tài)較規(guī)則，邊界清晰，密度均勻，增強(qiáng)后均勻一致中度強(qiáng)化，很少侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，周圍脂肪組織清晰；惡性腫塊形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，其內(nèi)可見壞死液化或鈣化灶，增強(qiáng)后呈不均勻明顯強(qiáng)化。小腸腺癌為多沿管壁生長的不規(guī)則腫塊，出現(xiàn)腸壁不均勻增厚、腸腔狹窄合并近段腸管擴(kuò)張，增強(qiáng)后多為輕至中度強(qiáng)化，鄰近的腸系膜脂肪組織密度增高（圖2）。小腸淋巴瘤表現(xiàn)為腸壁對稱或不對稱增厚，累及腸管較長，相應(yīng)部位腸腔多數(shù)擴(kuò)張，典型表現(xiàn)為動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，增強(qiáng)后病變均勻強(qiáng)化，?？梢姷讲∽冟徑鼌^(qū)及腸系膜周圍腫大的淋巴結(jié)，這些腫大的淋巴結(jié)包圍腸系膜血管及脂肪呈“三明治征”。小腸脂肪瘤為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的腔內(nèi)脂肪密度腫塊，部分腫塊內(nèi)可見間隔組織，增強(qiáng)后腫塊不強(qiáng)化，但間隔組織有輕度強(qiáng)化，部分小腸脂肪瘤會(huì)導(dǎo)致腸套疊而呈現(xiàn)典型的“靶征”[26]。王海燕等[27]研究顯示，MSCTE對小腸腫瘤定位及定性的準(zhǔn)確率分別為98.6%和90.1%，對小腸腫瘤的診斷及鑒別診斷具有重要的臨床價(jià)值。Algin等[28]采用64層MSCTE對家族腺瘤樣息肉病相關(guān)的硬纖維瘤病進(jìn)行研究，結(jié)果表明MSCTE檢查發(fā)現(xiàn)了腹壁及腸系膜間多發(fā)的硬纖維瘤，而在MSCTE檢查前的上消化道內(nèi)鏡卻未發(fā)現(xiàn)任何病變。

圖2 女，60歲，空腸高分化腺癌。矢狀位示腸腔內(nèi)腫塊形成（箭）伴腸腔狹窄，腫塊明顯強(qiáng)化（A）；曲面重組示腫塊位于空腸近端，腸腔狹窄，十二指腸梗阻擴(kuò)張（箭，B）

4.3 胃腸道出血 胃腸道出血的定位及病因診斷是重點(diǎn)和難點(diǎn)。在各種小腸病變中，血管病變是胃腸道出血最常見的原因，尤其是在老年人群。MSCTE對明確胃腸道出血的部位及病因具有重要診斷價(jià)值。Lee等[29]回顧性分析了65例不明原因胃腸道出血患者的MSCTE表現(xiàn)，以內(nèi)鏡、手術(shù)病理及臨床隨訪為標(biāo)準(zhǔn)，MSCTE的診斷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為55.2%（16/29）、100%（32/32）、100%（16/16）、71.1%（32/45）。Hara等[30]采用MSCTE三期增強(qiáng)掃描對48例懷疑胃腸道出血的患者進(jìn)行檢查，其靈敏度和特異度分別為33%和89%，但與17例膠囊內(nèi)鏡結(jié)果相比，MSCTE具有更高的靈敏度和特異度（MSCTE：66%、86%，膠囊內(nèi)鏡：33%、78%）。Sodhi等[31]采用MSCTE對 35例不明原因的胃腸道出血患者進(jìn)行研究，其陽性表現(xiàn)結(jié)果包括胃腸道間質(zhì)瘤、類癌、小腸腺癌、Meckel憩室和空腸的血管畸形，與12例剖腹探查術(shù)的結(jié)果完全一致。

總之，MSCTE成像在小腸檢查方法中具有掃描速度快、空間分辨率高、薄層多平面重組及CT血管成像等獨(dú)特的優(yōu)越性，常見小腸疾病具有相對特異性的CT影像表現(xiàn)，并且隨著低劑量CT掃描的發(fā)展以及圖像后處理技術(shù)的不斷完善，MSCTE將成為檢查胃腸道疾病的重要方法。

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腸疾??；小腸；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；造影劑；綜述

2014-05-13 【修回日期】2014-10-15

（本文編輯 張春輝）

R574.5；R445.3

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 四川瀘州 646000

唐光才 E-mail: 168345315@qq.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.019