周丹

◆鑒定天地

外傷性腦梗塞58例法醫(yī)學(xué)鑒定及其與病理性腦梗塞的鑒別研究

周丹

為研究外傷性腦梗塞的發(fā)生機(jī)制與鑒別要點(diǎn)，本文選取58例外傷性腦梗塞患者為研究對(duì)象，分析其臨床特點(diǎn)，進(jìn)行法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定與分析，研究其與病理性腦梗塞之間的區(qū)別，并結(jié)合臨床病理性腦梗塞及影像學(xué)檢查進(jìn)行分析，對(duì)外傷性腦梗塞的鑒定有一定參考價(jià)值。

外傷性腦梗塞；病理性腦梗塞；鑒別；法醫(yī)學(xué)

“外傷性腦梗塞”是指患者頭頸部因外傷而造成腦組織局部缺血，最終導(dǎo)致發(fā)生腦組織區(qū)域性壞死。[1]其發(fā)病機(jī)制主要是因外傷導(dǎo)致患者發(fā)生腦血管閉塞或狹窄。在實(shí)際法醫(yī)檢查工作中，由于腦梗塞發(fā)生原因較多，所以在評(píng)定患者受傷原因時(shí)存在較多爭議。本文通過分析、研究外傷性腦梗塞與病理性腦梗塞之間的區(qū)別，為法醫(yī)評(píng)定外傷性腦梗塞提供一定參考依據(jù)。

一、資料與診斷

（一）一般資料

選取2007年12月至2014年7月期間58例患者為研究對(duì)象?；颊哂忻鞔_頭頸部外傷史，臨床CT檢查提示為缺血性腔隙性腦梗塞；其年齡在23～67歲之間，平均為(32.5±1.0)歲。其中，男性45例，女性13例；有高血壓病史者20例，有冠心病史者8例；受傷原因，鈍器28例，車禍17例，摔跌傷13例。

（二）臨床表現(xiàn)

腦梗塞與外傷后腦內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)不具特異性，在未行影像學(xué)檢查前難以鑒別。將58例患者的臨床意識(shí)按照Glasgow計(jì)分法分類，其中GCS＜8分者18例，≥8分者40例；患者受傷24小時(shí)后，完全性偏癱者14例，不完全性偏癱者40例，肌力為II～I(xiàn)V級(jí)且腦疝者4例。

（三）檢查

經(jīng)CT掃描檢查，血管供血區(qū)分布表現(xiàn)為三角形或扇形，部分患者還存在三角形扇形低密度梗塞區(qū)域出現(xiàn)不規(guī)則斑塊狀高密度影像，且邊界清楚，存在占位效應(yīng)。CT掃描到確診時(shí)間為2.1～12.7天。

（四）診斷依據(jù)

患者存在頭部外傷史且表現(xiàn)為閉合性腦損傷；外傷距腦癥狀的出現(xiàn)存在間隔期，且于24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，大部分患者于48小時(shí)達(dá)高峰，小部分患者于受傷后2周達(dá)高峰。采用影像學(xué)檢查進(jìn)行確診，患者受傷前無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征?；颊邿o腦血栓及心血管病等致病因素。

（五）結(jié)果

經(jīng)結(jié)合病理性腦梗塞進(jìn)行分析，評(píng)定重傷10例，輕傷46例，死亡2例。

二、討論

繼發(fā)性腦損傷比原發(fā)性損傷更具危險(xiǎn)性，而外傷性腦梗塞在繼發(fā)性腦損傷中比較突出，顱腦損傷后缺血/再灌注過程中發(fā)生的炎癥反應(yīng)是引起缺血性梗塞的一個(gè)重要因素，可導(dǎo)致腦栓塞的發(fā)生。外傷性腦梗塞發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，可能有以下機(jī)制：其一，局灶占位作用?；颊甙l(fā)生腦外傷后導(dǎo)致其顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而使得其腦灌注壓明顯下降，甚至發(fā)生腦疝而形成梗塞。[2]其二，創(chuàng)傷性血栓形成。由于患者頭頸部受到外力作用而致使患者顱內(nèi)血管出現(xiàn)扭曲或牽拉，最終使得血管內(nèi)膜斷裂，由于斷裂面較為粗糙，故極易形成血栓而引發(fā)腦梗塞。[3]其三，腦血管痙攣。有報(bào)道稱5%～57%的腦外傷患者受傷后會(huì)出現(xiàn)腦動(dòng)脈痙攣情況，尤其是患者出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)痙攣更為劇烈，甚至還會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生血管內(nèi)膜損傷而形成血栓，最終發(fā)生腦梗塞。[4]其四，腦循環(huán)障礙。在患者發(fā)生外傷后，臨床使用利尿劑等藥物并限制液體輸入，可使患者血液黏稠度升高；同時(shí)因患者受傷后顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦灌注下降，所以其血流速度較為緩慢，最終導(dǎo)致血小板發(fā)生聚集和血管收縮而形成血栓。其五，患者血管活性物質(zhì)失調(diào)，使得微血管出現(xiàn)過度收縮和痙攣的情況，進(jìn)而使得患者出現(xiàn)腦微循環(huán)灌注減少、甚至無灌注的現(xiàn)象，最終會(huì)導(dǎo)致患者NO耗竭，而NO耗竭與患者發(fā)生腦梗塞存在緊密聯(lián)系。[5]

在慢性期的腦梗區(qū)周圍有一缺血區(qū)，稱為半暗區(qū)。其體積比中心梗塞大數(shù)倍，區(qū)內(nèi)腦血流量處于邊緣狀態(tài)，細(xì)胞雖仍存活但無功能，神經(jīng)傳導(dǎo)停止，增加腦血流量可使此區(qū)內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)功能。[6]外傷性腦梗塞與病理性腦梗塞皆具有該特點(diǎn)，但外傷性腦梗塞在傷前無腦血栓所致腦血管疾病，且傷后出現(xiàn)偏癱、失語等繼發(fā)性腦損傷表現(xiàn)。

法醫(yī)學(xué)鑒定外傷性腦梗塞時(shí)需要鑒定患者傷病關(guān)系和損傷程度及傷殘程度等。然與病理性腦梗塞進(jìn)行比較，外傷性腦梗塞患者的影像學(xué)特征和發(fā)病機(jī)制存在明顯差異。因此臨床法醫(yī)在鑒定外傷性腦梗塞時(shí)可結(jié)合患者發(fā)病機(jī)制及影像學(xué)特征與病理性腦梗塞進(jìn)行鑒別。外傷性腦梗塞具有以下特征：其一，患者一般有頸部外傷史或中重度顱腦損傷，比如顱內(nèi)血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦挫裂傷；其二，患者受傷后24小時(shí)內(nèi)用CT檢查無腦梗病灶，而24小時(shí)后用CT檢查有腦梗病灶；其三，存在遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征。病理性腦梗塞主要是因患者腦動(dòng)脈主干發(fā)生粥樣硬化而導(dǎo)致其血管壁增厚和管腔狹窄及形成血栓，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦局部血流減少致使腦組織缺血缺氧，最終導(dǎo)致軟化壞死。診斷要點(diǎn)為：其一，患者可存在短暫性腦缺血發(fā)作史；其二，于安靜休息時(shí)發(fā)病較為常見，癥狀大多表現(xiàn)為短期內(nèi)加重；其三，意識(shí)保持清晰，且失語和偏癱癥狀較為明顯；其四，發(fā)病年齡較大，患者大多伴有糖尿病和高血壓等疾病；其五，患者腦脊液清晰且壓力較低。

臨床醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)對(duì)外傷與腦梗塞是否有關(guān)這一問題都經(jīng)歷了認(rèn)識(shí)上的過程。腦梗塞大多由自身疾病導(dǎo)致，如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、慢性酒精中毒、腦動(dòng)脈炎、糖尿病、腦動(dòng)脈病變等。外傷性腦梗塞并未引起人們的足夠重視，無血腫顱腦閉合損傷發(fā)生偏癱，極易被誤診為腦挫傷所致。近年來，隨著臨床CT等影像學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，已可通過CT影像學(xué)檢查找到外傷致腦梗塞發(fā)生的直接證據(jù)。然而，在對(duì)外傷性腦梗塞進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒別時(shí)仍需謹(jǐn)慎，務(wù)必嚴(yán)格掌握相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，然后在此基礎(chǔ)上經(jīng)腦部CT掃描及腦血管造影來確診腦梗塞，進(jìn)而判斷損傷與腦梗塞之間的因果關(guān)系。此外，外傷參與度＞75%時(shí)，評(píng)定為重傷較妥。腦梗塞較輕，又無明顯臨床體征的可評(píng)定為輕傷。

[1]車大剛,程波.外傷性腦梗塞20例臨床分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,36(1):126-127.

[2]談山峰,陳兵.外傷性腦梗塞的研究現(xiàn)狀[J].海南醫(yī)學(xué), 2011,22(4):128-131.

[3]宋建兵,胥紫軒.頸部刀刺傷后頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成致腦梗塞死亡1例[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(3):293-296.

[4]潘斗超,張俊杰.外傷性頸總動(dòng)脈血栓形成致腦梗塞1例[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志,2013,28(S1):146-147.

[5]祁翼,劉宇,齊名江.胸部刺創(chuàng)后腦梗塞死亡1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(1):70.

[6]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005：845.

（責(zé)任編輯：劉牧宇）

Forensic Medicine Identification of 58 Cases of Traumatic Cerebral Infarction and Identification Study of Pathologic Cerebral Infarction

Zhou Dan

To study the mechanism of traumatic cerebral infarction and its identification key points,in this article,58 patients with traumatic cerebral infarction were selected as the research object,the damage degree was appraised and analyzed by forensic medicine,and its difference from pathological cerebral infarction was studied. And the analysis was made combined with clinical pathologic cerebral infarction and imaging examination,which has a certain reference value for the identification of traumatic cerebral infarction.

traumatic cerebral infarction;pathological cerebral infarction;identification;forensic medicine

周丹，廣東嶺南法醫(yī)臨床司法鑒定所法醫(yī)師。