劉澤華

◆理論前沿

暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)的體制原因分析及改善對策

劉澤華

《侵權(quán)責(zé)任法》取消了舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，統(tǒng)一了法律的適用；但“醫(yī)鬧”和暴力傷醫(yī)事件不僅沒有減少，反而越來越激烈——暴力傷醫(yī)事件折射體制積弊。文章通過分析當(dāng)前省、市級(jí)政府直接處理醫(yī)院的弊端，揭示我國醫(yī)療領(lǐng)域深層矛盾癥結(jié)之所在，并提出改革建議。

傷醫(yī)事件；體制；醫(yī)療資源壟斷；改革創(chuàng)新

一、暴力傷醫(yī)事件屢禁不止

近年來，我國暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)。近期繼浙江溫嶺發(fā)生醫(yī)生被殺事件之后，又發(fā)生潮州某死亡患者家屬組織上百人押著醫(yī)生游行數(shù)小時(shí)的事件，再次引起社會(huì)各界的關(guān)注和重視。國務(wù)院總理李克強(qiáng)對浙江溫嶺醫(yī)生被刺身亡事件十分關(guān)注并作出重要批示，要求有關(guān)部門高度重視因醫(yī)患矛盾引發(fā)的暴力事件，采取切實(shí)有效措施維護(hù)醫(yī)療秩序。[1]2014年4月22日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)以“法發(fā)〔2014〕5號(hào)”印發(fā)《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》，要求打擊涉醫(yī)違法犯罪活動(dòng)。這是兩年內(nèi)為嚴(yán)厲打擊暴力傷害醫(yī)務(wù)人員、擾亂醫(yī)療秩序行為而出臺(tái)的第三部相關(guān)規(guī)定（衛(wèi)生部、公安部于2012年5月1日聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的通告》，要求“公安機(jī)關(guān)要會(huì)同有關(guān)部門做好維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安秩序工作，依法嚴(yán)厲打擊侵害醫(yī)務(wù)人員、患者人身安全和擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序的違法犯罪活動(dòng)”；2013年10月12日，國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳、公安部辦公廳又發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)建設(shè)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的經(jīng)營秩序及醫(yī)務(wù)人員人身財(cái)產(chǎn)安全）。除此之外，國家衛(wèi)生計(jì)生委、中央綜治辦、中宣部等11個(gè)部門還聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)方案》，并自2013年12月起，在全國范圍內(nèi)組織開展了為期一年的維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項(xiàng)行動(dòng)。

《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施以來，取消了舉證責(zé)任倒置的規(guī)定，統(tǒng)一了法律的適用，但“醫(yī)鬧”不僅沒有減少，反而越來越激烈；在有關(guān)部委多次發(fā)文要求嚴(yán)厲打擊的背景下，暴力傷醫(yī)事件卻更加頻繁（僅2014年以來就發(fā)生多起），這種局面的出現(xiàn)，讓人費(fèi)解和深思。

二、暴力傷醫(yī)事件之體制原因分析

暴力傷醫(yī)事件折射體制積弊。鑒此，我們有必要對體制改革深入探討。筆者認(rèn)為，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化的體制原因，主要有以下幾個(gè)方面。

（一）政府對醫(yī)療行業(yè)的管控過多

我國現(xiàn)行醫(yī)療體制，仍是采用行政審批手段管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立，用行政審批手段審查、批準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)藥價(jià)格，用行政考核手段管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其領(lǐng)導(dǎo)，用行政提拔手段管理醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)人員，而忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)屬性，忽視了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)屬性，忽視了醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院管理委員會(huì)等行業(yè)協(xié)會(huì)的專業(yè)優(yōu)勢和重要作用。政府的職責(zé)應(yīng)是制定市場規(guī)則并監(jiān)督執(zhí)行，對行業(yè)協(xié)會(huì)的行業(yè)管理行為進(jìn)行監(jiān)督，為醫(yī)療行業(yè)主體提供良好的競爭、生存環(huán)境，而不應(yīng)是越俎代庖、包辦一切。

（二）政府難以承擔(dān)對公共衛(wèi)生醫(yī)療的全部投入

中國政府辦醫(yī)院的體制是沿用社會(huì)主義國家通用形式，從中華人民共和國創(chuàng)立之時(shí)到現(xiàn)在已逾半個(gè)多世紀(jì)。[2]政府辦醫(yī)院是我國社會(huì)主義公有制的具體體現(xiàn)，也是我國社會(huì)主義優(yōu)勢的重要體現(xiàn)，創(chuàng)造了舉世矚目的成就，為世界各國及世界衛(wèi)生組織所贊賞。

政府辦公共衛(wèi)生可以說物力、財(cái)力、人力都不成問題；政府辦醫(yī)院，在人口少、環(huán)境好、人們需求少的情況下，也不成問題。但是，隨著改革開放三十年多來中國特色社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國醫(yī)療市場需求已快速增長，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)技術(shù)人員、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備也不斷增加，這時(shí)對公共衛(wèi)生醫(yī)療的投入都完全依靠政府的財(cái)政，對政府來說就難以承擔(dān)了；雖然通過“新農(nóng)合”、城鎮(zhèn)醫(yī)保解決了一部分資金，但仍未解決根本問題。這就需要轉(zhuǎn)變觀念，變政府辦公共衛(wèi)生醫(yī)療為政府辦公共衛(wèi)生，同時(shí)政府主導(dǎo)、社會(huì)參與辦醫(yī)療；而政府對醫(yī)療行業(yè)的主要工作，則應(yīng)是保證醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)發(fā)展方向是以事業(yè)性、公益性、非營利性為主導(dǎo)。

（三）醫(yī)療資源分配不均衡

在我國，政府仍然掌握著絕大部分的醫(yī)療資源，醫(yī)療資源主要由政府來配置，而不是“市場導(dǎo)向”。在缺乏問責(zé)機(jī)制的情況下，某些官員在分配社會(huì)資源的時(shí)候，就可能不遵循效率原則，不遵循公平原則，而只會(huì)符合權(quán)力原則，只會(huì)追求自己的利益，利用行政權(quán)力將優(yōu)勢資源集中到少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，制造壟斷。

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)按行政等級(jí)分為六級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分別是國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、縣級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)和村（社區(qū)）級(jí)。國家級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)閿?shù)量少，影響不了全局；如果省、市級(jí)政府對所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷地位進(jìn)行支持，則將進(jìn)一步加深我國醫(yī)療資源的分配不公，惡化整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的競爭體系，使患者處于“就醫(yī)難、就醫(yī)貴”的困境。

（四）政府投入不足

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量龐大，規(guī)模也不一樣，但是對各級(jí)政府財(cái)政來說，都是不小的負(fù)擔(dān)。雖然省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入主要由省、市級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)，存在資源優(yōu)勢；但是，政府的投入相對于巨大的醫(yī)療服務(wù)需求來說，仍然是杯水車薪，省、市級(jí)政府也不得不默許醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)收，以彌補(bǔ)政府投入不足的缺陷。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部以制度方式強(qiáng)制各科室及醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收；某些醫(yī)務(wù)人員為了盡量提高效率，往往是問上幾句話就開出一堆檢查化驗(yàn)單，造成過度醫(yī)療泛濫，引發(fā)醫(yī)患矛盾。

（五）衛(wèi)生行政部門監(jiān)管不力

醫(yī)療行業(yè)的商業(yè)化、逐利性對部分醫(yī)務(wù)人員的價(jià)值觀、人生觀產(chǎn)生了不良影響，甚至有少數(shù)醫(yī)務(wù)人員改變了自己的職業(yè)追求目標(biāo)和人生理想，由追求救死扶傷轉(zhuǎn)向了追逐名利、金錢和地位，不僅在工作中收紅包、過度醫(yī)療、吃回扣，而且對工作極不負(fù)責(zé)任，醫(yī)療事故頻發(fā)，造成惡劣的社會(huì)影響。但是，由于政府與公立醫(yī)院之間的特殊關(guān)系，衛(wèi)生行政部門在制止不當(dāng)醫(yī)療行為時(shí)有所顧忌或是無能為力，不能起到監(jiān)管和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的作用。

（六）醫(yī)務(wù)人員薪酬制度落后

我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的管理體制、機(jī)制不合理，從業(yè)人員薪酬制度不合理、不科學(xué)，缺乏體現(xiàn)知識(shí)技術(shù)密集型行業(yè)勞動(dòng)者復(fù)雜勞動(dòng)價(jià)值的價(jià)格管理、工資管理理念和制度，缺乏行業(yè)性特征。醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格、計(jì)算方式的不合理，打擊了醫(yī)療行業(yè)人員的積極性，帶來了嚴(yán)重的社會(huì)弊端。為彌補(bǔ)心理上的不平衡感，減少收入上的不公，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員收紅包、過度醫(yī)療或拿回扣，致使醫(yī)患矛盾激化，甚至演變成惡性暴力事件。

三、深化醫(yī)療體制改革，改善醫(yī)患關(guān)系

（一）轉(zhuǎn)變辦醫(yī)理念，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源均衡分配

筆者認(rèn)為，在醫(yī)療體制改革方面，應(yīng)改變各級(jí)政府都辦醫(yī)院的觀念。切實(shí)采取改革措施，徹底切斷省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與省、市級(jí)政府的直接關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縣（市、區(qū)）屬地管轄。省、市級(jí)只應(yīng)設(shè)立醫(yī)療科學(xué)技術(shù)研究、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)負(fù)責(zé)研究疑難病、罕見病的診斷治療技術(shù)，對縣（市、區(qū)）、鄉(xiāng)（街道辦事處）、村（社區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn)等工作。通過優(yōu)秀技術(shù)人才、先進(jìn)設(shè)備下沉到縣、市、區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立由縣、市、區(qū)醫(yī)院統(tǒng)一管理、專家技術(shù)人員輪流下鄉(xiāng)的縣級(jí)醫(yī)院分院，才能實(shí)現(xiàn)小病不出村（社區(qū)）、中病不出鄉(xiāng)（街道辦事處）、大病不出縣（市、區(qū)）的目標(biāo)。

這樣，也才能避免省、市級(jí)政府的少數(shù)官員利用行政權(quán)力支持省、市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源而致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源閑置、萎縮、浪費(fèi)嚴(yán)重的局面，才能破除群眾“看病難、看病貴”的惡性循環(huán)局面，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的均衡分配、最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平。

（二）構(gòu)建多元化醫(yī)療市場體系

在我國的醫(yī)療體制改革中，舊的體制沒有被打破，符合新形勢、新環(huán)境、新要求的體制沒有建立，結(jié)果造成醫(yī)療行業(yè)公辦不像公辦、公益不是公益的局面，惡化了患者的就醫(yī)環(huán)境，加劇了醫(yī)患矛盾的沖突。因此，應(yīng)厘清公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公益醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系。筆者認(rèn)為，公益醫(yī)療機(jī)構(gòu)不全是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以不是公益醫(yī)療機(jī)構(gòu)；營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)既可以是民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以是公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是，國資主導(dǎo)的公益醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，并居于主導(dǎo)地位。只有牢牢地把握這一原則，才能處理好深化改革中的各種關(guān)系，才能建立起多元化的醫(yī)療市場體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的平等競爭、醫(yī)療行業(yè)的良性發(fā)展。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)去行政化管理

醫(yī)療領(lǐng)域，應(yīng)是技術(shù)決定權(quán)威，而不是行政職務(wù)決定權(quán)威的地方；是比治病救人技術(shù)的考場，而不是比行政地位高低的官場。因此，筆者認(rèn)為，應(yīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行職業(yè)化管理：取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其管理人員的行政級(jí)別，取消對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行政考核，而實(shí)行職業(yè)考核，管理人員以管理能力定優(yōu)劣，不以行政職務(wù)定高低。

（四）改革投資體制

當(dāng)前的公立醫(yī)院是政府直接辦醫(yī)院，管理上政府主管部門包辦一切，混淆了衛(wèi)生行政管理與醫(yī)院經(jīng)營管理之間的關(guān)系。衛(wèi)生行政部門既當(dāng)裁判員，又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，既不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理與發(fā)展，也不利于政府打擊醫(yī)療違法違規(guī)行為，更不利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。筆者認(rèn)為，應(yīng)破除公益醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府財(cái)政資金的直接關(guān)系，構(gòu)建由政府國資委主導(dǎo)出資、吸收社會(huì)慈善資金，設(shè)立公益醫(yī)療基金，建立公益基金管理委員會(huì)，投資非營利性公益醫(yī)療機(jī)構(gòu)，派員或雇員出任董事會(huì)主席，以形成新的非財(cái)政性撥款基金為投資主體的新型產(chǎn)權(quán)關(guān)系和管理關(guān)系。筆者認(rèn)為，這種投資體制應(yīng)是新一輪醫(yī)療體制改革的主要目標(biāo)之一，同時(shí)也應(yīng)是改革投資方式的重點(diǎn)目標(biāo)之一，并應(yīng)成為新醫(yī)療體制改革戰(zhàn)略核心目標(biāo)之一。

（五）改革診療收費(fèi)制度

筆者認(rèn)為，應(yīng)嚴(yán)格收費(fèi)制度，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)人員的不同技術(shù)職務(wù)確定診療費(fèi)梯級(jí)收費(fèi)制度，計(jì)時(shí)收費(fèi)。具體而言，可以醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地平均小時(shí)工資為參照標(biāo)準(zhǔn)，以每二十分鐘或三十分鐘作為一個(gè)計(jì)費(fèi)周期，計(jì)時(shí)收費(fèi)。同時(shí)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)人員的診療經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)職稱、業(yè)務(wù)能力確定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。如助理醫(yī)師可按當(dāng)?shù)仄骄べY的一倍收取，醫(yī)師按當(dāng)?shù)仄骄べY的二倍以上收取，主治醫(yī)師按當(dāng)?shù)仄骄べY三倍以上收取，副主任醫(yī)師按四倍以上收取，主任醫(yī)師及以上按五倍以上收取，最高不超過十倍。住院患者的診療費(fèi)也按照同樣的原則根據(jù)有效工作時(shí)間收取診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)。

（六）改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度

醫(yī)療技術(shù)人才是科技人才，培養(yǎng)周期長、投入多、成才慢，不能拔苗助長，否則的話就難以培養(yǎng)出合格的醫(yī)生，就是對患者的生命健康安全不負(fù)責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員的工作量和壓力都非常大，醫(yī)療工作又是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的工作。因此，醫(yī)療技術(shù)人才的工資應(yīng)該與投入成正比、與其責(zé)任成正比、與其承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)成正比，建議建立以工作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)職務(wù)和業(yè)務(wù)能力為標(biāo)準(zhǔn)的梯級(jí)工資制度，提高專業(yè)技術(shù)人員的收入；同時(shí)增加醫(yī)務(wù)人員收入的透明性，接受社會(huì)監(jiān)督。

[1]佚名.李克強(qiáng)批示溫嶺殺醫(yī)事件公安部表示對暴力傷醫(yī)零容忍[EB/OL].（2013-11-01）http://www.infzm.com/content/ 95657.

[2]陜黎明，嚴(yán)彬.政府辦醫(yī)院：一個(gè)需要重新審視的問題[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2005（11）：647-648.

（責(zé)任編輯：王海容）

Institutional Cause Analysis and Improvement Measures of Frequent Violence Injury Medical Events

Liu Zehua

In The Law of Liability for Infringement,inverted burden of proof has been cancelled,and the application of the law has been unified,but the number of"medical disturbance"and violent injury medical events is increasing instead of decreasing.Violent injury medical events reflect the drawbacks of the system.Through the analysis of the disadvantages of the current provincial and municipal hospitals,this paper tends to reveal the deep contradiction in Chinese medical field,and put forward reform proposals.

injury medical event;system;medical resources monopoly;innovation

劉澤華，河南棟梁律師事務(wù)所律師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)事法學(xué)、刑法學(xué)。