王偉群WANG Weiqun

陳智毅1CHEN Zhiyi

江 嵐1JIANG Lan

何志華1HE Zhihua

蔡 款1CAI Kuan

鄧 楠2DENG Nan

經(jīng)陰道子宮輸卵管三維超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性

王偉群1WANG Weiqun

陳智毅1CHEN Zhiyi

江 嵐1JIANG Lan

何志華1HE Zhihua

蔡 款1CAI Kuan

鄧 楠2DENG Nan

目的探討經(jīng)陰道子宮輸卵管三維超聲造影（3D-CEUS）評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的臨床應(yīng)用價(jià)值。資料與方法對(duì)33例臨床診斷不孕癥患者采用3D-CEUS評(píng)估輸卵管通暢性，以腹腔鏡下通染液檢查作為對(duì)照，評(píng)價(jià)3D-CEUS判斷輸卵管通暢性的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比。結(jié)果應(yīng)用3D-CEUS診斷輸卵管通暢20條，通而不暢10條，阻塞36條。腹腔鏡通染液檢查輸卵管通暢23條，通而不暢7條，阻塞36條。3D-CEUS檢測(cè)輸卵管通暢性的總符合率為86.4%（57/66），敏感度為93.0%（40/43），特異度為73.9%（17/23），陽性似然比為7.15，陰性似然比為0.20。結(jié)論 3D-CEUS可準(zhǔn)確快速地評(píng)估輸卵管通暢性，值得臨床推廣應(yīng)用；但對(duì)輸卵管阻塞或通而不暢的患者需進(jìn)一步行腹腔鏡檢查。

不育，女（雌）性；超聲檢查，多普勒，經(jīng)陰道；成像，三維；子宮輸卵管造影術(shù)；造影劑；微泡；輸卵管

輸卵管阻塞是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一，準(zhǔn)確及時(shí)地評(píng)價(jià)輸卵管通暢性有助于治療方案的選擇[1]。近年來隨著新型超聲造影劑六氟化硫微泡（商品名：聲諾維）和三維超聲造影（three-dimensional contrast enhanced ultrasound，3D-CEUS）成像技術(shù)在腔內(nèi)超聲檢查中的應(yīng)用，子宮輸卵管3D-CEUS逐漸被臨床醫(yī)師應(yīng)用于篩查輸卵管的通暢性并獲得廣泛關(guān)注[2-4]。本研究對(duì)33例行3D-CEUS檢查，并于隨后1～3 d內(nèi)行腹腔鏡下通染液檢查的不孕癥患者進(jìn)行回顧性對(duì)照分析，以評(píng)價(jià)3D-CEUS診斷輸卵管通暢性的準(zhǔn)確性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013-08～12在廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦科及生殖醫(yī)學(xué)中心因不孕癥就診并自愿接受3D-CEUS檢查的女性患者33例，年齡21～37歲，平均（29.4±7.8）歲；其中原發(fā)性不孕10例，繼發(fā)性不孕23例；不孕年限1～8年，平均（4.0±0.5）年。受檢者均被告知輸卵管3D-CEUS檢查程序并簽署知情同意書。排除陰道流血、急性性傳播疾病、生殖系統(tǒng)炎癥急性或亞急性發(fā)作患者；白帶清潔度I～I(xiàn)I度。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson S8 EXPERT彩色多普勒超聲診斷儀，配腔內(nèi)微凸三維容積探頭，頻率3.7～9.0 MHz。使用聲諾維造影劑，將5 ml注射用生理鹽水加入1支聲諾維瓶中，振搖形成混懸液，檢查前抽取2.4 ml混懸液加入20 ml生理鹽水中配制成造影液。

患者于月經(jīng)干凈后3～7 d，腹腔鏡術(shù)前1～3 d行3D-CEUS檢查。囑患者排空膀胱，取截石位，消毒鋪巾，暴露并固定子宮頸，插入12號(hào)雙腔導(dǎo)管，根據(jù)宮頸的松弛程度于外腔內(nèi)注入生理鹽水1.5～2.0 ml。常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲檢查子宮及雙側(cè)附件情況，然后將陰道探頭置于子宮橫切面的位置，顯示雙側(cè)宮角及宮旁組織，保持探頭不動(dòng)，按“Contrast”鍵，啟動(dòng)造影模式，將三維容積框置于感興趣區(qū)，使感興趣區(qū)域盡可能寬，三維容積掃描角度為179°，經(jīng)導(dǎo)管勻速推注造影液，當(dāng)造影液在子宮角流出時(shí)，即刻啟動(dòng)三維容積釆集并儲(chǔ)存信息，保存3～5個(gè)容積采集信息。然后立即在編碼對(duì)比顯像模式下觀察卵巢周邊造影劑溢出及盆腔造影劑分布情況并存圖，造影結(jié)束后調(diào)出造影容積圖像，從冠狀面進(jìn)行容積重建，觀察子宮及雙側(cè)輸卵管造影劑充盈情況，目測(cè)法評(píng)估輸卵管通暢性。

1.3 3D-CEUS判斷輸卵管通暢性標(biāo)準(zhǔn) ①輸卵管通暢：推注造影劑時(shí)無阻力、無反流，三維容積成像后輸卵管全程走形自然，管徑粗細(xì)均勻，傘段可見“樹枝狀”或“鳥嘴狀”強(qiáng)回聲，卵巢周邊可見環(huán)狀強(qiáng)回聲帶（圖1A）。②輸卵管通而不暢：推注造影劑時(shí)有阻力，少量反流，輸卵管顯影粗細(xì)不均或不連續(xù)，走行扭曲、反折或傘端明顯膨大，卵巢周邊可見半環(huán)狀或少量強(qiáng)回聲帶（圖1B）。③輸卵管阻塞：推注造影劑時(shí)阻力大，反流量＞5 ml，三維容積成像后輸卵管未見顯影或部分顯影，卵巢周邊未見環(huán)狀強(qiáng)回聲帶（圖1C）。

1.4 腹腔鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者全麻狀態(tài)行腹腔鏡下輸卵管通液檢查，置鏡后全面探查盆腔情況，觀察盆腔有無粘連，再經(jīng)雙腔子宮輸卵管造影導(dǎo)管注入美藍(lán)液，觀察輸卵管通暢情況。根據(jù)美藍(lán)液是否溢出傘端，將輸卵管通液檢查結(jié)果分為：①輸卵管通暢：推注無阻力，注入美藍(lán)液5 ml即可見美藍(lán)液從傘端溢出。②輸卵管通而不暢：推注美藍(lán)液阻力大，加壓后傘端可見美藍(lán)液溢出。③輸卵管阻塞：推注美藍(lán)液時(shí)阻力大，美藍(lán)液反流，子宮張力高，傘端無美藍(lán)液溢出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件，計(jì)算3D-CEUS判斷輸卵管通暢性的敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比；陽性似然比為2～5表示一般，6～10表示良好，＞10為非常好；陰性似然比為0.3～0.5表示一般，0.1～0.2表示良好，＜0.1為非常好[5]。

圖1 3D-CEUS檢查對(duì)輸卵管的顯示情況。A.雙側(cè)輸卵管通暢；B.右側(cè)輸卵管通而不暢，傘段顯影膨大，左側(cè)近端阻塞；C.左側(cè)輸卵管近端阻塞，右側(cè)通而不暢

2 結(jié)果

2.1 3D-CEUS和腹腔鏡下輸卵管通液結(jié)果比較 本組33例共66條輸卵管，以腹腔鏡下輸卵管通液檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，3D-CEUS判斷輸卵管阻塞的陽性預(yù)測(cè)值為86.1%（31/36），輸卵管通暢的陰性預(yù)測(cè)值為85.0%（17/20），輸卵管阻塞的敏感度為86.1%（31/36），輸卵管通暢的特異度為73.9%（17/23），通而不暢的符合率為30.0%（3/10），見表1。

表1 3D-CEUS和腹腔鏡下通染液檢查結(jié)果（例）

將阻塞與通而不暢的患者合并為不通組與通暢組進(jìn)行二分類法統(tǒng)計(jì)分析，3D-CEUS檢測(cè)輸卵管通暢性的總符合率為86.4%（57/66），敏感度為93.0%（40/43），特異度為73.9%（17/23），陽性似然比7.15，陰性似然比0.20，見表2。

表2 3D-CEUS診斷輸卵管通暢與否和腹腔鏡下通染液檢查結(jié)果（例）

2.2 腹腔鏡下檢查盆腔粘連情況 腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，3D-CEUS提示輸卵管阻塞或通而不暢的46條輸卵管中，41條有不同程度的盆腔粘連，敏感度為89.1%（41/46）。

3 討論

評(píng)估輸卵管功能的常用指標(biāo)有輸卵管通暢程度和輸卵管周圍的粘連情況，分為診斷性試驗(yàn)和功能篩查兩種。近年來，隨著微泡造影劑聲諾維和諧波造影成像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使3D-CEUS檢查評(píng)價(jià)輸卵管通暢性得到迅速發(fā)展[6-8]。由于3D-CEUS具有無創(chuàng)、安全快捷、費(fèi)用低廉、重復(fù)性好、圖像清晰等優(yōu)點(diǎn)，已獲得臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，成為目前不孕癥患者篩查和間接評(píng)估輸卵管功能的一種常用方法[2-5]。一個(gè)實(shí)用的篩查試驗(yàn)需要具備高的敏感度和特異度，即一個(gè)高的診斷準(zhǔn)確率。似然比是全面反映篩查試驗(yàn)診斷價(jià)值的常用指標(biāo)，計(jì)算中僅涉及敏感度和特異度，不受患病率的影響，且非常穩(wěn)定，如陽性似然比越高、陰性似然比越低，說明診斷的準(zhǔn)確率越高。本研究以腹腔鏡通染液檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將本組數(shù)據(jù)分成通暢、通而不暢和阻塞3組進(jìn)行陽性預(yù)測(cè)值、敏感度和特異度的統(tǒng)計(jì)分析；然后將阻塞與通而不暢合并為不通組與通暢組計(jì)算輸卵管通暢性的總符合率，并進(jìn)行二分類法統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用似然比的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析評(píng)估3D-CEUS在預(yù)測(cè)輸卵管通暢性的臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果顯示3D-CEUS檢測(cè)輸卵管通暢性的總符合率為86.4%，敏感度為93.0%，特異度為73.9%。靈敏度和特異度是反映診斷試驗(yàn)最基本的指標(biāo)，一般選擇敏感度和特異度都較高的試驗(yàn)作為診斷依據(jù)；似然比是綜合反映篩查試驗(yàn)診斷價(jià)值的常用指標(biāo)，可同時(shí)反應(yīng)敏感度和特異度。本試驗(yàn)陽性似然比為7.15，陰性似然比為0.20，均在比較合理的比值范圍，上述兩種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法均顯示3D-CEUS在評(píng)估輸卵管的通暢性方面具有較高的準(zhǔn)確性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3,4]，是一種實(shí)用的篩查診斷試驗(yàn)，可作為不孕癥患者的初篩檢查，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

本組試驗(yàn)結(jié)果顯示3D-CEUS檢查提示輸卵管阻塞或者通而不暢的患者中，89.1%的患者有不同程度的盆腔粘連，說明3D-CEUS檢查雖然不能直接清晰顯示盆腔粘連情況，但在對(duì)比成像模式下，仔細(xì)觀察卵巢周圍有無環(huán)狀強(qiáng)回聲環(huán)繞、卵巢周圍有無積液以及積液內(nèi)有無漂浮的粘連帶回聲，均有助于提示盆腔粘連的情況，在腹腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔粘連的可能性很大。本組數(shù)據(jù)顯示3D-CEUS檢查結(jié)合對(duì)比成像模式下觀察卵巢周圍有無環(huán)狀或半環(huán)狀強(qiáng)回聲以及二維超聲對(duì)盆腔積液內(nèi)粘連帶的觀察，診斷盆腔粘連的敏感度為89.1%，略高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9]。因此三維超聲造影結(jié)合對(duì)比成像模式及二維超聲的診斷結(jié)果，有助于臨床醫(yī)師對(duì)治療方案的選擇。

3D-CEUS檢查對(duì)輸卵管全程立體空間走形的清晰顯示有明顯優(yōu)勢(shì)，具有較高的準(zhǔn)確率，并結(jié)合二維編碼對(duì)比顯像模式下觀察卵巢周邊造影劑溢出及盆腔造影劑分布情況，能較好地辨認(rèn)輸卵管的通暢程度和輸卵管周圍的粘連情況，可以作為準(zhǔn)確快速評(píng)價(jià)輸卵管通暢性的首選檢查方法。

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（本文編輯 馮 婕）

Three-dimensional Hysterosalpingo-contrast-sonography in the Assessment of Fallopian Tubal Patency

PurposeTo investigate the clinical value of three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography (3D-HyCoSy) in the assessment of fallopian tubal patency.Materials and MethodsFallopian tubal patency of 33 infertile women was assessed using transvaginal 3D-HyCoSy, and the results were compared with laparoscopically salpingoraphy, the sensitivity, specificity, positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of 3D-HyCoSy were evaluated.Results3D-HyCoSy showed 20 passable fallopian tubes, 10 partially passable fallopian tubes and 36 obstructed tubes, while lapascopically salpingoraphy showed 23 passable fallopian tubes, 7 partially passable fallopian tubes and 36 obstructed tubes. The total coincidence rate of 3D-HyCoSy to assess the fallopian tubal patency was 86.4% (57/66), with the sensitivity of 93.0% (40/43), specificity of 73.9% (17/23), positive likelihood ratio of 7.15, and negative likelihood ratio of 0.20.ConclusionTubal patency can be efficiently and accurately assessed using 3D-HyCoSy, but patients with obstructed or partially passable fallopian tubes should undergo laparoscopy to clarify.

Infertility, female; Ultrasonography, Doppler, transvaginal; Imaging, threedimensional; Hysterosalpingography; Contrast media; Microbubble; Fallopian tubes

1. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科廣東廣州 510150

2. 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院泌尿外科廣東廣州 510150

王偉群

Department of Ultrasound, the Third Affliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510150, China

Address Correspondence to: WANG Weiqun E-mail: gzwwq531@163.com

廣州醫(yī)科大學(xué)青年項(xiàng)目（2012A12）。

R541.7；R445.1

2014-05-28

修回日期：2014-10-28

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第11期：853-855

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(11): 853-855

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.014