劉子豪 姜兆財 李紅陽 魏世輝

雙眼同時發(fā)病的視神經(jīng)炎患者的臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)指標(biāo)及轉(zhuǎn)歸△

劉子豪 姜兆財 李紅陽 魏世輝

視神經(jīng)炎；免疫學(xué)指標(biāo)；多發(fā)性硬化

目的研究雙眼同時發(fā)病的視神經(jīng)炎(optic neuritis，ON)患者的基線臨床特征、血清免疫學(xué)指標(biāo)及發(fā)病后12個月的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。方法回顧性分析解放軍總醫(yī)院以雙眼同時發(fā)病為首發(fā)的ON患者，從中選擇接受相同的激素沖擊治療方案的患者47例94眼。分析患者人口學(xué)特征、基線臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)指標(biāo)、12個月內(nèi)恢復(fù)程度及不良事件發(fā)生情況。結(jié)果47例患者中男12例，女35例；32例(68.1%)患者發(fā)病前半個月有明確誘因，30例(63.8%)患者合并眼球轉(zhuǎn)動痛，73眼(77.7%)發(fā)病時視力小于0.1。17例(36.2%)患者血清抗AQP4抗體陽性，21例(44.7%)患者血清風(fēng)濕免疫指標(biāo)異常。19例患者12個月內(nèi)發(fā)生不良事件，13例患者進展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，以視神經(jīng)脊髓炎多見。28例單次病程患者12個月后視力恢復(fù)較好。結(jié)論雙眼同時發(fā)病的ON患者多存在免疫學(xué)指標(biāo)異常，在發(fā)病后12個月內(nèi)不良事件發(fā)生率較高，對于同時存在免疫學(xué)指標(biāo)異常的患者不良事件的發(fā)生率更高。

[眼科新進展，2014，34(1)：41-43]

視神經(jīng)炎(optic neuritis,ON)是原發(fā)于視神經(jīng)的炎癥性病變，它可能與一系列自身免疫異常有關(guān)，在歐美國家ON被認(rèn)為與多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)關(guān)系最為密切[1-5]。但在亞洲國家，ON與視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)的關(guān)系更為密切[6]。有研究表明，單眼ON相比雙眼ON有更好的視功能恢復(fù)[7]，這意味著單眼與雙眼ON有著明顯差異。另外，雙眼ON在非洲及亞洲地區(qū)比在歐美地區(qū)更為常見[8-10]。然而少有文獻描述雙眼ON的臨床特征、預(yù)后及短期內(nèi)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)歸情況。

本研究選擇雙眼ON中同時發(fā)病的患者進行研究，描述其發(fā)病時眼科臨床特征和血液學(xué)免疫指標(biāo)，并對患者進行激素沖擊治療后隨訪1 a，根據(jù)發(fā)病時臨床表現(xiàn)分析其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。

1 資料與方法

1.1一般資料收集解放軍總醫(yī)院眼科2010年1月至2012年6月因雙眼ON首發(fā)，而就診于眼科最終確診為雙眼ON患者的臨床資料進行回顧性分析。包括初次就診時、住院期間及定期隨診時的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ON治療小組(ONTT)對ON的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合雙眼同時(發(fā)病間隔<15 d)發(fā)?。?3)本次就診為首次發(fā)病的患者；(4)排除既往確診和就診時確診為MS、NMO及其他自身免疫系統(tǒng)疾病的患者；(5)排除合并其他可導(dǎo)致視力下降的眼病(包括眼前節(jié)疾病、視網(wǎng)膜疾病、葡萄膜疾病及除ON以外的視神經(jīng)疾病)；(6)排除病歷資料不齊全及隨訪時間<1 a的患者。

共有47例(94眼)患者最終入選，其中男12例、女35例。

1.2檢查及治療方法所有患者在首次就診時進行詳細的眼科檢查，包括最佳矯正視力、裂隙燈、眼底及眼電生理檢查，以確診及分析。就診時所有患者均進行神經(jīng)系統(tǒng)查體。所有患者進行完善的血液學(xué)和腦脊液檢查。血清免疫學(xué)指標(biāo)檢查主要包括風(fēng)濕免疫指標(biāo)，如血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、抗核抗體譜、抗可提取性核抗原抗體譜(ENA抗體譜)、抗心磷脂抗體譜、抗人類白細胞抗原B27抗體(HLA-B27)等，及血清抗水通道蛋白4抗體(aquaporin-4，AQP4)；腦脊液主要檢測寡克隆區(qū)帶。

所有患者接受甲強龍1 g靜脈滴注治療3 d(<12歲兒童甲基強的松龍0.5 g靜脈滴注3 d)，后改為口服60 mg潑尼松治療11 d(<60 kg患者1 mg·kg-1口服潑尼松)，逐漸減量。在發(fā)病后3個月、6個月及12個月隨訪。記錄患者在不同時間點的最佳矯正視力及隨訪過程中的復(fù)發(fā)和進展情況。對于隨訪中出現(xiàn)ON復(fù)發(fā)、進展為MS或NMO時，終止對其視功能隨訪。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法在進行視力統(tǒng)計學(xué)分析時，將視力低于0.02而非無光感的患者記錄為0.01。對各時段視力進行統(tǒng)計學(xué)差異性檢驗。依據(jù)血清抗AQP4抗體及風(fēng)濕免疫指標(biāo)結(jié)果對患者進行分組，并進行定性數(shù)據(jù)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1基線資料47例患者中32例(68.1%)在發(fā)病前半個月有明確誘因，其中勞累和熬夜14例、上呼吸道感染11例、疫苗接種3例、情緒波動2例、飲酒2例。73眼(77.7%)發(fā)病時視力小于0.1。另外，發(fā)病時患眼最佳矯正視力按世界衛(wèi)生組織2009年視力損傷的分類：0級(視力≥0.3)11眼、1級(0.1≤視力<0.3)10眼、2級(0.05≤視力<0.1)13眼、3級(0.02≤視力<0.05)10眼、4級(光感≤視力<0.02)25眼、5級(視力為無光感)25眼。視力3級及以上定為盲。本研究中60只患眼可定義為盲，30例患者(63.8%)合并眼球轉(zhuǎn)動痛，4例(8.5%)伴有頭暈惡心癥狀；29例(61.7%)患者出現(xiàn)瞳孔對稱性散大(瞳孔直徑>5 mm)，且該類患者雙眼視力均小于0.1；18例患者(34.0%)出現(xiàn)視盤水腫，4例患者表現(xiàn)為雙眼視盤改變不對稱；1例患者由于雙眼視力下降程度差異較大表現(xiàn)為單眼相對性瞳孔傳入障礙陽性。

血液學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)，共31例患者表現(xiàn)為免疫學(xué)指標(biāo)異常，ESR或CRP異常12例，抗核抗體譜異常8例，抗心磷脂抗體譜異常6例，抗ENA抗體譜異常3例，合并多項指標(biāo)異常7例。17例(36.2%)患者血清抗AQP4抗體陽性，21例(44.7%)患者表現(xiàn)為血清風(fēng)濕免疫指標(biāo)異常。而AQP4作為一項獨立的異常指標(biāo)，與風(fēng)濕免疫指標(biāo)分別進行記錄并分組。

30例(63.8%)患者為血清抗AQP4抗體陰性為A組，根據(jù)是否合并風(fēng)濕免疫指標(biāo)異常分為：A1組17例不合并風(fēng)濕免疫指標(biāo)異常，A2組13例合并風(fēng)濕免疫指標(biāo)異常。17例患者為血清抗AQP4抗體陽性為B組，根據(jù)是否合并風(fēng)濕免疫指標(biāo)異常分為：B1組8例不合并風(fēng)濕免疫指標(biāo)異常，B2組9例合并風(fēng)濕免疫指標(biāo)異常。

在腦脊液寡克隆區(qū)帶抗體檢測中，2例患者發(fā)現(xiàn)腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性。

2.2隨訪及復(fù)查結(jié)果在12個月的隨訪和復(fù)查過程中，觀察患者視力變化情況。最終28例患者完成12個月隨訪，19例患者因復(fù)發(fā)或進展而終止本次隨訪。19例患者在12個月隨訪中發(fā)生不良事件，6例患者出現(xiàn)ON復(fù)發(fā)，13例患者進展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。19例患者的免疫學(xué)檢測結(jié)果如下：6例患者ON復(fù)發(fā)，其中5例患者血清免疫學(xué)指標(biāo)陰性，1例患者僅血清AQP4抗體陽性；2例患者進展為MS，其血清AQP4抗體陰性，但有一項或多項風(fēng)濕免疫指標(biāo)異常，且腦脊液寡克隆區(qū)帶抗體陽性；11例患者進展為NMO，其血清抗AQP4抗體均為陽性，4例患者僅表現(xiàn)為血清抗AQP4抗體陽性，7例患者合并一項或多項風(fēng)濕免疫指標(biāo)異常。

根據(jù)基線資料血清抗AQP4抗體及風(fēng)濕免疫指標(biāo)分組分析得到以下結(jié)果：A組患者7例出現(xiàn)不良事件，A1組患者5例出現(xiàn)ON復(fù)發(fā)；A2組患者2例進展為MS；B組患者12例出現(xiàn)不良事件，11例進展為NMO，1例出現(xiàn)ON復(fù)發(fā)；B1組患者5例發(fā)生不良事件，4例進展為NMO，1例出現(xiàn)ON復(fù)發(fā)；B2組患者7例均進展為NMO。4組患者之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.074,P=0.011)。

28例患者完成12個月隨訪，在3個月、6個月及12個月時視力分別為0.67±0.36、0.74±0.36、0.79±0.33，呈逐漸升高趨勢；3個月時0級46眼、1級2眼、2級1眼、4級7眼；6個月時0級46眼、1級5眼、2級1眼、3級4眼；12個月時0級48眼、1級4眼、2級2眼、3級2眼。28例患者其基線視力為0.11±0.23，與3個月、6個月及12個月進行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。

3 討論

3.1一般情況與眼科表現(xiàn)本研究 47例患者中，男12例，女35例，男女比例接近13。這與國外報道[11]顯示男性占ON發(fā)病總?cè)藬?shù)約33%的結(jié)果一致。說明本研究限定下的ON與所有ON在性別比例上沒有明顯差異。32例(61.8%)患者發(fā)病前半個月內(nèi)有表現(xiàn)有明確誘因。在國內(nèi)外報道中尚無大規(guī)模關(guān)于ON發(fā)病前誘因的數(shù)據(jù)，但在本研究列出的各項誘因均有個案報道，其中兒童由于各種誘因出現(xiàn)雙眼同時發(fā)病的ON較為常見。

眼球轉(zhuǎn)動痛在30例(63.8%)患者中出現(xiàn)，低于國外文獻報道的約90%[12]，這可能與病變發(fā)生部位及人種差異有關(guān)。發(fā)病時患眼視功能損傷從不伴有視力下降的視野缺損至完全無光感，73眼(77.7%)發(fā)病時視力小于0.1。國內(nèi)報道稱ON發(fā)病時視力小于0.1的患者約為72.5%[13]；de la Cruz等[8]報道了15例雙眼同時發(fā)病的ON患者，30眼中28眼(93.3%)視力低于0.1；與國內(nèi)報道大致相同，與國外相比略好。28例56眼完成12個月的隨訪，發(fā)病時、發(fā)病后3個月、6個月及12個月視力呈升高趨勢，且發(fā)病時至3個月視力恢復(fù)明顯，3～12個月呈緩慢漸升高趨勢。這說明在本研究中未發(fā)生不良事件的患者，ONTT的激素治療方案同樣有效，且視力恢復(fù)具有相同趨勢。

3.2血清免疫學(xué)指標(biāo)與疾病轉(zhuǎn)歸研究中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共47例，而在12個月隨訪中有19例(40.4%)患者發(fā)生不良事件。ONTT的研究結(jié)果顯示，經(jīng)甲強龍沖擊治療后的6～24個月內(nèi)，13%患者發(fā)生ON復(fù)發(fā)，14%患者進展為MS[1]，累計不良事件發(fā)生率為27%，且ONTT的研究中納入標(biāo)準(zhǔn)沒有剔除頭顱MRI中存在可疑信號的患者。de la Cruz等[8]報道了15例雙眼同時發(fā)病的ON患者，在12個月的隨訪中無患者進展為MS和NMO。與之相比，本組患者表現(xiàn)為更高的不良事件發(fā)生率(40.4%)及更高出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的進展率(27.7%)。這些結(jié)果差異首先與患者的納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，另外人種差異也許是本組患者較高進展率的重要原因。

本研究納入患者中，血清抗AQP4抗體陽性率為36.2%(17/47)，其他血清免疫學(xué)指標(biāo)陽性率為44.7%(21/47)。國內(nèi)外尚無大規(guī)模報道顯示ON患者血清抗AQP4抗體陽性率，也無報道顯示ON其他血清免疫指標(biāo)的檢測情況。但有文獻報道血清抗AQP4抗體在NMO患者中有著重要意義，其對NMO的診斷有高度的敏感性(>70%)及特異性(90%)[14]，其他自身免疫抗體在NMO患者中也多有出現(xiàn)[15]。

研究中依據(jù)免疫學(xué)指標(biāo)分類的四組患者，其不良事件的發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)各組不良事件的發(fā)生率及發(fā)生情況可以推測：(1)血清抗AQP4抗體及其他免疫學(xué)指標(biāo)正常的患者12個月內(nèi)不良事件發(fā)生率較低，且少有進展為MS或NMO的可能性；(2)血清抗AQP4抗體陽性合并其他自身免疫指標(biāo)陽性的患者，12個月內(nèi)不良事件發(fā)生率極高，主要以進展為NMO為主；(3)僅血清抗AQP4抗體陽性的患者，12個月不良事件發(fā)生率較高，進展為NMO可能性較大；(4)血清抗AQP4抗體陰性而合并自身免疫指標(biāo)異常的患者，12個月有發(fā)生不良事件的可能性。

綜上所述，雙眼同時發(fā)病的ON女性多于男性，多數(shù)患者發(fā)病前有明確誘因；發(fā)病時患眼視功能損傷從不伴有視力下降的視野缺損至完全無光感，但多數(shù)視力小于0.1；在12個月的隨訪中不良事件發(fā)生率較高；血清抗AQP4抗體及其他免疫學(xué)指標(biāo)的異常多見，且異常免疫指標(biāo)數(shù)量越多，不良事件發(fā)生率越高。

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date：Aug 12,2013

The Twelfth Five Year Nationul Science and Technology Support Program(No:2012BAI08B06)From theDepartmentofOphthalmology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

Clinical profile,immunological indicators and prognosis of simultaneous bilateral optic neuritis

LIU Zi-Hao,JIANG Zhao-Cai,LI Hong-Yang,WEI Shi-Hui

optic neuritis;immunological indicators;multiple sclerosis

Objective To study the clinical manifestations,abnormal of serum autoantibody,efficacy of steroid therapy and outcome in the following year of simultaneous bilateral optic neuritis (ON).Methods Patients with simultaneous bilateral ON as the first attack were retrospectively reviewed.Forty-seven patients (94 eyes) accepted same treatment of intravenous methylprednisolone pulse therapy.Demographic data,clinical characteristics at baseline,abnormal of serum autoantibody,degree of prognosis in 12 months,and adverse events were analyzed.Results In 47 patients fulfilled the inclusion criteria,12 men and 35 women,32 cases (68.1%) with precipitating factors,30 cases (63.8%) with pain on eye movement,73 eyes (77.7%) with visual acuity under 0.1 at first.Seventeen patients (36.2%) manifested positive result of serum aquaporin-4 antibody,21 cases (44.7%) with positive rheumatoid immune indexes.Nineteen patients had adverse event in the following 12 months,13 cases had demyelinating disease of central nervous system,mainly neuromyelitis optica.Twenty-eight patients with a single course in 12 months had a good recover of visual acuity.Conclusion Simultaneous bilateral ON have more abnormalities of serum immune indices,and more adverse events occur in following 12 months.For a single patient,more abnormalities of serum immune indices may lead to higher rate of adverse event.

劉子豪，男，1988年5月出生，安徽人，碩士。主要研究方向：神經(jīng)眼科學(xué)。聯(lián)系電話：13581823996；E-mail：zihao111@126.com

AboutLIUZi-Hao:Male,born in May,1988.Master degree.Tel：13581823996；E-mail：zihao111@126.com

2013-08-12

“十二五”國家科技支撐計劃項目(編號：2012BAI08B06)

100853 北京市，解放軍總醫(yī)院眼科

魏世輝，E-mail：weishihui706@hotmail.com

劉子豪,姜兆財,李紅陽,魏世輝.雙眼同時發(fā)病的視神經(jīng)炎患者的臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)指標(biāo)及轉(zhuǎn)歸[J].眼科新進展,2014,34(1):41-43.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0011

修回日期：2013-09-17

本文編輯：方紅玲

Accepteddate:Sep 17,2013

Responsibleauthor:WEI Shi-Hui,E-mail：weishihui706@hotmail.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(1):41-43]