黃善波金恩斯別克·孜亞

急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)引起中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的危險(xiǎn)因素分析

黃善波①金恩斯別克·孜亞②

目的：探討急性膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引發(fā)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的臨床發(fā)病因素。方法：采集本院收治的需進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的急性膽囊炎患者共120例，按發(fā)病時(shí)間分為三組。均實(shí)施相同手術(shù)方法，觀察手術(shù)后需進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)病率。結(jié)果：三組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者救治時(shí)間對(duì)引發(fā)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有著直接的影響（P＜0.05）。同時(shí)患者的體溫、膽囊壁厚度、膽囊有無(wú)腫大，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等均對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率有著直接的影響（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)于急性膽囊炎患者在出現(xiàn)癥狀后72 h內(nèi)為進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的最好治療時(shí)機(jī)，同時(shí)體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等因素與引發(fā)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹存在明顯的相關(guān)性。

急性膽囊炎； 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹； 危險(xiǎn)因素

急性膽囊炎在臨床較為常見(jiàn)，屬于一種重癥的肝膽外科急腹癥之一，老年人高發(fā)。如果不對(duì)其進(jìn)行及時(shí)處理，很容易導(dǎo)致患者腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及到患者的生命健康，有較高的致死率[1]。急性膽囊炎一旦受到感染，就會(huì)導(dǎo)致第一肝門、膽囊以及膽囊壁出現(xiàn)嚴(yán)重水腫、充血，在膽囊切除時(shí)必須謹(jǐn)慎。通過(guò)對(duì)膽囊炎患者進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)治療，并切除膽囊，能夠解除梗阻的癥狀，改善患者的病情，使患者恢復(fù)健康，在醫(yī)療技術(shù)日益發(fā)展的今天，采用腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎，已經(jīng)成為臨床廣泛用于治療膽囊切除術(shù)的手術(shù)方法，其具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)面小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，也是患者較容易接受的手術(shù)方法[2]。但在臨床中往往由于處理不當(dāng)?shù)惹闆r導(dǎo)致患者出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不僅增加患者痛苦，同時(shí)大大增加了并發(fā)癥的發(fā)病幾率，因此筆者將本院急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采集本院2012年1月-2013年12月收治入院的急性膽囊炎患者147例，所有患者接受手術(shù)前均進(jìn)行X線胸片、B超檢查以及血常規(guī)等檢查。所有患者血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞顯著升高，患者出現(xiàn)體溫升高。右上腹有不同程度疼痛感，患者M(jìn)urphy氏征陽(yáng)性，臨床確診為急性結(jié)石性梗阻性膽囊炎?；颊連超提示膽囊內(nèi)有結(jié)石嵌頓，膽囊顯著腫大，膽囊壁明顯增厚，所有患者均符合膽囊切除手術(shù)指征。經(jīng)臨床診斷需行膽囊切除術(shù)患者120例，其中男67例，女53例。年齡38～76歲，平均（51±2.4）歲。其中有74例患者可觸及腫大的膽囊，94例患者有右上腹疼痛病史，103例患者顯示膽囊壁厚度≥6 mm，61例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥15×l09/L。將120例患者按照發(fā)病時(shí)間平均分為三組，從出現(xiàn)臨床不適癥狀至入院低于48 h的為A組，48～72 h為B組，72 h后才到本院就診的為C組。A組41例，其中男23例，女18例，年齡38～76歲，平均（54±1.6）歲。B組54例，其中男31例，女23例，年齡38～76歲，平均（50±4.7）歲。C組25例，其中男13例，女12例，年齡38～76歲，平均（52±2.9）歲。三組患者的基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 120例患者均在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，將患者進(jìn)行全麻，麻醉成功后，先在臍上緣處穿刺建立人工氣腹，壓力在13 mm Hg左右，放置1 cm Trocar，以腹腔鏡探查膽囊情況，確定適合保膽手術(shù)（膽囊表面黏膜呈藍(lán)紫色，體積正常，周圍無(wú)明顯粘連）[3]。在腹腔鏡直視下，于右肋弓下腹壁距膽囊底最近處切開(kāi)皮膚2.0 cm，以電刀切開(kāi)皮下各層直至腹膜前，穿刺放置Trocar，彈簧鉗抓住膽囊底。撤出腹腔鏡，保留Trocar，排凈氣腹，將膽囊提出腹膜外，觀察膽囊形態(tài)，如因炎癥導(dǎo)致膽囊腫大[4]，可更換腹腔鏡頭為硬質(zhì)膽囊鏡，三把彎鉗鉗夾膽囊底，切開(kāi)膽囊底約1 cm，將膽囊鏡從膽囊底切口插入膽囊腔內(nèi)，吸凈膽汁，在膽囊內(nèi)外直視下，沿著膽囊床兩邊使用超聲刀向下切割膽囊，至膽囊管殘端距膽總管約0.8 cm處切除膽囊并取出體外，膽囊管用4-0可吸收線進(jìn)行間斷縫合。腹腔用生理鹽水進(jìn)行沖洗，清點(diǎn)器械無(wú)誤，確認(rèn)沒(méi)有活動(dòng)性出血以及膽漏之后，右肋弓下腹壁孔處放置腹腔引流管1根，腹腔進(jìn)行常規(guī)關(guān)閉[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)后中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率及相關(guān)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)觀察可見(jiàn)，三組手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率C組為16.00%，明顯高于其他兩組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

本研究共出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例11例，占總病例的9.16%，將這11例患者引起中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的致病因素進(jìn)行總結(jié)，體溫、膽囊是否腫大、白細(xì)胞是否升高以及膽囊壁的厚度均可影響中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 三組手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較

表2 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的相關(guān)因素

3 討論

作為人體消化系統(tǒng)的重要組成部分，膽囊發(fā)揮著重要的生理功能[6]。除了人們認(rèn)識(shí)的消化功能，還有調(diào)節(jié)膽道內(nèi)壓力，免疫，參與維持膽汁酸肝膽腸循環(huán)等作用。膽囊切除術(shù)是長(zhǎng)期以來(lái)治療急性膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)更已經(jīng)成為金標(biāo)準(zhǔn)[7]。但膽囊切除術(shù)存在一系列的并發(fā)癥以及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)病率嚴(yán)重影響患者的治療效果[8]。對(duì)患者的康復(fù)以及生活造成了極大的困擾，嚴(yán)重者甚至危及生命。

急性膽囊炎是由于膽囊管引發(fā)阻塞以及細(xì)菌入侵而引起膽囊部位的炎癥；患者臨床最為典型的征兆為右上腹陣發(fā)性絞痛，同時(shí)伴有明顯的觸痛以及腹肌強(qiáng)直[9]。在急性膽囊炎中有一半以上患者會(huì)并發(fā)膽結(jié)石，治療中多數(shù)采用膽囊切除術(shù)，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)是在手術(shù)中應(yīng)用最多，同時(shí)效果較好的手術(shù)方法。經(jīng)臨床研究資料顯示，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)急性膽囊炎引發(fā)還是慢性膽囊炎引發(fā)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹其治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是急性膽囊炎的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高于慢性膽囊炎，這是由于急性膽囊炎由于突然引發(fā)從而導(dǎo)致膽囊壁與calot三角組織迅速充血水腫，從而導(dǎo)致膽囊壁厚度加大。有的患者會(huì)出現(xiàn)膽囊粘連和壞死[10]。嚴(yán)重患者會(huì)出現(xiàn)穿孔。由于這些急性膽囊炎特有的臨床特點(diǎn)增大了腹腔鏡手術(shù)的操作難度，從而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率的升高，對(duì)患者的恢復(fù)預(yù)后等都有嚴(yán)重影響[11]。

因此筆者對(duì)本院120例患急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的臨床對(duì)比分析，筆者先按照患者發(fā)病至入院治療間隔時(shí)間進(jìn)行分組，經(jīng)表1可見(jiàn)，手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率隨著間隔時(shí)間不斷增加而增加。由此可見(jiàn)，患者救治時(shí)間對(duì)引發(fā)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹有著直接的影響。同時(shí)經(jīng)表2可見(jiàn)，患者的體溫、膽囊壁厚度、膽囊有無(wú)腫大以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)均對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率有著直接的影響。而從這些相關(guān)因素可見(jiàn)，C組均優(yōu)于其他兩組，膽囊以及周圍組織炎癥的發(fā)生提高了手術(shù)難度，從而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此對(duì)于發(fā)病后72 h后入院治療同時(shí)伴有體溫、白細(xì)胞的升高，膽囊有明顯腫大，膽囊壁厚度增加大于6 mm的情況時(shí)，應(yīng)考慮行開(kāi)放式手術(shù)或患者體征平穩(wěn)后再進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)[12]。

因此經(jīng)本研究總結(jié)，關(guān)注以上危險(xiǎn)因素在臨床中可有效避免引發(fā)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的情況，有效降低其發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)及預(yù)后。同時(shí)本院醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷提高自身醫(yī)療技術(shù)，從而提高手術(shù)成功率，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的發(fā)病率。

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Laparoscopic ChoIecystectomy for Acute ChoIecystitis and Cause AnaIysis of Risk Factors for Conversion to Laparotomy

/HUANG Shan-bo，Jinensibieke?ziya.//MedicaI Innovation of China，2014，11（23）：147-149

Acute cholecystitis； Laparoscopic cholecystectomy； Conversion to laparotomy； Risk factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.23.051

2014-02-12） （本文編輯：陳丹云）

①新疆福海縣人民醫(yī)院 新疆 福海 836400

②新疆福?？h中醫(yī)醫(yī)院

黃善波

【Abstract】 Objective：To explore the clinical risk factors causing laparotomy in patients with acute cholecystitis after laparoscopic cholecystectomy.Method：120 hospitalized patients with acute cholecystitis were collected，who needed undergoing laparoscopic cholecystectomy，they were divided into three groups according to the time of onset. They were using the same operation method， Laparotomy incidence after operation was observed.ResuIt：The operation time， complications of three groups were no statistical significance （P＞0.05）. Treatment time had a direct impact on the trigger laparotomy（P＜0.05）. At the same time，the patient’s temperature， thickness of gallbladder wall，the swollen gallbladder， and white blood cell count differences had a direct impact on the rate of laparotomy（P＜0.05）.ConcIusion：The best therapeutic window of opportunity of laparoscopic operation for patients with acute is less than 72 h after the onset of symptoms cholecystitis，at the same time， body temperature and white blood cell count and other factors is obvious correlated with the conversion rate.

First-author’s address：Fuhai County PeopIe’s HospitaI，F(xiàn)uhai 836400，China