寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘治療寰樞椎失穩(wěn)的臨床療效

潘軍偉，郝定均，黃大耿，賀寶榮，方向義，許正偉

寰樞椎關(guān)節(jié)是頸椎重要的關(guān)節(jié)，決定著頸椎主要的活動(dòng)功能。炎癥、創(chuàng)傷、骨折和腫瘤等均可導(dǎo)致寰樞椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)，寰樞椎失穩(wěn)可能進(jìn)一步引起脊髓神經(jīng)損傷，出現(xiàn)四肢癱瘓或呼吸障礙，嚴(yán)重者威脅患者生命。寰樞椎側(cè)塊或椎弓根螺釘因其良好的三維穩(wěn)定性被廣泛使用，具有良好的臨床效果[1-5]。但是寰椎側(cè)塊螺釘經(jīng)常因術(shù)中出血量大而無法完成置釘，寰椎椎弓根螺釘對(duì)于后弓高度<4 mm的患者并不適用，有研究表明12%～25.6%的人群并不適合使用椎弓根螺釘技術(shù)[6-7]。寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘技術(shù)將寰椎的力學(xué)固定點(diǎn)選在后弓，樞椎使用螺釘以保持最佳的力學(xué)穩(wěn)定性，生物力學(xué)研究表明其具有臨床使用可行性，而目前關(guān)于該技術(shù)的臨床研究鮮有報(bào)道。2009年12月～2012年12月，本院使用寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘技術(shù)(簡稱鉤釘棒技術(shù))治療寰樞椎失穩(wěn)36例，獲得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年12月～2012年12月行寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘技術(shù)治療寰樞椎失穩(wěn)的患者共46例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①隨訪<6個(gè)月的患者；②手術(shù)非同一組醫(yī)生完成者。符合標(biāo)準(zhǔn)有效隨訪資料36例。

36例患者中男26例，女10例；年齡21～66歲，平均42.3歲。致傷原因：異物砸傷6例，高處墜落6例，交通事故11例，摔傷10例，不明原因3例。其中陳舊性齒突骨折20例，新鮮齒突骨折8例，游離齒突3例，橫韌帶斷裂2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例。有脊髓損傷癥狀者28例，日本骨科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評(píng)分[8]9.3±1.8分；有頸枕區(qū)疼痛癥狀者30例，頸枕區(qū)視覺模擬量表(visual analog scale, VAS)評(píng)分[9]3.9±1.1分；36例患者頸椎障礙功能指數(shù)(neck disability index, NDI)[10]術(shù)前27.6±8.3；有發(fā)作性眩暈癥狀者6例；寰樞椎脫位26例，術(shù)前均行顱骨牽引術(shù)并達(dá)到復(fù)位。影像學(xué)檢查：本組患者入院后均常規(guī)行頸椎正側(cè)位X線片、三維CT、頸椎MRI檢查。根據(jù)Anderson等[11]關(guān)于齒突骨折分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型6例。頸椎MRI檢查提示所有患者脊髓儲(chǔ)備空間不同程度減少，23例患者有不同程度的脊髓受壓， 10例脊髓受壓節(jié)段髓內(nèi)出現(xiàn)T2加權(quán)像高信號(hào)改變。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

有寰樞椎脫位患者入院后均行小重量顱骨牽引術(shù)，牽引重量3～5 kg，定期床旁X線拍片檢查，根據(jù)復(fù)位情況，及時(shí)調(diào)整牽引重量。術(shù)前全部達(dá)到復(fù)位。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)，取俯臥位，調(diào)整頭頸部位置，C形臂X線機(jī)透視確定寰樞椎復(fù)位情況，保持顱骨牽引維持穩(wěn)定。沿頸后正中縱向切口，長度8～12 cm，顯露寰椎后弓及樞椎側(cè)塊。游離寰椎后弓的軟組織，以后弓結(jié)節(jié)為參照點(diǎn)，游離結(jié)節(jié)外10 mm即可；注意勿損傷到硬膜，用試模游離寰椎后弓與硬膜間隙。將寰椎椎板鉤輕柔掛入后弓，樞椎椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)為側(cè)塊中央垂直線的中點(diǎn)，磨去進(jìn)釘點(diǎn)的骨皮質(zhì)，磨鉆沿椎弓根峽部上面和內(nèi)面皮質(zhì)進(jìn)入椎弓根，螺釘向頭側(cè)傾斜25°，向中線傾斜15°～25°。置鉤、釘完畢后，選擇合適曲度，裁剪適當(dāng)長度連接棒，擰緊螺母，兩側(cè)均按此操作過程，之后安裝橫連棒。X線確定內(nèi)固定位置良好，頸椎曲度好，打磨寰椎后弓、樞椎椎板，取髂骨修剪合適大小植入寰樞椎之間，并在植骨中空位置放入經(jīng)慶大霉素處理的松質(zhì)骨。沖洗傷口、止血，留置傷口引流管1根，逐層縫合傷口。術(shù)后使用頸托固定，抗生素使用24～72 h預(yù)防感染，常規(guī)使用激素和脫水藥物，術(shù)后48 h拔除引流管。

1.4 隨訪及評(píng)價(jià)指標(biāo)

隨訪時(shí)間：出院后佩帶頸托3個(gè)月，術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月來院復(fù)查，之后每年1次。復(fù)查時(shí)行X線及三維CT重建觀察植骨融合和內(nèi)固定位置情況，并結(jié)合患者臨床癥狀評(píng)估治療效果。

評(píng)估術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥，術(shù)后根據(jù)末次隨訪JOA評(píng)分及改善率、VAS評(píng)分、NDI評(píng)分、植骨愈合率及手術(shù)并發(fā)癥(椎板鉤或螺釘松動(dòng)、假關(guān)節(jié)形成等)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

JOA改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%。

2 結(jié) 果

36例患者均順利完成手術(shù)，72個(gè)寰椎椎板鉤和72個(gè)樞椎椎弓根螺釘成功安置。術(shù)中未發(fā)生血管、脊髓、神經(jīng)損傷或腦脊液漏。術(shù)中出血量80～600 mL，平均295 mL；手術(shù)時(shí)間95～210 min，平均157 min。術(shù)后隨訪個(gè)6～42個(gè)月，平均21個(gè)月。術(shù)畢行透視檢查發(fā)現(xiàn)2例患者的2個(gè)樞椎椎弓根螺釘方向傾角較大，螺釘部分進(jìn)入椎管，但并沒有脊髓損傷的神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，另有3例患者的3個(gè)椎弓根螺釘突破橫突孔皮質(zhì)，但行椎動(dòng)脈造影未發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷，術(shù)后隨訪患者也未有頭暈等椎動(dòng)脈狹窄癥狀。術(shù)后MRI檢查可見脊髓壓迫消失，儲(chǔ)備空間有不同程度的恢復(fù)。術(shù)后末次隨訪JOA評(píng)分13.7±2.0與術(shù)前9.3±1.8相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，n=28)； 改善率為58%。術(shù)后末次隨訪VAS評(píng)分1.8±0.9與術(shù)前3.9±1.1相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，n=30)。術(shù)后末次隨訪NDI評(píng)分12.9±6.4與術(shù)前27.6±8.3相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，n=36)。術(shù)后6個(gè)月行X線檢查和三維CT重建檢查35例患者植骨塊融合，可見連續(xù)骨小梁；1例植骨部分吸收，12個(gè)月隨訪時(shí)吸收停止，獲得部分融合，隨訪2年并未再次出現(xiàn)寰樞椎失穩(wěn)癥狀。本組植骨融合率97.2%。6例術(shù)前有眩暈癥狀者術(shù)后隨訪期間未再有眩暈癥狀。典型病例見圖1。

3 討 論

3.1 現(xiàn)有上頸椎后路固定方法

目前治療寰樞椎失穩(wěn)的手術(shù)方式主要有：①Gallie和Brooks鋼絲；②Halifax和Apofix椎板夾；③Margel經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘；④頸枕融合術(shù)；⑤寰樞椎側(cè)塊或椎弓根螺釘。鋼絲和椎板夾操作簡單，但鋼絲較易損傷脊髓、神經(jīng)，有生物力學(xué)研究證明這2種方法在抗側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)作用差，臨床的骨愈合率低，現(xiàn)在已經(jīng)較少使用，一般作為其他技術(shù)的輔助方法。經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)最先由Margel等[12]提出，生物力學(xué)也證明其具有較強(qiáng)的抗前屈、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)能力，有報(bào)道臨床骨愈合率接近100%[13]，不過該技術(shù)容易損傷椎動(dòng)脈，且術(shù)前必須要達(dá)到寰樞椎復(fù)位，這對(duì)于復(fù)位不理想的患者無法使用經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)；頸枕融合技術(shù)直接將頸枕固定，對(duì)上頸椎的活動(dòng)活動(dòng)犧牲大不建議作為首選。寰樞椎側(cè)塊或椎弓根螺釘技術(shù)生物力學(xué)研究證明他們與經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘?shù)牧W(xué)穩(wěn)定性相當(dāng)，寰椎側(cè)塊螺釘最早由Goel等[14]1994年提出，2001年Harms等[15]進(jìn)行了改良并逐漸在臨床推廣使用。側(cè)塊螺釘容易損傷寰椎后弓下方、樞椎椎板上方和寰樞椎關(guān)節(jié)后方的靜脈叢和C2神經(jīng)，出現(xiàn)不容易控制的大出血，部分患者術(shù)后出現(xiàn)枕部麻木，Goel等[16]曾報(bào)道2例因術(shù)中出血量大無法完成置釘不得不改為其他方法，另有9例僅完成了一側(cè)置釘；2002年Resnick等[17]提出的寰椎椎弓根螺釘技術(shù)，2003年國內(nèi)學(xué)者Tan等[18]也介紹了自己的Tan氏技術(shù)，椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)選在寰椎后弓，從而避開了神經(jīng)血管叢，但是寰椎椎弓根螺釘要求后弓椎動(dòng)脈溝高度必須>4 mm，有文獻(xiàn)報(bào)道有12%～25.6%的人群并不適合椎弓根螺釘[6-7]，且寰椎椎弓根螺釘對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，很容易損傷椎動(dòng)脈或者導(dǎo)致后弓劈裂。

3.2 寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘優(yōu)勢(shì)

寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘技術(shù)有效結(jié)合了椎板鉤和椎弓根螺釘技術(shù)。寰椎固定力學(xué)點(diǎn)選在后弓，用椎板鉤替代螺釘，椎弓根螺釘剝離后弓一般18～20 mm，而該鉤釘棒技術(shù)游離后弓長度約10 mm即可，避免過多剝離引起后弓椎動(dòng)脈溝出的椎動(dòng)脈的損傷，手術(shù)操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)低。本組術(shù)中出血量平均295 mL，這與郝定均等[3]此前報(bào)道的寰椎椎弓根螺釘治療寰樞椎失穩(wěn)的出血量370 mL相比較少；樞椎仍使用椎弓根螺釘技術(shù)，保持了螺釘?shù)牧W(xué)穩(wěn)定性優(yōu)勢(shì)。吳增暉等[19]關(guān)于寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘技術(shù)和寰樞椎椎弓根螺釘固定技術(shù)的生物力學(xué)比較也證明二者在抗前屈、后伸和左右側(cè)屈的穩(wěn)定性相似，但是在抗旋轉(zhuǎn)方面寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘技術(shù)不如后者，這方面本組采用術(shù)后繼續(xù)佩戴頸托以彌補(bǔ)。本組病例植骨融合率97.2%，1例延期部分融合并未有寰樞椎再失穩(wěn)，無二次翻修手術(shù)患者，在臨床癥狀改善方面，末次隨訪28例脊髓損傷者JOA評(píng)分由術(shù)前9.3±1.8改善至13.7±2.0；30例有頸枕區(qū)疼痛者VAS評(píng)分由術(shù)前3.9±1.1改善至1.8±0.9；本組患者NDI評(píng)分由術(shù)前27.6±8.3降低至12.9±6.4，JOA評(píng)分、VAS評(píng)分、NDI評(píng)分術(shù)前、術(shù)后對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，證明其有良好的臨床效果。 Ni等[20]關(guān)于寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘治療13例寰樞椎失穩(wěn)的臨床效果骨愈合率100%。本研究結(jié)果也驗(yàn)證了該技術(shù)高植骨融合率，并且本研究中增加了橫連棒，進(jìn)而增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，與他們有所不同。

a:術(shù)前CT示Ⅱ型齒突骨折 b:術(shù)后1周三維CT示齒突骨折線對(duì)接良好，內(nèi)固定穩(wěn)定 c:術(shù)后9月X線片示內(nèi)固定完好，椎板鉤無明顯松動(dòng)、移位
a:Preoperative CT shows type Ⅱodontoid fracture b:Postoperative 3-D CT shows fracture line dock well 1 week after operation c:Postoperative X-ray film shows stable C1laminar hooks and C2pedicle screws fixation 9 months after operation without loosening or displacement
圖1典型病例影像學(xué)資料
Fig.1Radiologic data of a typical patient

3.3 寰椎椎板鉤聯(lián)合樞椎椎弓根螺釘?shù)氖褂眠m應(yīng)證及注意事項(xiàng)

該技術(shù)主要適應(yīng)證包括齒突骨折、韌帶損傷、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的寰樞椎失穩(wěn)。因寰椎固定點(diǎn)在后弓，為了達(dá)到最佳的力學(xué)固定，有寰椎后弓骨折或缺失的患者不能使用；椎板鉤固定后弓操作需要一定空間，椎管狹窄畸形嚴(yán)重者不宜使用；本組病例術(shù)前均達(dá)到復(fù)位，對(duì)于術(shù)前復(fù)位不佳者勿采用提拉寰椎后弓以達(dá)到復(fù)位目的，該操作容易造成寰樞椎關(guān)節(jié)反向再脫位，甚至可能損傷脊髓，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于陳舊性齒突骨折如果腹側(cè)受壓明顯，可先行前路松解術(shù)。寰椎后弓操作雖遠(yuǎn)離椎動(dòng)脈，但是要注意部分變異的椎動(dòng)脈，所以剝離后弓需要輕柔操作，游離后弓與硬膜間隙要謹(jǐn)慎，因?yàn)殄咀底蛋邈^是鉤到后弓上，此操作可能會(huì)損傷硬膜或者脊髓，對(duì)于脊髓儲(chǔ)備空間減少的患者應(yīng)特別注意，本組病例術(shù)中沒有腦脊液漏或脊髓損傷的發(fā)生。樞椎椎弓根按照中點(diǎn)進(jìn)釘即可，但要把握好進(jìn)釘方向，避免血管、脊髓損傷。

本研究表明該鉤釘棒技術(shù)術(shù)中出血量少、操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，具有良好的臨床效果，可作為寰樞椎失穩(wěn)的一種手術(shù)選擇。

參考文獻(xiàn)

[1] Melcher RP, Puttlitz CM, Kleinstueck FS, et al. Biomechanical testing of posterior atlantoaxial fixation techniques[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2002, 27(22):2435-2440.

[2] Ma XY, Yin QS, Wu ZH, et al. C1 pedicle screws versus C1 lateral mass screws:comparisons of pullout strengths and biomechanical stabilities[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2009, 34(4):371-377.

[3] 郝定均, 許正偉, 賀寶榮, 等. 寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)治療陳舊性齒突骨折并寰樞椎失穩(wěn)[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2011, 27(2):121-124.

[4] 郝定均, 賀寶榮, 許正偉, 等. 寰椎椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘技術(shù)的臨床療效比較[J]. 中華骨科雜志, 2011, 31(12):1297-1303.

[5] 周建偉, 馬華松, 鄒德威, 等. 頸椎后路寰樞椎椎弓根螺釘固定治療齒突骨折合并寰樞椎關(guān)節(jié)脫位[J]. 脊柱外科雜志, 2011, 9(2):88-91.

[6] Ma XY, Yin QS, Wu ZH, et al. Anatomic considerations for the pedicle screw placement in the first cervical vertebra[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(13):1519-1523.

[7] 郝定均, 方向義, 吳起寧, 等. 經(jīng)寰椎后弓上頸椎穩(wěn)定性重建的解剖學(xué)研究[J]. 中華骨科雜志, 2011, 31(4)：339-342.

[8] Yonenobu K, Wada E, Tanaka T, et al. Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire (JOACMEQ):Part 2. Endorsement of the alternative item[J].J Orthop Sci, 2007, 12(3):241-248.

[9] Huskisson EC. Measurement of pain[J]. Lancet, 1974, 2(7889):1127-1131.

[10] Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index:a study of reliability and validity[J]. J Manipulative Physiol Ther, 1991, 14(7):409-415.

[11] Anderson LD, D’Alonzo RT. Fractures of the odontoid process of the axis[J]. J Bone Joint Surg Am, 1974, 56(8):1663-1674.

[12] Magerl F, Seeman PS. Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation[M]. Cervical spine,1986：267-278.

[13] 崔學(xué)文, 田紀(jì)偉, 袁文, 等. 后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療陳舊性齒突骨折[J]. 中國矯形外科雜志, 2005, 13(18):1393-1395.

[14] Goel A, Laheri V. Plate and screw fixation for atlanto-axial subluxation[J]. Acta Neurochir (Wien), 1994, 129(1-2):47-53.

[15] Harms J, Melcher RP. Posterior C1-C2 fusion with polyaxial screw and rod fixation[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2001, 26(22):2467-2471.

[16] Goel A, Desai KI, Muzumdar DP. Atlantoaxial fixation using plate and screw method:a report of 160 treated patients[J]. Neurosurgery, 2002, 51(6):1351-1356.

[17] Resnick DK, Benzel EC. C1-C2 pedicle screw fixation with rigid cantilever beam construct:case report and technical note[J]. Neurosurgery, 2002, 50(2):426-428.

[18] Tan M, Wang H, Wang Y, et al. Morphometric evaluation of screw fixation in atlas via posterior arch and lateral mass[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2003, 28(9):888-895.

[19] 吳增暉, 馮永輝, 馬向陽, 等. 寰樞椎后路二種內(nèi)固定技術(shù)的三維穩(wěn)定性評(píng)價(jià)[J]. 中國臨床解剖學(xué)雜志, 2007, 25(6):696-698.

[20] Ni B, Zhu Z, Zhou F, et al. Bilateral C1 laminar hooks combined with C2 pedicle screws fixation for treatment of C1-C2 instability not suitable for placement of transarticular screws[J]. Eur Spine J, 2010, 19(8):1378-1382.