張莉楊保仲汪祖巾王春燕賈文霞

不同劑量羅庫溴銨與琥珀膽堿運(yùn)用于麻醉狀態(tài)下無抽搐電休克治療肌松效果的比較

張莉①楊保仲②汪祖巾②王春燕②賈文霞②

目的：探討兩種劑量組羅庫溴銨與琥珀膽堿運(yùn)用于麻醉狀態(tài)下無抽搐電休克治療精神疾病患者肌松效果的影響。方法：選擇確診為精神疾病﹑有明確電休克治療適應(yīng)證﹑ASA分級(jí)I級(jí)﹑年齡18～50歲﹑1周接受3次電休克治療且平均至少接受6次治療的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，分別以0.3 mg/kg（R1組）﹑0.45 mg/kg（R2組）羅庫溴銨和1 mg/kg琥珀膽堿（S組）配伍丙泊酚（1 mg/kg）用作麻醉誘導(dǎo)，電抽搐治療后R1﹑R2組給予新斯的明（0.1 mg/kg）加阿托品（0.05 mg/kg）拮抗羅庫溴銨，比較三組患者治療后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間﹑睜眼時(shí)間﹑肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)間以及電擊前與電擊時(shí)心率﹑血壓及血氧飽和度的變化。結(jié)果：R2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間較其他兩組長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組睜眼時(shí)間﹑體動(dòng)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組誘導(dǎo)后與電擊時(shí)心率﹑血壓及血氧飽和度差值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：0.45 mg/kg羅庫溴銨可導(dǎo)致患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間延長，不推薦運(yùn)用于無抽搐電休克治療；0.3 mg/kg羅庫溴銨復(fù)合使用肌松拮抗藥可作為琥珀膽堿的替代藥物運(yùn)用于無抽搐電休克治療。

電休克治療； 骨骼肌松弛藥； 羅庫溴銨； 琥珀膽堿

電休克療法指運(yùn)用短暫﹑適當(dāng)?shù)碾娏鞔碳ご竽X，引起患者神智喪失和全身抽搐，而達(dá)到控制精神癥狀的治療方法，對于躁狂癥﹑精神分裂癥等疾病治療效果較為良好。無抽搐電休克治療（MECT）是利用現(xiàn)代麻醉技術(shù)，使患者在安睡和肌肉完全松弛的狀態(tài)下，接受電休克治療的一種方法，越來越廣泛地用于精神病患者的治療。目前為止，氯化琥珀膽堿以其起效快﹑作用時(shí)間短﹑價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)為電休克治療中運(yùn)用最為廣泛的神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑，但隨著肌松藥種類的不斷發(fā)展，非去極化肌松藥也逐漸運(yùn)用于電休克治療中[1]。

羅庫溴銨是一種新型﹑非去極化氨基甾體類非去極化肌松藥，ED95為0.3 mg/kg，給患者靜注0.6 mg/kg 后1～2 min即達(dá)到最大阻滯，較等效劑量的維庫溴銨快約40%，起效較快是羅庫溴銨的主要特點(diǎn)之一，起效時(shí)間3～4 min，時(shí)效10～15 min，90%肌顫搐恢復(fù)時(shí)間30 min；此藥對心血管無明顯作用，不釋放組胺，臨床應(yīng)用劑量無心率和血壓變化，故有望作為有琥珀膽堿禁忌證患者的替代肌松藥運(yùn)用于電休克治療[2]。但羅庫溴銨臨床時(shí)效﹑總時(shí)效均長于琥珀膽堿；羅庫溴銨的殘余肌松作用易被新斯的明所拮抗，所以普遍認(rèn)為羅庫溴銨應(yīng)復(fù)合肌松拮抗藥運(yùn)用于電休克治療。

就國外報(bào)道而言，已有多種劑量羅庫溴銨復(fù)合肌松拮抗藥運(yùn)用于電休克治療中，而國內(nèi)對使用羅庫溴銨作為無抽搐電休克治療中的肌松藥尚未有報(bào)道，故本實(shí)驗(yàn)選擇國外兩種較常用的劑量作為參考劑量對比琥珀膽堿，探討羅庫溴銨運(yùn)用于無抽搐電休克治療的安全性及可行性。

本試驗(yàn)采用完全隨機(jī)對照試驗(yàn)的方法比較兩種不同劑量羅庫溴銨與琥珀膽堿運(yùn)用于無抽搐電休克治療麻醉的肌松效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-3月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科患者60例，確診為精神疾?。ň穹至寻Y21例，躁狂癥9例，強(qiáng)迫障礙7例，抑郁發(fā)作7例，雙向情感障礙6例，焦慮癥6例，應(yīng)激障礙4例）且具有電休克治療適應(yīng)證，ASA分級(jí)I級(jí)[3]，年齡18～50歲，體重45～80 kg，無器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重軀體疾病，無藥物過敏史，心電圖﹑實(shí)驗(yàn)室檢查正常，1周接受3次電休克治療且平均至少接受6次治療。60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為0.3 mg/kg羅庫溴銨組（R1組）﹑0.45 mg/kg羅庫溴銨組（R2組）和1 mg/kg琥珀膽堿組（S組），每組20例，三組患者的性別﹑年齡﹑體重﹑病情等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者接受治療前1晚停用抗癲癇藥及抗焦慮藥，禁食﹑禁飲大于8 h。入室患者仰臥治療床上，四肢自然伸直，情緒穩(wěn)定，左臂綁好無創(chuàng)血壓計(jì)袖帶，右手食指連接血氧飽和度探頭及連接心電圖。建立靜脈通道，給予0.9%氯化鈉250 mL靜脈滴注。麻醉誘導(dǎo)前5 min給予東莨菪堿0.3 mg靜注。在患者頭部固定腦電圖電極和治療電極，根據(jù)患者年齡和病情選擇治療模式和電量[4]。用加壓面罩給氧，靜注丙泊酚1 mg/kg，待睫毛反射消失，R1組靜注羅庫溴銨0.3 mg/kg；R2組靜注羅庫溴銨0.45 mg/kg，待患者自主呼吸消失且全身肌肉松弛無肢體運(yùn)動(dòng)即為肌松藥起效[5-6]；S組靜注琥珀膽堿1 mg/kg，等待患者去極化肌顫停止﹑自主呼吸消失且全身肌肉松弛無肢體運(yùn)動(dòng)即為肌松藥起效。肌松藥起效后，移開給氧面罩，口內(nèi)置入保護(hù)橡膠牙墊，麻醉醫(yī)師緊托患者下頜，主治醫(yī)師按下通電開關(guān)使患者抽搐發(fā)作，觀察口角﹑眼周﹑手指和足趾的輕微抽動(dòng)，直至抽動(dòng)完全停止。治療完畢立即取出牙墊，繼續(xù)面罩給氧加壓人工通氣。R1﹑R2組患者出現(xiàn)吞咽反射，或肢體運(yùn)動(dòng)意向時(shí)給予新斯的明0.1 mg/kg及阿托品0.05 mg/kg拮抗羅庫溴銨肌松殘余作用，等待自主呼吸恢復(fù)（患者胸廓自主起伏，且氣道有氣流呼出）[7]。S組不予處理，等待其自主呼吸自然恢復(fù)。自主呼吸﹑嗆咳及吞咽反射恢復(fù)，意識(shí)恢復(fù)且能自主運(yùn)動(dòng)時(shí)患者即可離開治療室。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄誘導(dǎo)后及電擊時(shí)患者心率（HR）﹑血壓（SBP﹑DBP）﹑血氧飽和度（SpO2）；記錄以麻醉誘導(dǎo)藥推注完畢至患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間﹑患者睜眼時(shí)間及患者肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)間分別作為患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間﹑睜眼時(shí)間及體動(dòng)時(shí)間；治療2 h后詢問患者有無窒息感﹑呃逆及躁動(dòng)；治療1 d后詢問患者有無肌痛[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用One－Way ANOVA單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組觀察指標(biāo)比較 三組誘導(dǎo)后與電擊時(shí)HR﹑SBP﹑DBP及SpO2差值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.716﹑0.935﹑0.515﹑0.270），兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 三組肌松藥恢復(fù)時(shí)間比較 R2組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間較其他兩組長（P=0.034），而R1組和S組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組睜眼時(shí)間﹑體動(dòng)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.132﹑0.431），兩兩比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 三組誘導(dǎo)后與電擊時(shí)HR、SBP、DBP及SpO2差值比較（±s）

表1 三組誘導(dǎo)后與電擊時(shí)HR、SBP、DBP及SpO2差值比較（±s）

組別 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/min） SpO2（%）R1組（n=20） 23.80±22.19 15.90±12.45 54.00±37.22 2.25±1.25 R2組（n=20） 26.35±23.75 15.55±22.90 59.70±25.54 1.65±0.99 S組（n=20） 24.80±20.31 20.95±11.66 61.10±22.14 2.17±1.25

表2 三組自主呼吸恢復(fù)、睜眼、肢體活動(dòng)時(shí)間比較（－x±s） s

2.3 不良反應(yīng)事件 R1﹑R2和S組存在窒息﹑呃逆及躁動(dòng)等不良反應(yīng)，但均較少。R1﹑R2組術(shù)后肌痛例數(shù)較少，S組較多，見圖1﹑表3。

表3 三組不良反應(yīng)事件發(fā)生率比較 例

圖1 三組出現(xiàn)不良反應(yīng)事件的例數(shù)

3 討論

琥珀膽堿屬于去極化肌松藥，因具有起效迅速﹑作用時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因而作為改良電休克治療的經(jīng)典用藥在臨床中已運(yùn)用多年。臨床推薦琥珀膽堿劑量為0.5～1.5 mg/kg（ED95為0.25 mg/kg），根據(jù)國內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)，通常選用1 mg/kg作為常用劑量運(yùn)用于電休克治療中可獲得滿意的肌松效果且不影響治療時(shí)間。但琥珀膽堿可引起肌纖維去極化時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放，導(dǎo)致高鉀血癥而引起嚴(yán)重心率紊亂；又因琥珀膽堿由于其結(jié)構(gòu)與乙酰膽堿相似，可激動(dòng)N1﹑M膽堿受體，可引起竇性心動(dòng)過緩﹑交界性心率和各種室性心率失常，此外琥珀膽堿還可引起眼內(nèi)壓增高﹑顱內(nèi)壓增高﹑胃內(nèi)壓增高及惡性高熱，故琥珀膽堿禁用于高鉀血癥﹑高顱壓﹑高眼內(nèi)壓﹑惡性高熱病史及對其藥物本身有過敏現(xiàn)象的患者。

羅庫溴銨作為起效最為迅速的非去極化肌松藥，被認(rèn)為是琥珀膽堿最好的替代品，但羅庫溴銨臨床時(shí)效﹑總時(shí)效均長于琥珀膽堿，羅庫溴銨的殘余肌松作用易被新斯的明所拮抗，應(yīng)用35 μg/kg新斯的明8 min后，T1/T4比值均＞0.70，所以普遍認(rèn)為羅庫溴銨應(yīng)復(fù)合肌松拮抗藥運(yùn)用于電休克治療[9]。

本試驗(yàn)采用兩種不同劑量羅庫溴銨復(fù)合肌松拮抗藥，對比琥珀膽堿運(yùn)用于電休克療法，主要是基于以下幾點(diǎn)：（1）就國外報(bào)道，Deniz Cihan以羅庫溴銨（0.3 mg/kg）復(fù)合新斯的明（20 μg/kg）﹑阿托品（10 μg/kg）運(yùn)用于電休克治療做為琥珀膽堿（1 mg/kg）的替代藥品，故0.3 mg/kg羅庫溴銨可能作為安全有效劑量運(yùn)用于我國精神疾病患者的電休克治療。（2）就國人而言，肌肉質(zhì)量占總體重的百分比高于西方國家，故其肌松藥所需劑量可能高于Deniz Cihan的0.3 mg/kg；而國外也曾有以較大劑量（0.4 mg/kg﹑0.5 mg/kg）羅庫溴銨用于電休克治療的先例，故選取了1.5倍ED95作為試驗(yàn)劑量[10-11]。

本實(shí)驗(yàn)以臨床指標(biāo)即患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間﹑患者睜眼時(shí)間及患者肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)間作為骨骼肌松弛藥肌松效果的評定標(biāo)準(zhǔn)，主要基于以下兩點(diǎn)：（1）電休克治療是以要以短暫的電量刺激患者大腦的治療方法，可引起患者患者骨骼肌劇烈強(qiáng)直收縮，若采用肌松監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測，則對肌松監(jiān)測儀干擾較大，產(chǎn)生的數(shù)值不準(zhǔn)確，給肌松效果判斷帶來影響[12-13]。（2）以患者自主呼吸恢復(fù)﹑睜眼﹑肢體運(yùn)動(dòng)等臨床直觀易見的指標(biāo)作為判斷，符合臨床工作特點(diǎn)，可為臨床治療提供更為便捷的參考標(biāo)準(zhǔn)。

由本試驗(yàn)結(jié)果可知：由表1得出結(jié)果，兩種劑量的羅庫溴銨與琥珀膽堿運(yùn)用于電休克治療中均無明顯差異，不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的劇烈改變，其安全性與琥珀膽堿相當(dāng)。由表2可以看出，0.45 mg/kg羅庫溴銨會(huì)導(dǎo)致較長時(shí)間的自主呼吸恢復(fù)，而0.3 mg/kg的羅庫溴銨，其自主呼吸恢復(fù)時(shí)間與琥珀膽堿相當(dāng)，不會(huì)導(dǎo)致電休克治療所需時(shí)間延長，此現(xiàn)象說明0.45 mg/kg羅庫溴銨可能在電休克治療中劑量偏大。而三組在患者睜眼時(shí)間及肢體活動(dòng)時(shí)間的比較上均無明顯差異。

患者術(shù)后呃逆或窒息感可能與肌松藥殘留有關(guān)。通過隨訪，由表3可以看出，R1組無患者有窒息感，呃逆患者1例，R2組患者窒息感3例，呃逆2例，其較大幾率出現(xiàn)窒息感及呃逆可能與較大劑量的肌松藥導(dǎo)致的殘余劑量較多有關(guān)，S組窒息感﹑呃逆例數(shù)均為1例?；颊咝g(shù)后肌痛可能與琥珀膽堿去極化肌顫有關(guān)，也可能與電休克引起的骨骼肌強(qiáng)直收縮有關(guān)。由表3可以看出兩組羅庫溴銨組患者肌痛例數(shù)明顯少于琥珀膽堿組。

由本試驗(yàn)可得出結(jié)論，0.3 mg/kg羅庫溴銨與琥珀膽堿比較，對接受電休克治療患者的血流動(dòng)力學(xué)﹑呼吸影響以及肌松恢復(fù)時(shí)間沒有明顯不同，故可作為琥珀膽堿的替代藥物；而0.45 mg/kg羅庫溴銨可延長患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，故不推薦使用此劑量藥物運(yùn)用于電休克治療。此外，羅庫溴銨還可有效減少患者術(shù)后肌痛，降低患者痛苦。

因此，0.3 mg/kg羅庫溴銨可作為琥珀膽堿的替代藥物運(yùn)用于麻醉狀態(tài)下無抽搐電休克治療中。

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The Comparison between Therapeutic Effect of Neuromuscular Blocking Using Modified Electroshock Therapy with Different Doses of Rocuronium and Suxamethonium under Anesthesia/

ZHANG Li，YANG Baozhong，WANG Zu-jin，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：031-034

Objective：To discuss the influence of different doses of rocuronium and suxamethonium appliedto modified electroshock therapy （ECT） under anesthesia to treat mental patient with neuromuscular blocking.Method：Patients diagnosed as mental illness should be chosen and must be characterized by explicit electroshock therapy indications. The classification of ASA was at I level and their ages should be between 18 and 50.All patients received ECT for three times a week and must received ECT for at average about six times at least. 60 patients were divided into three groups according to random number table method，the control group was 1 mg/kg suxamethonium group （the group S），the treatment groups were 0.3 mg/kg （the group R1） rocuronium group and 0.45 mg/kg （the group R2） rocuronium group，all these groups should be respectively combined with propofol（1 mg/kg） as anesthesia induction. After ECT， neostigmine （0.1 mg/kg）and atropine（0.05 mg/kg） antagonism rocuronium were added to the two group doses of rocuronium. Consequently， the comparison shall be made among three patients on the recovery time of automatic respiration， the time to open eyes， the time of body movement as well as the heart rate and the change of blood pressure and oxygen saturation before electroshock and during electroshock.Result：The patients’ automatic respiration recovery time of the R2group were significantly longer than the other groups， the differences were statistical significance （P＜0.05）.There were no statistical significance in the time of opening eyes and body movement among the three groups（P＞0.05）；no matter before electroshock or during electroshock， there were no statistical significance in patients’ HR， the change of BP and SpO2among three groups（P＞0.05）.Conclusion：0.45 mg/kg rocuronium can result in extending the recovery time of patients’automatic respiration.，so it’s not supported to be applied to modified electroshock therapy； 0.3 mg/kg rocuronium used with neuromuscular blocking antagonist can be the replacement for suxamethonium being applied to modified electroshock therapy.

Electroshock therapy； Neuromuscular blocking agent； Rocuronium； Suxamethonium

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.010

2014-03-25） （本文編輯：蔡元元）

①山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

張莉

First-author’s address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China